頸動(dòng)脈狹窄介入治療操作規(guī)范

頸動(dòng)脈狹窄介入治療操作規(guī)范目前腦血管病、心血管病、惡性腫瘤是引起患者死亡的三大主要原因，腦血管病也是致殘率最高的疾病。根據(jù)20世紀(jì)80年代至本世紀(jì)初，中國世界衛(wèi)生組織監(jiān)測心血管疾病的趨勢和決定因素研究(MONICA)前瞻性研究（調(diào)查人群涵蓋我國16個(gè)省市約330萬人）和1986年全軍腦血管病流行病學(xué)協(xié)作組回顧性研究（研究人群涵蓋我國的29個(gè)省市580萬人），腦卒中病死人數(shù)占城市死亡人數(shù)的20%、占農(nóng)村死亡人數(shù)的19%；全年齡組平均年齡標(biāo)化發(fā)病率為116/10萬，平均年齡標(biāo)化患病率為3/1000，在所有腦卒中患者中，缺血性腦血管病約占80%。缺血性腦血管病主要是由于腦供血?jiǎng)用}的狹窄所導(dǎo)致的血栓形成和栓子脫落引起的腦動(dòng)脈栓塞和腦梗死，顱外段頸動(dòng)脈狹窄是缺血性腦血管病的豐要病因之一。據(jù)國內(nèi)外報(bào)道，20%~30%的缺血性腦血管病的直接發(fā)病原因是頸動(dòng)脈狹窄。因此，治療頸動(dòng)脈狹窄的主要目的之一是預(yù)防缺血性腦血管病的進(jìn)一步發(fā)展即腦梗死的發(fā)生；其二是解除頸動(dòng)脈狹窄所引起的一系列腦缺血癥狀。頸動(dòng)脈狹窄的主要病因有動(dòng)脈粥樣硬化(atherosclerosis)．大動(dòng)脈炎(takayasuarteritis)及纖維肌肉結(jié)構(gòu)不良(fibromusculardysplasia)等；其他病因如外傷、動(dòng)脈扭轉(zhuǎn)、先天性動(dòng)脈閉鎖、腫瘤、動(dòng)脈或動(dòng)脈周圍炎、放療后纖維化等較少見。在歐洲的一些國家和美國，約90%的頸動(dòng)脈狹窄是由動(dòng)脈粥樣硬化所致；在我國中青年患者中，大動(dòng)脈炎也是比較常見的病因。頸動(dòng)脈粥樣硬化病變主要累及起始部及頸內(nèi)外動(dòng)脈分叉處。在粥樣斑塊的基礎(chǔ)上，可以產(chǎn)生附壁血栓和微栓子脫落；斑塊內(nèi)出血、纖維化和鈣化引起狹窄進(jìn)行性加重；血管壁潰瘍、夾層及動(dòng)脈瘤形成產(chǎn)生局部血流動(dòng)力學(xué)改變等病理變化。最終導(dǎo)致頸動(dòng)脈狹窄、閉塞及腦組織的缺血和梗死。頸動(dòng)脈狹窄的治療方法主要有藥物治療、血管內(nèi)介入治療和外科手術(shù)頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)(carotidendarterectomy，CEA)。CEA曾被認(rèn)為是治療頸動(dòng)脈狹窄的標(biāo)準(zhǔn)方法。介入治療包括頸動(dòng)脈支架成形術(shù)(carotidarterstenting，CAS)和頸動(dòng)脈球囊血管成形術(shù)。CAS由于其微創(chuàng)和適應(yīng)證廣，近年來得到臨床醫(yī)師的廣泛認(rèn)可。但CAS能否取代CEA成為公認(rèn)的標(biāo)準(zhǔn)治療方法，臨床上仍存在一定的爭議。為嚴(yán)格CAS的適應(yīng)證、規(guī)范操作技術(shù)、減少術(shù)中和圍手術(shù)期并發(fā)癥，中華醫(yī)學(xué)會(huì)放射學(xué)分會(huì)介入學(xué)組特召集業(yè)內(nèi)專家暫制定此專家共識(shí)以供臨床參考。