乳腺惡性腫瘤診療規(guī)范

乳腺惡性腫瘤診療規(guī)范入院檢查（入院第1-2天）關(guān)于乳腺腫瘤進一步診斷的檢查雙側(cè)乳腺及腋下淋巴結(jié)彩超、乳腺DR、乳腺磁共振，纖維乳管鏡（乳頭溢液患者）。術(shù)前常規(guī)檢查血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)、凝血七項（包括D-2聚體）、生化全項、術(shù)前四項、血型鑒定、女性腫瘤標志物、性激素六項、心電圖、心臟彩超、平板實驗、子宮附件彩超、雙下肢深靜脈彩超。高齡患者：年齡≥60歲，或<60歲合并心、肺部疾病患者，查血氣分析、肺功能。3、如情況不能確定或懷疑惡性（警惕轉(zhuǎn)移）鎖骨上淋巴結(jié)彩超、頸部淋巴結(jié)彩超、胸部CT，肝膽脾CT，頭部增強磁共振、骨掃描、必要時可行PET-CT檢查。檢查完畢后（入院第3天）行乳腺腫物穿刺活檢術(shù)，腋下淋巴結(jié)腫大者可行腋下淋巴結(jié)穿刺、如需要組織量大（如需新輔助化療），可采取旋切刀（乳腺腫物真空微創(chuàng)旋切術(shù)）活檢，進一步明確腫瘤性質(zhì)。治療（入院第4-6天）手術(shù)治療治療原則：乳腺癌手術(shù)方式包括乳腺及和腋窩淋巴結(jié)兩個部分，選擇手術(shù)的方式應(yīng)考慮腫瘤的臨床分期和患者自身狀況。手術(shù)方式：常用手術(shù)方式為乳腺癌改良根治術(shù)，乳腺癌保乳手術(shù)，乳腺切除術(shù)、乳腺癌前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)，乳房再造術(shù)等，老年乳腺癌或基礎(chǔ)疾病較多的患者可考慮選擇腫物的局部擴大切除或乳腺切除。手術(shù)治療適應(yīng)癥及禁忌癥適應(yīng)癥：腫瘤為T1、T2的患者，乳房有適當體積，腫瘤與乳房體積比例適當，手術(shù)后仍能保證良好的外形者。禁忌癥：全身性禁忌癥：①腫瘤遠處轉(zhuǎn)移者。②年老體弱不能耐受手術(shù)者。③一般情況差，呈現(xiàn)惡液質(zhì)者。④重要臟器功能障礙不能耐受手術(shù)者。局部病灶的禁忌癥：Ⅲ期患者出現(xiàn)下列情況之一者：①乳房皮膚桔皮樣水腫超過乳房面積的一半;②乳房皮膚出現(xiàn)衛(wèi)星狀結(jié)節(jié);③乳腺癌侵犯胸壁;④臨床檢查胸骨旁淋巴結(jié)腫大且證實為轉(zhuǎn)移;⑤患側(cè)上肢水腫;⑥鎖骨上淋巴結(jié)病理證實為轉(zhuǎn)移;⑦炎性乳腺癌。新輔助治療新輔助治療包括新輔助化療，新輔助內(nèi)分泌治療及新輔助靶向治療，重點治療方法為新輔助化療。治療目的：應(yīng)該從實際的臨床需求出發(fā)，以治療的目的為導向，主要包括將不可手術(shù)乳腺癌降期為可手術(shù)乳腺癌；將不可保乳的乳腺癌降期為可保乳的乳腺癌；以及獲得體內(nèi)藥敏反應(yīng)的相關(guān)信息，從而指導后續(xù)治療以期改善患者預后。適應(yīng)癥：①臨床分期為ⅢA（不含T3、N1、M0）、ⅢB、ⅢC期。②臨床分期為ⅡA、ⅡB、ⅢA（僅T3、N1、M0）期，對希望縮小腫塊、降期保乳的患者，也可考慮新輔助治療。