老年高血壓病診療規(guī)范

老年高血壓病診療規(guī)范老年高血壓的診斷與評估1.老年高血壓的定義是指年齡＞65歲的老年人，血壓持續(xù)或3次非同日血壓測量收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg,則診斷為老年單純收縮期高血壓。2.血壓水平分級表1-1血壓的分級（2018年《中國高血壓防治指南》）若患者的收縮壓與舒張壓分屬不同的級別時，則以較高的分級為準。單純收縮期高血壓也可按照收縮壓水平分為1、2、3級。按患者的心血管絕對危險水平分層表1-2影響高血壓患者心血管預(yù)后的重要因素心血管危險因素靶器官損害（TOD）高血壓（1-3級）·男性>55歲；女性>65歲·吸煙·糖耐量受損（2小時血糖7.8-11.0mmol/L）和/或空腹血糖異常（6.1-6.9mmol/L）·血脂異常TC≥5.7mmol/L（220mg/dL）或LDL-C>3.3mmol/L（130mg/dL）或HDL-C<1.0mmol/L（40mg/dL）·早發(fā)心血管病家族史（一級親屬發(fā)病年齡<50歲）·腹型肥胖（腰圍：男性≥2250px女性≥2125px）或肥胖（BMI≥28kg/m2）·左心室肥厚心電圖：Sokolow-Lyons>38mv或Cornell>2440mm·mms超聲心動圖LVMI：男3125,

女3120g/m2·頸動脈超聲IMT>0.9mm或動脈粥樣斑塊·頸-股動脈脈搏波速度>12m/s（*

選擇使用）·腦血管病：腦出血缺血性腦卒中短暫性腦缺血發(fā)作·心臟疾?。盒募」Ｋ朗沸慕g痛冠狀動脈血運重建史充血性心力衰竭·腎臟疾病：糖尿病腎病腎功能受損血肌酐：男性>133mmol/L(1.5mg/dL)女性>124mmol/L(1.4mg/dL)蛋白尿（>300mg/24h）·外周血管疾病·視網(wǎng)膜病變：出血或滲出，視乳頭水腫l

糖尿病空腹血糖：≥7.0mmol/L餐后血糖：≥11.1mmol/L糖化血紅蛋白：（HbA1c）36.5%·

踝/臂血壓指數(shù)<0.9（*

選擇使用）·估算的腎小球濾過率降低（eGFR<60ml/min/1.73m2）或血清肌酐輕度升高：男性115-133mmol/L（1.3-1.5mg/dL），女性107-124mmol/L（1.2-1.4mg/dL）·微量白蛋白尿：30-300mg/24h或白蛋白/肌酐比：≥30mg/g（3.5mg/mmol）TC：總膽固醇；LDL-C：低密度脂蛋白膽固醇；HDL-C：高密度脂蛋白膽固醇；LVMI：左心室質(zhì)量指數(shù)；IMT：頸動脈內(nèi)膜中層厚度；BMI：體質(zhì)量指數(shù)。表1-3按危險分層量化估計高血壓預(yù)后診斷及治療要點分級推薦標準（常規(guī)）建議Standard(routine)基本建議Basic(minimum)診斷評估全面的病史及家族史采集體格檢查l