此共識(shí)是根據(jù)專家的臨床經(jīng)驗(yàn)和參考相關(guān)文獻(xiàn)制定的，缺乏我國自己經(jīng)過嚴(yán)格科研設(shè)計(jì)的大樣本、多中心臨床研究的資料證實(shí)，因此還有待進(jìn)一步完善。本學(xué)組將以此為基礎(chǔ)，進(jìn)行多中心研究，不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，制定完善的操作指南。診斷標(biāo)準(zhǔn)一、臨床表現(xiàn)頸動(dòng)脈狹窄臨床上主要表現(xiàn)為腦和眼的缺血癥狀。病變累及大腦前循環(huán)供血?jiǎng)用}即頸總、頸內(nèi)動(dòng)脈者，可有頭暈、頭痛、暈厥、一過性黑矇、失明等癥狀；但其典型臨床癥狀為短暫腦缺血(transientischemicattack，TIA)，即一過性肢體無力和麻木，以及短暫性偏癱發(fā)作。病變累及大腦后循環(huán)即椎動(dòng)脈者可出現(xiàn)椎基底動(dòng)脈缺血表現(xiàn)，如眩暈、暈厥和惡心等。嚴(yán)重者可發(fā)生卒中即腦梗死。腦梗死根據(jù)累及的部位不同可產(chǎn)生不同的臨床表現(xiàn)，如偏癱、語言和聽力障礙等，嚴(yán)重者可發(fā)生昏迷甚至危及生命。也有部分患者僅表現(xiàn)腦白質(zhì)缺血引發(fā)的功能性神經(jīng)損害，如記憶力、計(jì)算能力或定向力減退以及嗜睡等。體檢：頸動(dòng)脈狹窄患者的頸動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失，可聞及頸動(dòng)脈血管雜音，視網(wǎng)膜貧血等。二、影像檢查方法目前，頸動(dòng)脈狹窄常用的影像檢查方法包括彩色血流多普勒超聲(CFDS)、CTA、MRA、DSA和血管內(nèi)超聲(ⅣUS)。除急診患者以外，術(shù)前至少應(yīng)進(jìn)行以下兩項(xiàng)影像檢查以相互印證。1.CFDS:包括實(shí)時(shí)聲像圖檢查、多普勒血流動(dòng)力學(xué)檢查和三維血管成像檢查等，能準(zhǔn)確提供病變范圍、狹窄程度、斑塊性質(zhì)、管壁厚度及血流速度等信息。但是，CFDS診斷結(jié)果受操作者的經(jīng)驗(yàn)及設(shè)備情況等影響較大，適用于可疑頸動(dòng)脈狹窄患者的篩查。2.CTA:其最大優(yōu)勢在于能區(qū)分微細(xì)的密度對(duì)比度差異，在診斷血管壁鈣化方面具有獨(dú)特優(yōu)勢；但在管腔狹窄程度的判斷上，與血管造影診斷的符合率僅為90%左右。3.MRA:對(duì)頸動(dòng)脈狹窄的診斷效果與CTA相似，對(duì)鈣化的顯像和判斷方面較CTA差。對(duì)血管狹窄程度的判斷上，MRA傾向于夸大病變，常無法區(qū)分嚴(yán)重狹窄和閉塞。與血管造影診斷的符合率與CTA類似，在90%左右。4.DSA:目前仍是診斷血管病變的“金標(biāo)準(zhǔn)”，能準(zhǔn)確顯示血管的狹窄程度和范圍，是制定治療方案的最終依據(jù)。在DSA上對(duì)頸動(dòng)脈狹窄程度的測量和分級(jí)方法參照北美頸動(dòng)脈外科研究學(xué)會(huì)(NASCET)標(biāo)準(zhǔn)。即狹窄率=（1-A/B）×100%（A:最狹窄處血管直徑；B：狹窄遠(yuǎn)端正常頸內(nèi)動(dòng)脈直徑）。狹窄程度分為輕度（狹窄率0~29%），中度(狹窄率30%~69%)和重度（狹窄率70%~99%）。治療原則和方法一、適應(yīng)證1.