禁忌癥：①未經(jīng)組織病理學確診的乳腺癌；②妊娠早期女性為絕對禁忌，而妊娠中后期女性患者應(yīng)慎重選擇化療，為相對禁忌；③年老體弱且伴有嚴重心、肺等器質(zhì)性病變，預期無法耐受化療者；④原位癌成分太多造成無法確認浸潤性癌的大小或無法臨床評估療效者需謹慎使用。如患者符合新輔助化療適應(yīng)癥，待穿刺石蠟病理回報，明確腫瘤性質(zhì)及并檢測ER、PR、HER2及Ki-67等免疫組織化學指標，根據(jù)危險程度及乳腺癌分子分型明確化療方案后，建立中心靜脈通路（靜脈輸液港或經(jīng)外周中心靜脈置管（PICC）），行新輔助化療。治療后觀察指標（住院第5-10天）（1）手術(shù)患者如患者為手術(shù)患者術(shù)后重點觀察的臨床癥狀、體征及實驗室指標。術(shù)區(qū)定期換藥、理療，密切觀察是否存在出血、感染跡象。術(shù)后第1天，第3天及第7天復查血常規(guī)及生化全項，同時，待術(shù)后石蠟病理及相關(guān)免疫組化指標回報。常見并發(fā)癥及處理：①術(shù)后出血：最常見的并發(fā)癥，一般多見于腫塊切除或者根治性切除之后。出血的原因常為:術(shù)中止血不徹底遺留有活動性出血點，術(shù)后由于應(yīng)用持續(xù)負壓引流，體位改變或劇烈咳嗽等原因，使電凝的凝血塊脫落或結(jié)扎的絲線滑脫，導致引流出血。處理方法：出血量少可以可以加壓包扎，多數(shù)都能好。過幾天皮膚會出現(xiàn)暗紅色到青紫色的淤血癍，但可以逐步吸收，不用擔心。如果出血量多，則需要將切口打開，將積血排除，同時，尋找出血點，徹底止血。②術(shù)后感染，原因多為圍手術(shù)期局部術(shù)區(qū)處理不當，缺乏無菌意識，如換藥不當，不注意護理等因素造成。處理方法：術(shù)后要清除不利于傷口愈合的因素，同時也應(yīng)給予足量的抗生素，控制感染，必要時可手術(shù)清創(chuàng)。③皮下積液，原因：引流不暢使創(chuàng)面的滲出液不能及時引出而積聚；創(chuàng)面內(nèi)血液凝固形成凝血塊，不能引流出以后液化形成積液；解剖腋靜脈組織時，淋巴管的破壞，有時可能形成淋巴漏。處理方法：嚴格控制拔出引流管的時機，一般可以用20ml注射器抽吸，然后將腋窩區(qū)加壓包扎，這樣反復處理幾次后，積液一般消失。如積液量較大或反復出現(xiàn)，此時可以皮下放置負壓引流管。④皮瓣壞死，原因：乳腺癌手術(shù)，皮瓣分離區(qū)域較大，皮瓣剝離薄厚不均，造成皮下毛細血管網(wǎng)的破壞；皮瓣縫合張力過大或有褶皺形成；處理方法：輕的只會引起皮瓣邊緣壞死，范圍不大，也不會影響傷口愈合。壞死范圍較大者，應(yīng)及時將壞死部分剪除，清創(chuàng)換藥，作好植皮前的創(chuàng)面準備，以便早期植皮。⑤上肢水腫，原因：由于手術(shù)清除了腋窩淋巴結(jié)，切斷了絕大多數(shù)淋巴管，導致術(shù)后上肢的淋巴液無法回流到腋窩，逼得淋巴液通過上肢靜脈與淋巴管之間的交通支回流，有的患者天生交通支建立不好，因此導致淋巴回流障礙，導致胳膊腫脹。處理方法：應(yīng)該上肢盡量少持重，上肢抬高，做上肢和腋窩的熱敷，可以用健側(cè)手不斷擠壓患側(cè)上肢，促進淋巴回流。同時可以口服消腫藥物緩解淋巴回流障礙。新輔助患者：如患者為新輔助患者，新輔助化療后第1天，復查血常規(guī)及生化全項，如無明顯化療副反應(yīng)發(fā)