頭頸惡性腫瘤診療規(guī)范

頭頸惡性腫瘤診療規(guī)范一、輔助檢查：（一）放射治療1.腫瘤相關(guān)評估：（1）腫瘤病理診斷（2）腫瘤TNM分期（3）KPS評分或ECOG評分（4）VTE評估：基礎(chǔ)預(yù)防，Padua量表評估，D-二聚體、上下肢深靜脈彩超（可選）、超聲心動圖（可選）2.放療前檢查項(xiàng)目（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)（可選）。（2）血生化、凝血七項(xiàng)、術(shù)前四項(xiàng)、甲狀腺功能、淋巴細(xì)胞亞群免疫分型（可選）。（3）心電圖。（4）內(nèi)鏡檢查、病灶活檢。（5）原發(fā)灶增強(qiáng)+頸部MRI（平掃＋增強(qiáng)）掃描，原發(fā)灶增強(qiáng)+頸部CT增強(qiáng)掃描。胸部增強(qiáng)或平掃CT、腹部B超、全身骨掃描（可選）、PET-CT（可選）（6）營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查和營養(yǎng)評定。（7）如患者合并心、肺或其他慢性內(nèi)科疾病，可根據(jù)病情進(jìn)行相關(guān)檢查，如：心肌酶譜、腦鈉肽、24小時動態(tài)心電圖、超聲心動圖、肺功能檢查等。（8）放療前口腔處理。3.放療中檢查項(xiàng)目（1）每周復(fù)查血常規(guī)。（2）根據(jù)病情復(fù)查血生化、影像學(xué)檢查，酌情對治療計(jì)劃進(jìn)行調(diào)整或重新定位。（二）化學(xué)治療1.腫瘤相關(guān)評估：（1）腫瘤病理診斷（2）腫瘤TNM分期（3）KPS評分或ECOG評分（4）VTE評估：基礎(chǔ)預(yù)防，Padua量表評估，D-二聚體、上下肢深靜脈彩超（可選）、超聲心動圖（可選）2.放療前檢查項(xiàng)目（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)（可選）。（2）血生化、凝血七項(xiàng)、術(shù)前四項(xiàng)、甲狀腺功能、淋巴細(xì)胞亞群免疫分型（可選）。（3）心電圖。（4）內(nèi)鏡檢查、病灶活檢。（5）原發(fā)灶增強(qiáng)+頸部MRI（平掃＋增強(qiáng)）掃描，原發(fā)灶增強(qiáng)+頸部CT增強(qiáng)掃描。胸部增強(qiáng)或平掃CT、腹部B超、全身骨掃描（可選）、PET-CT（可選）（6）營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查和營養(yǎng)評定。（7）如患者合并心、肺或其他慢性內(nèi)科疾病，可根據(jù)病情進(jìn)行相關(guān)檢查，如：心肌酶譜、腦鈉肽、24小時動態(tài)心電圖、超聲心動圖、肺功能檢查等。（8）放療前口腔處理。3.每周期化療前檢查項(xiàng)目：（1）血常規(guī)、血生化、凝血功能。（2）心電圖。4.化療后檢查項(xiàng)目。（1）化療后每周復(fù)查1-2次血常規(guī)。根據(jù)具體化療方案及血像變化，復(fù)查時間間隔可酌情增減。（2）每周復(fù)查肝腎功能及離子（可選）。（三）靶向治療（同化療檢查）定期監(jiān)測血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功能、凝血功能、甲狀腺功能、心肌酶（可選）、心臟超聲（可選）。(四)免疫治療1.免疫治療前基線檢查（化療前檢查+以下檢查）（1）甲功五項(xiàng)、皮質(zhì)醇、促腎上腺皮質(zhì)激素、脂肪酶、淀粉酶、血沉、免疫2、抗核抗體譜、肌鈣蛋白、性激素六項(xiàng)（可選）；（2）血氧飽和度、心臟超聲。2.