主要適應(yīng)證：影像檢查證實(shí)頸動(dòng)脈狹窄率達(dá)到70%并伴有明確相關(guān)的癥狀和體征者；頸動(dòng)脈狹窄率為50%以上且伴有明確的潰瘍形成和（或）不穩(wěn)定斑塊者。2.次要適應(yīng)證：無癥狀性單側(cè)頸動(dòng)脈狹窄，管腔狹窄率（直徑）>80%者；無癥狀雙側(cè)頸動(dòng)脈狹窄，狹窄直徑均>70%者；無癥狀雙側(cè)頸動(dòng)脈狹窄，狹窄直徑50%~70%，但需要進(jìn)行全麻的重大手術(shù)者，為預(yù)防發(fā)生術(shù)中腦缺血可在術(shù)前行單側(cè)（優(yōu)勢側(cè)）CAS。3.特殊適應(yīng)證：影像檢查證實(shí)頸動(dòng)脈完全閉塞，但閉塞段長度≤10mm，且遠(yuǎn)端流出道通暢并伴有明確相關(guān)的癥狀和體征者，在技術(shù)可行的情況下屬特殊適應(yīng)證。二、禁忌證1.嚴(yán)重的神經(jīng)系統(tǒng)疾患，如病變側(cè)腦功能完全喪失、癱瘓等。2.頸動(dòng)脈完全閉塞，病變長度>10mm，伴有影像證實(shí)的血管內(nèi)血栓和多段狹窄者。3.有出血傾向的同側(cè)顱內(nèi)動(dòng)靜脈畸形或動(dòng)脈瘤，又不能提前或同時(shí)給予治療者。4.3個(gè)月內(nèi)發(fā)生過顱內(nèi)出血或4周內(nèi)發(fā)生過大面積腦梗死者。5.嚴(yán)重心、肝、腎功能障礙、對(duì)比劑過敏等血管造影禁忌者。三、術(shù)前準(zhǔn)備1.明確診斷和制定治療方案：術(shù)前必須經(jīng)影像檢查，準(zhǔn)確評(píng)價(jià)頸動(dòng)脈狹窄的病變性質(zhì)、程度及病變范圍，有條件者可行腦血流灌注成像。也需進(jìn)行相關(guān)的臨床實(shí)驗(yàn)室檢查和神經(jīng)系統(tǒng)體檢。臨床資料搜集完成后，由至少1名副主任醫(yī)師組織術(shù)前討論，以確認(rèn)手術(shù)適應(yīng)證和手術(shù)方案。本術(shù)應(yīng)按照三級(jí)介入手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行相關(guān)規(guī)定。2.簽訂知情同意書：術(shù)前必須簽署手術(shù)知情同意書。主要內(nèi)容包括本術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)和可能的獲益情況。要和患者及家屬做好充分的談話和溝通，盡可能回答他們提出的疑問。3．患者準(zhǔn)備：局部麻醉術(shù)前6h、全身麻醉術(shù)前12h禁飲食。腹股溝區(qū)備皮等同腦血管造影術(shù)前準(zhǔn)備。術(shù)前應(yīng)規(guī)范性給予抗血小板藥物：術(shù)前口服腸溶阿司匹林100mg/次，1次/d，和（或）氯吡格雷75mg/次，1次/d，至少3~5d。需急診手術(shù)者，應(yīng)在術(shù)前6h將上述藥物3d的總量一次性口服。除一般性術(shù)前準(zhǔn)備外必須建立有效的靜脈通道。4.器械準(zhǔn)備：根據(jù)術(shù)前制定的手術(shù)方案，做好充分的器材準(zhǔn)備。常用器材將在以下的手術(shù)操作要點(diǎn)中簡要介紹。四、治療方法1.