正確測量血壓，l

必要時測定立臥位血壓和四肢血壓、心率，l

測量體重指數(shù)（BMI），測量腰圍及臀圍，l

檢查眼底，觀察有無庫欣面容、神經(jīng)纖維瘤性皮膚斑、甲狀腺功能亢進性突眼征、下肢水腫，l

聽診頸動脈、胸主動脈、腹部動脈及股動脈有無雜音，l

甲狀腺觸診，全面的心肺檢查，檢查腹部有無腎臟增大、腫塊，l

四肢動脈搏動，l

神經(jīng)系統(tǒng)檢查。實驗室檢查l

心電圖l

超聲心動圖l

血糖（空腹為宜）l

血清總膽固醇l

血清高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）l

空腹血清甘油三酯l

血清尿酸l

血清肌酐l

血清鉀l

血紅蛋白及紅細胞比容l

尿液分析l

糖耐量試驗以下檢查項目可根據(jù)需要選做：l

24小時動態(tài)血壓監(jiān)測(ABPM)l

家庭血壓監(jiān)測l

脈搏波傳導(dǎo)速度（PWV）l

踝臂血壓指數(shù)（ABI）l

頸動脈超聲l

眼底鏡檢查（嚴重高血壓者）l

C—反應(yīng)蛋白l

尿微量白蛋白（糖尿病病人的必查項目）l

尿蛋白定量（如纖維試紙檢查為陽性）l

胸片l

認知功能評價l

其他對有助于評估靶器官損害的檢查轉(zhuǎn)診如懷疑繼發(fā)性高血壓，可轉(zhuǎn)診至相關(guān)科室進一步治療。血壓測量根據(jù)指南的推薦，正確測量診室血壓，對有適應(yīng)癥的患者進行動態(tài)血壓和家庭血壓監(jiān)測。危險分層根據(jù)血壓水平和危險因素、是否合并靶器官損害、糖尿病及并存的臨床疾病，準確評估危險程度。根據(jù)現(xiàn)有條件，做相應(yīng)的檢查，主要結(jié)合血壓水平及臨床病史，做初步的危險評估。治療目標高血壓患者的首要治療目標是最大程度的降低長期心血管發(fā)病和死亡的總危險。在治療高血壓的同時，需要治療所有已明確的可逆的危險因素，包括吸煙、血脂異常和糖尿病，還要合理控制并存臨床疾患。血壓控制目標普通高血壓患者的血壓（收縮壓和舒張壓）均應(yīng)嚴格控制在140/90mmHg以下；糖尿病、慢性腎病、穩(wěn)定性冠心病、腦卒中后患者的血壓控制更宜個體化，一般可以降至130/80mmHg以下；老年人收縮壓降至150mmHg以下。如能耐受，以上全部患者的血壓水平還可以進一步降低。非藥物治療l