每周期免疫治療前檢查項(xiàng)目（每周期化療前檢查+以下檢查）每周期治療前復(fù)查甲功五項(xiàng)、皮質(zhì)醇、促腎上腺皮質(zhì)激素；余免疫指標(biāo)每8-12周復(fù)查一次，出現(xiàn)相關(guān)系統(tǒng)癥狀酌情增減。(五) 抗血管治療1.抗血管治療前檢查（化療前檢查+以下檢查）甲狀腺功能、24小時尿蛋白定量（可選）3.每周期抗血管治療前檢查（每周期化療前檢查+以下檢查）重點(diǎn)關(guān)注：血壓、蛋白尿、手足綜合征、出血風(fēng)險(xiǎn)、心臟毒性、肝臟毒性、甲狀腺功能等。（六）評估及隨訪近期療效評價按照WHO實(shí)體瘤療效評價標(biāo)準(zhǔn)(RECIST)進(jìn)行。化療：通常為2個周期評估一次，靶病灶的影像學(xué)檢查，原發(fā)灶增強(qiáng)+頸部MRI（平掃＋增強(qiáng)）掃描，原發(fā)灶增強(qiáng)+頸部CT增強(qiáng)掃描。2．根治性放療后隨訪根治性放化療結(jié)束后1~2個月開始隨訪，頻次為初始2年內(nèi)3個月復(fù)查1次，2~5年每半年復(fù)查1次，5年以后每年復(fù)查1次。包括原發(fā)灶增強(qiáng)+頸部MRI（平掃＋增強(qiáng)）掃描，原發(fā)灶增強(qiáng)+頸部CT增強(qiáng)掃描。。二、病理與臨床分期（一）病理頭頸部腫瘤的病理對于分期診斷和治療選擇至關(guān)重要。無論是活檢或穿刺標(biāo)本，首先需要根據(jù)組織形態(tài)學(xué)確定良惡性及組織學(xué)類型，必要時結(jié)合免疫組化染色結(jié)果。對于頭頸部鱗癌的根治性手術(shù)標(biāo)本，需要提供腫瘤大小、分化程度、切緣、脈管侵犯、周圍神經(jīng)浸潤、骨或軟骨浸潤、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移部位和數(shù)目以及包膜外侵犯等信息。對于口腔癌，需要明確腫瘤浸潤深度，從而有利于指導(dǎo)后續(xù)治療策略。對于口咽癌，有條件可以進(jìn)行p16的免疫組化檢測以明確是否與HPV感染相關(guān)，但目前各指南尚不建議根據(jù)檢測結(jié)果決定后續(xù)個體化的治療策略。(二)臨床分期住院病歷的診斷中同時注明2018AJCC分期。三、治療（一）口腔癌1、早期口腔癌(T1N0，T2N0)：（1）適宜手術(shù)患者：手術(shù)。（2）不適宜手術(shù)患者：單純放療。2、局晚期口腔癌（T1-2N+/T3-4任何N）：（1）適宜手術(shù)患者：手術(shù)±放療/放化療。（2）不適宜手術(shù)患者：①適宜使用順鉑患者：放療聯(lián)合順鉑；誘導(dǎo)化療（TPF）序貫單純放療。②不適宜使用順鉑患者：單純放療。術(shù)后輔助放療應(yīng)在術(shù)后6周內(nèi)進(jìn)行，具有一般高危因素者（T3~4、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、脈管侵犯、周圍神經(jīng)浸潤）建議術(shù)后單純放療，切緣陽性/不足或淋巴結(jié)包膜外侵者建議同期放化療。對于腫瘤負(fù)荷太大無法切除的患者，也可以考慮行誘導(dǎo)化療聯(lián)合放療的序貫治療。（二）口咽癌1、早期口咽癌(T1N0，T2N0)：（1）適宜手術(shù)患者：手術(shù)、單純放療。（2）不適宜手術(shù)患者：單純放療。2、局晚期口咽癌（T1-2N1-2）：（1）適宜手術(shù)患者：①適宜使用順鉑患者：手術(shù)±放療/放化療、放療聯(lián)合順鉑；放療+西妥昔單抗。②不適宜使用順鉑患者：手術(shù)；放療+西妥昔單抗、單純放療。（2）不適宜手術(shù)患者：①適宜使用順鉑患者：放療聯(lián)合順鉑；放療+西妥昔單抗。②不適宜使用順鉑患者：單純放療；放療+西妥昔單抗。