方法的選擇：動(dòng)脈粥樣硬化性頸動(dòng)脈狹窄直接選擇支架植入術(shù)，不推薦做單純球囊擴(kuò)張治療；纖維肌肉結(jié)構(gòu)不良(fibromusculardysplasia，F(xiàn)MD)和大動(dòng)脈炎引起的頸動(dòng)脈狹窄推薦首選球囊擴(kuò)張成形術(shù)（PTA），擴(kuò)張術(shù)中發(fā)生夾層等并發(fā)癥時(shí)可植入支架治療；動(dòng)脈粥樣硬化性頸動(dòng)脈狹窄行支架植入術(shù)中推薦使用腦保護(hù)裝置(EPD)。2.操作要點(diǎn)：(l)血管造影：首先行常規(guī)主動(dòng)脈弓、頸動(dòng)脈造影和選擇性全腦血管造影。(2)遠(yuǎn)端EPD技術(shù)：通過超滑涂層導(dǎo)絲[0.035in(lin=2.54cm)/150cm]、超長導(dǎo)管（如125cm5FMPA導(dǎo)管和VTK導(dǎo)管）和8FMPA導(dǎo)引導(dǎo)管（或6F導(dǎo)引長鞘）三者同軸技術(shù)，或超滑導(dǎo)絲、造影導(dǎo)管選擇性插管至頸外動(dòng)脈遠(yuǎn)端，通過260cm導(dǎo)絲交換技術(shù)。以上方法將導(dǎo)引導(dǎo)管或長鞘頭端置于狹窄近端預(yù)定位置（通常位于狹窄病變近端3—5cm）。經(jīng)導(dǎo)引導(dǎo)管或長鞘輸送遠(yuǎn)端EPD通過狹窄至頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄遠(yuǎn)端預(yù)定位置（至少位于狹窄病變遠(yuǎn)端3cm以上）釋放EPD。如果狹窄病變90%以上（近閉塞病變），為防止EPD通過困難和減少栓子脫落風(fēng)險(xiǎn)。提倡先行小球囊（直徑2.5mm）預(yù)擴(kuò)張后再將EPD輸送裝置通過狹窄病變。目前市場上有多種遠(yuǎn)端EPD裝置供選擇，不同EPD的原理和使用方法類似。遠(yuǎn)端EPD是在狹窄病變的遠(yuǎn)端放置一過濾網(wǎng)，術(shù)中允許血流通過，但可將脫落的栓子捕獲，支架植入后取出濾網(wǎng)。熟悉不同EPD的使用特點(diǎn)有助于減少相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。目前還缺少比較不同遠(yuǎn)端EPD的安全性和有效性的隨機(jī)對(duì)照研究。(3)近端EPD技術(shù)：超滑導(dǎo)絲(0.035in/150cm)、4~5F造影導(dǎo)管選擇至頸外動(dòng)脈，通過長導(dǎo)絲(260cm)交換近端栓子保護(hù)裝置至預(yù)定位置，選擇0.014in治療導(dǎo)絲通過狹窄至頸內(nèi)動(dòng)脈遠(yuǎn)端（虹吸彎段）。近端保護(hù)裝置國內(nèi)使用較少，原理上是采用兩個(gè)閉塞球囊分別阻斷頸總動(dòng)脈和頸外動(dòng)脈，使頸內(nèi)動(dòng)脈血流暫時(shí)停滯甚至逆流。支架植入后通過導(dǎo)引導(dǎo)管回抽頸動(dòng)脈的一定量血液，將可能脫落的栓子吸出體外。近端保護(hù)裝置和遠(yuǎn)端保護(hù)裝置缺乏安全性和有效性的對(duì)比研究。因此，原則上應(yīng)該選擇操作者最為熟悉的EPD。(4)支架植入：通過遠(yuǎn)端保護(hù)裝置自身導(dǎo)絲或近端保護(hù)裝置放置的治療導(dǎo)絲對(duì)狹窄頸動(dòng)脈行球囊擴(kuò)張和支架植入術(shù)。對(duì)重度狹窄病變推薦進(jìn)行球囊預(yù)擴(kuò)張技術(shù)。支架植入前預(yù)擴(kuò)張多主張采用5—6mm直徑，長度20—30mm球囊，擴(kuò)張后植入自膨式頸動(dòng)脈支架多不再需要后擴(kuò)張。若植入支架后仍殘余再狹窄>30%，再行5—6mm球囊做后擴(kuò)張。