對于患者做改善生活方式的宣教。l

強調(diào)注意膳食中的合理配伍、注意通過適當運動控制體重的過度增加。l

減少鈉鹽的攝入量l

減輕體重l

多吃水果和蔬菜，減少食物中飽和脂肪酸的含量和脂肪總量l

減少過多的酒精攝入l

適當運動l

減輕精神壓力，保持心理平衡l

戒煙藥物治療目標降低高血壓患者血壓使其達到相應(yīng)患者的目標水平，通過降壓治療使高血壓患者的心腦血管病發(fā)生和死亡總危險降低。藥物的選擇l

選擇經(jīng)大規(guī)模臨床試驗證實有效的藥物和藥物的劑量，治療的患者應(yīng)與臨床試驗所入選的那些研究對象相同。l

采用較小的有效劑量以獲得可能有的療效而使不良反應(yīng)最小，如有效而不滿意，可逐步增加劑量以獲得最佳療效。l

最好使用一天一次給藥而有持續(xù)24小時作用的長效降壓藥物。l

為使降壓效果增大而不增加不良反應(yīng)，用低劑量單藥治療療效不滿意的可以采用兩種或多種降壓藥物聯(lián)合治療。事實上，2級以上高血壓為達到目標血壓常需降壓藥聯(lián)合治療。1盡量選擇有臨床試驗證據(jù)的降壓藥物，如無此條件，也應(yīng)考慮降壓效應(yīng)明確，潛在副作用少的單劑或復(fù)方制劑，盡量但不一定選擇長效藥物。其他藥物的應(yīng)用根據(jù)本指南及相關(guān)疾病的指南，如有指征且無禁忌癥，積極給與抗血小板、調(diào)脂、降糖等治療。治療隨診根據(jù)患者的心血管總危險分層及血壓水平，由醫(yī)生視具體情況而定。老年高血壓降壓藥物的選擇1、治療老年人高血壓的理想藥物應(yīng)符合以下條件：（1）平穩(wěn)，有效；（2）安全，不良反應(yīng)少；（3）服藥簡單，依從性好。2、給藥方案（1）簡化給藥種類和數(shù)量，提高患者的依從性，并注意藥物間潛在的相互作用（2）注意給藥劑量，嚴格遵守小劑量開始和劑量個體化的原則，及時監(jiān)測肝腎等臟器的功能狀態(tài)，及時調(diào)整劑量。（3）注意給藥途徑和時間的掌握，盡量減少注射給藥，根據(jù)藥物特點選擇適宜的給藥時間。（4）提前知曉藥物的不良反應(yīng)，加強觀察和監(jiān)測，提前預(yù)防。3、指南推薦降壓藥的選擇指南推薦的一線降壓藥有利尿劑、ACEI（普利類）、ARB（沙坦類）、CCB（鈣拮抗劑）和β受體阻滯劑五大類。（1）鈣通道阻滯劑（CCB）代表藥物硝苯地平控釋片、苯磺酸氨氯地平、拉西地平、西尼地平、非洛地平等。長效二氫吡啶類CCB降壓療效好，適用于容量性高血壓：低腎素或低交感活性的患者，單純收縮期高血壓高者。無絕對禁忌證，不良反應(yīng)少。硝苯地平慎用于心動過速、低血壓患者、心力衰竭患者等。非二氫吡啶類CCB維拉帕米、地爾硫卓慎用于心功能不全、心臟房室傳導(dǎo)異常及病態(tài)竇房結(jié)綜合征患者。（2）利尿劑常用小劑量噻嗪類利尿劑（如氫氯噻嗪6.25～12.5mg/d、吲達帕胺1.25～2.5mg/d）。eGFR＜30ml/min?1.73m時，應(yīng)使用襻利尿劑如呋塞米等。保鉀利尿劑螺內(nèi)酯、依普利酮、阿米洛利等可用于繼發(fā)性或頑固性高血壓的治療，應(yīng)根據(jù)具體情況進行個體化選擇。應(yīng)用時需監(jiān)測腎功能及血鉀變化，血鉀>5.5mmol/L時禁用，慢性腎臟病4期（eGFR＜30ml/min?1.73m）患者慎用保鉀利尿劑。對于急性心力衰竭或慢性心力衰竭失代償期的高血壓患者，應(yīng)用泮利尿劑或噻嗪類利尿劑既可以利尿消腫減輕心臟前負荷，又能夠降低血壓。本類藥物特別適宜高鹽攝入患者和鹽敏感性高血壓患者的血壓控制。目前噻嗪類利尿劑、RAAS抑制劑和β受體阻滯劑組成的三藥聯(lián)合方案，已經(jīng)成為輕中度心力衰竭患者的標準治療方案。改善心力衰竭的終點方面，起始使用噻嗪類利尿劑比ACEI/CCB更為有效。（3）ACEI和ARB類藥物代表藥物：ACEI有卡托普利、依那普利、賴諾普利等；ARB有纈沙坦、厄貝沙坦、氯沙坦等，這兩類藥物的藥理效應(yīng)：不但有降壓作用，同時還有抑制心室重構(gòu)，抗動脈硬化以及改善冠脈供血、減輕缺血性再損傷等作用。因此ACEI不僅僅是單純的降壓藥，更重要的是能夠改善冠心病患者的預(yù)后，擁有獨立于降壓作用之外的心臟保護作用。ACEI在心血管系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)、腦血管系統(tǒng)及腎臟系統(tǒng)等方面都具有廣泛的藥理作用，主要表現(xiàn)在降壓、抑制心室重構(gòu)、改善冠脈供血、減輕缺血再灌注損傷和抗動脈粥樣硬化等方面。