局晚期口咽癌（T3-4N0-3/T1-2N3）：①適宜使用順鉑患者：放療聯(lián)合順鉑；誘導(dǎo)化療（TPF）序貫單純放療；放療+西妥昔單抗。②不適宜使用順鉑患者：單純放療；放療+西妥昔單抗。術(shù)后輔助放療應(yīng)在術(shù)后6周內(nèi)進(jìn)行，具有一般高危因素者（T3~4、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、脈管侵犯、周圍神經(jīng)浸潤）建議術(shù)后單純放療，切緣陽性/不足或淋巴結(jié)包膜外侵者建議同期放化療對于放療/同期放化療后腫瘤殘留或局部復(fù)發(fā)的患者，推薦有條件者接受挽救性手術(shù)。（三）喉癌1、早期喉癌(T1N0，T2N0)：（1）適宜手術(shù)患者：手術(shù)、單純放療。（2）不適宜手術(shù)患者：單純放療。2、局晚期喉癌（T1-2N1-3，T3N0-3）：（1）適宜手術(shù)患者：①適宜使用順鉑患者：手術(shù)±放療/放化療、放療聯(lián)合順鉑、誘導(dǎo)化療序貫單純放療；誘導(dǎo)化療序貫放療+西妥昔單抗放療+西妥昔單抗。②不適宜使用順鉑患者：手術(shù)；放療+西妥昔單抗、單純放療。（2）不適宜手術(shù)患者：①適宜使用順鉑患者：放療聯(lián)合順鉑、誘導(dǎo)化療序貫單純放療；放療+西妥昔單抗。②不適宜使用順鉑患者：單純放療；放療+西妥昔單抗。3、局晚期喉癌（T4N0-3）：（1）適宜手術(shù)患者：手術(shù)+放療/放化療。（2）不適宜手術(shù)患者：①適宜使用順鉑患者：放療聯(lián)合順鉑、誘導(dǎo)化療序貫單純放療；放療+西妥昔單抗。②不適宜使用順鉑患者：單純放療；放療+西妥昔單抗。（四）下咽癌1、早期下咽癌癌(T1N0，T2N0)：（1）適宜手術(shù)患者：手術(shù)、單純放療。（2）不適宜手術(shù)患者：單純放療。2、局晚期下咽癌癌（T1-2N1-3，T3N0-3）：（1）適宜手術(shù)患者：①適宜使用順鉑患者：手術(shù)±放療/放化療、放療聯(lián)合順鉑、誘導(dǎo)化療序貫單純放療；誘導(dǎo)化療序貫放療+西妥昔單抗、放療+西妥昔單抗。②不適宜使用順鉑患者：手術(shù)；放療+西妥昔單抗、單純放療。（2）不適宜手術(shù)患者：①適宜使用順鉑患者：放療聯(lián)合順鉑、誘導(dǎo)化療序貫單純放療；放療+西妥昔單抗。②不適宜使用順鉑患者：單純放療；放療+西妥昔單抗。3、局晚期下咽癌癌（T4N0-3）：（1）適宜手術(shù)患者：手術(shù)+放療/放化療。（2）不適宜手術(shù)患者：①適宜使用順鉑患者：放療聯(lián)合順鉑、誘導(dǎo)化療序貫單純放療；放療+西妥昔單抗。②不適宜使用順鉑患者：單純放療；放療+西妥昔單抗。術(shù)后輔助放療應(yīng)在術(shù)后6周內(nèi)進(jìn)行，具有一般高危因素者（T3~4、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、脈管侵犯、周圍神經(jīng)浸潤）建議術(shù)后單純放療，切緣陽性/不足或淋巴結(jié)包膜外侵者建議同期放化療。對于接受根治性放療的N2~3患者，如果放療后3個月的PET/CT顯示完全緩解，則無需進(jìn)行頸部淋巴結(jié)清掃。對于放療/同期放化療后腫瘤殘留或局部復(fù)發(fā)的患者，推薦有條件者接受挽救性手術(shù)。誘導(dǎo)化療是另一種喉保留的治療策略，如果化療后腫瘤達(dá)到完全或部分緩解，這部分患者后續(xù)接受單純放療或同期聯(lián)合西妥昔單抗，否則接受全喉切除術(shù)。（五）復(fù)發(fā)和(或)轉(zhuǎn)移SCCHN治療1、局部和/或頸部復(fù)發(fā)：（1）適宜手術(shù)患者：手術(shù)。（2）不適宜手術(shù)患者：①既往未行放療：放療。②既往