目前市場上頸動(dòng)脈專用支架種類較多，均為自膨式，編織或激光切割制作而成。常用支架的規(guī)格為直徑7—9mm，長度30~40mm。長度為60mm的支架使用較少。哪種支架在治療頸動(dòng)脈狹窄方面更具安全性和有效性尚缺乏有力證據(jù)。(5)支架植入后即刻檢查：支架植入后即刻行頸動(dòng)脈血管造影，觀察頸動(dòng)脈內(nèi)是否有充盈缺損（栓子），確認(rèn)沒有后再回收EPD，并在體外進(jìn)行沖洗，以確認(rèn)是否捕捉到紅白栓子。若造影發(fā)現(xiàn)頸動(dòng)脈有栓子存在，應(yīng)即刻采取導(dǎo)管取栓和藥物溶栓治療。確認(rèn)栓子取出或溶解消失后，再取出EPD。(6)完成手術(shù)后檢查：再次進(jìn)行治療側(cè)頸動(dòng)脈和顱內(nèi)血管造影評(píng)價(jià)，達(dá)到形態(tài)學(xué)療效滿意和查體沒有腦缺血等并發(fā)癥則手術(shù)操作完成。五、操作注意事項(xiàng)1.術(shù)中血壓的控制：如患者基礎(chǔ)血壓不正常，在開通頸動(dòng)脈狹窄前應(yīng)給以適度降壓。推薦收縮壓降至正?；虮然A(chǔ)血壓降低20—30mmHg(lmmHg=0.133kPa)。2.頸動(dòng)脈竇壓力反射的處理：在頸動(dòng)脈狹窄球囊擴(kuò)張和植入支架前，備好阿托品1mg，一旦出現(xiàn)嚴(yán)重心率過緩（<40次/min）和血壓降低（收縮壓<90mmHg），可靜脈推注阿托品0.5—1.0mg。若收縮壓難以維持在90mmHg，可給予多巴胺類升壓藥物。將心率和血壓控制在正常范圍或收縮壓低于正常20—30mmHg。術(shù)后要?jiǎng)討B(tài)監(jiān)測血壓至少24h，或至穩(wěn)定為止。如出現(xiàn)心臟驟停或心率持續(xù)<40次/min，置入臨時(shí)起搏器。由于部分患者在頸動(dòng)脈狹窄擴(kuò)張和支架術(shù)中迷走神經(jīng)反射輕微，或迅速恢復(fù)正常，使用阿托品會(huì)使血壓升高，有加重腦過度灌注風(fēng)險(xiǎn)。所以不推薦擴(kuò)張前預(yù)防性使用阿托品。3.抗凝藥物的使用：術(shù)前即刻靜脈推注肝素50U/kg，術(shù)中持續(xù)經(jīng)導(dǎo)引導(dǎo)管加壓灌注肝素等滲鹽水(肝素量20U．kg-1．h-l，濃度2000U/L)。4.球囊擴(kuò)張：對(duì)于頸動(dòng)脈近閉塞性狹窄，預(yù)計(jì)遠(yuǎn)端EPD通過有一定難度時(shí)可先行小球囊（直徑2—3mm）預(yù)擴(kuò)張后再放置EPD；或使用近端保護(hù)裝置。對(duì)于重度狹窄(直徑>70%)植入支架前推薦采用等大球囊（直徑5—6mm）預(yù)擴(kuò)張。植入支架后若仍有殘余狹窄>30%，再行后擴(kuò)張。5.麻醉的選擇：推薦采用局部麻醉，必要時(shí)采取全身麻醉。六、術(shù)后處理1.嚴(yán)密觀察病情變化，至少24h心電、血壓監(jiān)護(hù)，或監(jiān)護(hù)至心電、血壓平穩(wěn)。2.術(shù)后經(jīng)靜脈滴注肝素或皮下注射低分子肝素抗凝治療至少24h。3.術(shù)后繼續(xù)應(yīng)用術(shù)前所用的抗血小板藥物（如阿司匹林和氯吡格雷等）治療，持續(xù)至術(shù)后6～12個(gè)月。七、并發(fā)癥及其防治1.腦梗死：腦梗死是CAS術(shù)中最主要的并發(fā)癥，發(fā)生率在2%~5%。目前認(rèn)為在術(shù)中使用EPD可以減少腦栓寨事件的發(fā)生概率。