ARB是ACEI的替代藥物而非代替藥物，適合服用AECI有明顯干咳副作用者。但這兩類藥物禁用于雙側(cè)腎動脈狹窄、腎功能衰竭肌酐＞265μmol/L。（4）β-受體阻滯劑代表藥物：普萘洛爾、美托洛爾、比索洛爾、卡維地洛等。β受體阻滯劑：抑制交感神經(jīng)活性、心肌收縮力和減慢心率。如無禁忌證，推薦用于合并冠心病、慢性心功能不全、快速心律失常、血壓波動大伴交感神經(jīng)活性高的患者。需從小劑量起始，根據(jù)血壓及心率調(diào)整劑量。β受體阻滯劑可作用于心血管疾病進展全部過程，臨床應(yīng)用β受體阻滯劑可以緩解癥狀、延緩進展，改善預(yù)后。不同的β-受體阻滯劑療效和安全性差異很大，臨床須結(jié)合患者的具體情況選用最適合的藥物。禁用于病態(tài)竇房結(jié)綜合征、Ⅱ度及Ⅱ度以上房室傳導(dǎo)阻滯、支氣管哮喘的患者。老年人常存在竇性心動過緩、竇房結(jié)功能異常，應(yīng)根據(jù)患者的具體情況決定是否使用。（5）α-受體阻滯劑代表藥物特拉唑嗪，但不作為一線降壓藥；對腎性高血壓等難治性高血壓可以使用；應(yīng)從小劑量開始、睡前服用，對前列腺增生患者可改善癥狀，最大的副作用是體位性低血壓。綜合考慮上述各類降壓藥的特點，老年高血壓降壓宜首選利尿劑和CCB，并盡量使用長效藥物。對前列腺增生患者可選用α-受體阻滯劑。老年高血壓的降壓藥聯(lián)合治療當單藥常規(guī)劑量不能達到降壓目標時，應(yīng)聯(lián)合使用降壓藥物治療。極度虛弱的患者以及≥80歲的患者，可單藥治療，除此之外，一般建議起始就聯(lián)合用藥。起始聯(lián)合治療不僅能夠使患者獲益，更重要的是，良好控制的血壓能夠帶來患者依從性的提高。老年高血壓患者常需服用2種或以上的降壓藥物使血壓達標?？筛鶕?jù)老年個體特點選擇不同作用機制的降壓藥物，可協(xié)同增效、減少不良反應(yīng)。首選利尿劑和CCB基礎(chǔ)上，可根據(jù)情況聯(lián)合使用ACEI或者ARB以及β-受體阻滯劑。聯(lián)合降壓治療，尤其適用于合并心力衰竭、水腫的老年高血壓患者。確定聯(lián)合治療方案時應(yīng)考慮到患者的基線血壓水平、并存的心血管病危險因素以及靶器官損害情況。為了增加患者用藥的依從性，推薦使用單片復(fù)方制劑，比如纈沙坦氨氯地平、纈沙坦氫氯噻嗪片、厄貝沙坦氫氯噻嗪片等。分類用藥老年人單純收縮期高血壓（ISH）①收縮壓≥150mmHg，舒張壓60-90mmHg，起始單藥；收縮壓≥160mmHg或高危者可聯(lián)合用藥。②收縮壓140-150mmHg，舒張壓<60mmHg，宜觀察，可不用藥。③收縮壓150-179mmHg，舒張壓<60mmHg，單藥小劑量用藥。④收縮壓≥180mmHg，舒張壓<60mmHg，單藥小劑量用藥，或聯(lián)合用藥。⑤降壓藥可用小劑量利尿劑、CCB、ACEI或ARB等。老年人清晨高血壓①選用作用較強、持續(xù)時間較長、平穩(wěn)的降壓藥：每天清晨給藥1次；單藥治療不佳可聯(lián)合，如ACEI/ARB+利尿劑/長效CCB/長效的單片復(fù)方制劑（如復(fù)方利血平氨苯蝶啶片）。②睡前給藥：適用于反杓型和非杓型的清晨高血壓患者。超杓型的清晨高血壓患者應(yīng)避免使用。老年人難治性高血壓①優(yōu)化聯(lián)合方案：優(yōu)先選ACEI或ARB+CCB+噻嗪類利尿劑，也可選擴血管藥+減慢心率藥+噻嗪類利尿劑。終末期腎病患者的難治性高血壓，可選袢利尿劑。②3藥聯(lián)合降壓效果較佳可采用4藥聯(lián)合：第4種藥物可選醛固酮拮抗劑、β受體阻滯劑、a受體阻滯劑、交感神經(jīng)抑制劑(可樂定)。③4藥聯(lián)合效果較差：可嘗試5種藥物聯(lián)合或重新啟動另一種治療方案。老年人血壓晝夜節(jié)律異常①非杓型：降低夜間血壓。首選24h平穩(wěn)降壓的長效降壓藥物（如鈣拮抗劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、血管緊張素受體拮抗劑或長效單片復(fù)方制劑），單藥或聯(lián)合用藥；若夜間血壓控制仍不理想，降壓藥改為晚間或睡前服用；若采用上述方法后夜間血壓仍高，長效降壓藥+睡前中短效降壓藥（如α1腎上腺素能受體拮抗劑）。②超杓型：降低白天血壓。清晨服用長效降壓藥(如氨氯地平、非洛地平緩釋片、硝苯地平控釋片等)；若白天血壓控制仍不理想，可選長