另外，術(shù)前和圍術(shù)期有效的抗栓治療是公認(rèn)的預(yù)防手段。術(shù)中一旦發(fā)生嚴(yán)重栓塞事件應(yīng)立即進(jìn)行動(dòng)脈溶栓和取栓治療。2.腦過度灌注損傷：腦過度灌注是指嚴(yán)重的頸動(dòng)脈狹窄解除后，同側(cè)腦血流量顯著增加，從而導(dǎo)致腦水腫甚至顱內(nèi)出血發(fā)生。有報(bào)道腦出血發(fā)生率在0.5%左右。圍手術(shù)期有效的血壓控制是預(yù)防過度灌注損傷的最有效手段。癲癇發(fā)作及顱內(nèi)出血被認(rèn)為是嚴(yán)重過度灌注損傷的表現(xiàn)，一旦出現(xiàn)，應(yīng)立即停止抗凝治療。嚴(yán)重者可考慮腦室引流或外科治療。3.頸動(dòng)脈并發(fā)癥：血管痙攣多可自行恢復(fù)，也可采用血管擴(kuò)張藥物，如硝酸甘油、尼莫地平動(dòng)脈推注可取得即刻療效。頸動(dòng)脈和頸動(dòng)脈支架內(nèi)急性血栓形成應(yīng)在積極抗凝和溶栓治療的基礎(chǔ)上，考慮動(dòng)脈導(dǎo)管取栓治療。端置于狹窄近端預(yù)定位置（通常位于狹窄病變近端3—5cm）。經(jīng)導(dǎo)引導(dǎo)管或長鞘輸送遠(yuǎn)端EPD通過狹窄至頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄遠(yuǎn)端預(yù)定位置（至少位于狹窄病變遠(yuǎn)端3cm以上）釋放EPD。如果狹窄病變90%以上（近閉塞病變），為防止EPD通過困難和減少栓子脫落風(fēng)險(xiǎn)。提倡先行小球囊（直徑2.5mm）預(yù)擴(kuò)張后再將EPD輸送裝置通過狹窄病變。目前市場上有多種遠(yuǎn)端EPD裝置供選擇，不同EPD的原理和使用方法類似。遠(yuǎn)端EPD是在狹窄病變的遠(yuǎn)端放置一過濾網(wǎng)，術(shù)中允許血流通過，但可將脫落的栓子捕獲，支架植入后取出濾網(wǎng)。熟悉不同EPD的使用特點(diǎn)有助于減少相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。目前還缺少比較不同遠(yuǎn)端EPD的安全性和有效性的隨機(jī)對(duì)照研究。(3)近端EPD技術(shù)：超滑導(dǎo)絲(0.035in/150cm)、4~5F造影導(dǎo)管選擇至頸外動(dòng)脈，通過長導(dǎo)絲(260cm)交換近端栓子保護(hù)裝置至預(yù)定位置，選擇0.014in治療導(dǎo)絲通過狹窄至頸內(nèi)動(dòng)脈遠(yuǎn)端（虹吸彎段）。近端保護(hù)裝置國內(nèi)使用較少，原理上是采用兩個(gè)閉塞球囊分別阻斷頸總動(dòng)脈和頸外動(dòng)脈，使頸內(nèi)動(dòng)脈血流暫時(shí)停滯甚至逆流。支架植入后通過導(dǎo)引導(dǎo)管回抽頸動(dòng)脈的一定量血液，將可能脫落的栓子吸出體外。近端保護(hù)裝置和遠(yuǎn)端保護(hù)裝置缺乏安全性和有效性的對(duì)比研究。因此，原則上應(yīng)該選擇操作者最為熟悉的EPD。(4)支架植入：通過遠(yuǎn)端保護(hù)裝置自身導(dǎo)絲或近端保護(hù)裝置放置的治療導(dǎo)絲對(duì)狹窄頸動(dòng)脈行球囊擴(kuò)張和支架植入術(shù)。對(duì)重度狹窄病變推薦進(jìn)行球囊預(yù)擴(kuò)張技術(shù)。支架植入前預(yù)擴(kuò)張多主張采用5—6mm直徑，長度20—30mm球囊，擴(kuò)張后植入自膨式頸動(dòng)脈支架多不再需要后擴(kuò)張。若植入支架后仍殘余再狹窄>30%，再行5—6mm球囊做后擴(kuò)張。目前市場上頸動(dòng)脈專用支架種類較多，均為自膨式，編織或激光切割制作而成。常用支架的規(guī)格為直徑7—9mm，長度30~40mm。長度為60mm的支架使用較少。哪種支架在治療頸動(dòng)脈狹窄方面更具安全性和有效性尚缺乏有力證據(jù)。(5)支架植入后即刻檢查：支架植入后即刻行頸動(dòng)脈血管造影，觀察頸動(dòng)脈內(nèi)是否有充盈缺損（栓子），確認(rèn)沒有后再回收EPD，并在體外進(jìn)行沖洗，以確認(rèn)是否捕捉到紅白栓子。若造影發(fā)現(xiàn)頸動(dòng)脈有栓子存在，應(yīng)即刻采取導(dǎo)管取栓和藥物溶栓治療。確認(rèn)栓子取出或溶解消失后，再取出EPD。(6)完成手術(shù)后檢查：再次進(jìn)行治療側(cè)頸動(dòng)脈和顱內(nèi)血管造影評(píng)價(jià)，達(dá)到形態(tài)學(xué)療效滿意和查體沒有腦缺血等并發(fā)癥則手術(shù)操作完成。五、操作注意事項(xiàng)1.術(shù)中血壓的控制：如患者基礎(chǔ)血壓不正常，在開通頸動(dòng)脈狹窄前應(yīng)給以適度降壓。推薦收縮壓降至正常或比基礎(chǔ)血壓降低20—30mmHg(lmmHg=0.133kPa)。2.頸動(dòng)脈竇壓力反射的處理：在頸動(dòng)脈狹窄球囊擴(kuò)張和植入支架前，備好阿托品1mg，一旦出現(xiàn)嚴(yán)重心率過緩（<40次/min）和血壓降低（收縮壓<90mmHg），可靜脈推注阿托品0.5—1.0mg。若收縮壓難以維持在90mmHg，可給予多巴胺類升壓藥物。將心率和血壓控制在正常范圍或收縮壓低于正常20—30mmHg。術(shù)后要?jiǎng)討B(tài)監(jiān)測血壓至少24h，或至穩(wěn)定為止。如出現(xiàn)心臟驟?；蛐穆食掷m(xù)<40次/min，置入臨時(shí)起搏器。由于部分患者在頸動(dòng)脈狹窄擴(kuò)張和支架術(shù)中迷走神經(jīng)反射輕微，或迅速恢復(fù)正常，使用阿托品會(huì)使血壓升高，有加重腦過度灌注風(fēng)險(xiǎn)。所以不推薦擴(kuò)張前預(yù)防性使用阿托品。3.抗凝藥物的使用：術(shù)前即刻靜脈推注肝素50U/kg，術(shù)中持續(xù)經(jīng)導(dǎo)引導(dǎo)管加壓灌注肝素等滲鹽水(肝素量20U．kg-1．h-l，濃度2000U/L)。4.球囊擴(kuò)張：對(duì)于頸動(dòng)脈近閉塞性狹窄，預(yù)計(jì)遠(yuǎn)端EPD通過有一定難度時(shí)可先行小球囊（直徑2—3mm）預(yù)擴(kuò)張后再放置EPD；或使用近端保護(hù)裝置。對(duì)于重度狹窄(直徑>70%)植入支架前推薦采用等大球囊（直徑5—6mm）預(yù)擴(kuò)張。植入支架后若仍有殘余狹窄>30%，再行后擴(kuò)張。5.麻醉的選擇：推薦采用局部麻醉，必要時(shí)采取全身麻醉。六、術(shù)后處理1.嚴(yán)密觀察病情變化，至少24h心電、血壓監(jiān)護(hù)，或監(jiān)護(hù)至心電、血壓平穩(wěn)。2.術(shù)后經(jīng)靜脈滴注肝素或皮下注射低分子肝素抗凝治療至少24h。3.術(shù)后繼續(xù)應(yīng)用術(shù)前所用的抗血小板藥物（如阿司匹林和氯吡格雷等）治療，持續(xù)至術(shù)后6～12個(gè)月。七、并發(fā)癥及其防治1.腦梗死：腦梗死是CAS術(shù)中最主要的并發(fā)癥，發(fā)生率在2%~5%。