膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎診療規(guī)范

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎診療規(guī)范（一）診斷規(guī)范一、診斷、鑒別診斷及其依據(jù)（尤其需要哪些檢查檢驗(yàn)）（一）診斷標(biāo)準(zhǔn)：近一個(gè)月內(nèi)反復(fù)膝關(guān)節(jié)疼痛；X線片（站立或負(fù)重位）示關(guān)節(jié)間隙變窄、軟骨下骨硬化和（或）囊性變、關(guān)節(jié)緣骨贅形成；（關(guān)節(jié)液）（至少2次）清亮、粘稠，WBC<2000個(gè)/ml；中老年患者（≥40歲）；晨僵≤3分鐘；活動(dòng)是有骨擦音（感）；注：綜合臨床、實(shí)驗(yàn)室及X線檢查，符合1+2條或1+3+5+6條或1+4+5+6條，可診斷膝關(guān)節(jié)OA。（二）鑒別診斷：化膿性關(guān)節(jié)炎：主要癥狀為關(guān)節(jié)紅、腫、熱、痛，關(guān)節(jié)壓痛明顯，活動(dòng)受限。多數(shù)病人起病急驟，有畏寒、發(fā)熱、乏力、納差等全身中毒癥狀。多數(shù)化膿性關(guān)節(jié)炎病人能找到原發(fā)感染病灶，如肺炎、尿道炎、輸卵管炎、癰等。急性風(fēng)濕熱：發(fā)病急，全身癥狀重，持續(xù)時(shí)間短。關(guān)節(jié)表面皮膚發(fā)紅發(fā)熱。常有關(guān)節(jié)游走性疼痛，無關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙。多伴發(fā)心臟病變。X線檢查無變化。3、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎：多發(fā)在20～50歲，急性發(fā)作，全身癥狀較輕，持續(xù)時(shí)間長。受累關(guān)節(jié)多對(duì)稱或多發(fā)，不侵犯遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)。關(guān)節(jié)早期因腫脹呈梭形，晚期功能障礙及強(qiáng)直畸形。X線檢查局部或全身骨質(zhì)疏松，關(guān)節(jié)面吸收，骨性愈合，強(qiáng)直畸形。實(shí)驗(yàn)室檢查血沉快，類風(fēng)濕因子陽性。4、強(qiáng)直性脊柱炎：多發(fā)于15～30歲男性青壯年。發(fā)病緩慢，間歇疼痛，多關(guān)節(jié)受累。脊柱活動(dòng)受限，關(guān)節(jié)畸形。X線檢查骶髂關(guān)節(jié)間隙狹窄、模糊，脊柱韌帶鈣化，呈竹節(jié)狀改變。實(shí)驗(yàn)室檢查血沉快或正常，HLA-B27為陽性。類風(fēng)濕因子檢查多為陰性。二、明確診斷需要哪些檢查檢驗(yàn)實(shí)驗(yàn)室檢查：血尿常規(guī)一般都在正常范圍。關(guān)節(jié)滑液檢查可見白細(xì)胞增多，偶見紅細(xì)胞。檢查血沉、C反應(yīng)蛋白、類風(fēng)濕因子等，以與類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎相區(qū)別。檢查血尿酸水平與痛風(fēng)相區(qū)別。影像學(xué)檢查X線檢查：X線檢查為骨關(guān)節(jié)炎診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”，為首選影像學(xué)檢查。在X線片上骨關(guān)節(jié)炎的三個(gè)典型表現(xiàn)為：病變關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)間隙變窄，軟骨下骨硬化及囊腫，關(guān)節(jié)邊緣骨質(zhì)增生。CT檢查：多用于與其他疾病鑒別，其影像學(xué)結(jié)果與X線類似，表現(xiàn)為病變關(guān)節(jié)間隙變窄，軟骨下骨硬化和（或）囊腫，關(guān)節(jié)邊緣骨質(zhì)增生。磁共振成像檢查：該檢查可以觀察膝關(guān)節(jié)軟組織病變情況，對(duì)早期診斷骨關(guān)節(jié)炎有一定價(jià)值。其表現(xiàn)為病變關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)軟骨厚度變薄或缺損，骨髓出現(xiàn)水腫，半月板損傷及變形，關(guān)節(jié)積液等。特殊檢查：關(guān)節(jié)鏡檢查：關(guān)節(jié)鏡檢查是直觀了解膝關(guān)節(jié)內(nèi)損傷的一種方法，可觀察到軟骨不同程度的損害和滑膜的炎癥、增生情況，并能在關(guān)節(jié)鏡下取組織標(biāo)本進(jìn)行病理學(xué)檢查，是進(jìn)行鑒別診斷的最終依據(jù)。但關(guān)節(jié)鏡檢查是損傷性檢查，且費(fèi)用較高，一般不作為常規(guī)檢查。三、手術(shù)方式及手術(shù)適應(yīng)證、禁忌證（一）手術(shù)方式：1、人工膝關(guān)節(jié)表面置換術(shù)；2、人工膝關(guān)節(jié)單髁表面置換術(shù)；（二）手術(shù)適應(yīng)證：1、退變性膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎(OA)：老年性膝關(guān)節(jié)OA占全膝置換術(shù)的70-80%。2、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎(RA)和強(qiáng)直性脊柱炎(AS)的膝關(guān)節(jié)晚期病變：RA或AS?？衫奂半p側(cè)膝關(guān)節(jié)。3、其他非感染性關(guān)節(jié)炎引起的膝關(guān)節(jié)病損并伴有疼痛和功能障礙。如大骨節(jié)病、血友病性關(guān)節(jié)炎等。4、創(chuàng)傷性骨關(guān)節(jié)炎：嚴(yán)重涉及關(guān)節(jié)面的創(chuàng)傷后的骨關(guān)節(jié)炎，如粉碎性平臺(tái)骨折后關(guān)節(jié)面未能修復(fù)而嚴(yán)重影響功能的病例以及因半月板損傷或切除后導(dǎo)致的繼發(fā)性骨關(guān)節(jié)炎等。5、大面積的膝關(guān)節(jié)骨軟骨壞死或其它病變不能通過常規(guī)手術(shù)方法修復(fù)的病例。6、感染性關(guān)節(jié)炎后遺的關(guān)節(jié)破壞，在確認(rèn)無活動(dòng)性感染的情況下，可作為TKA的相對(duì)適應(yīng)證。7、涉及膝關(guān)節(jié)面的腫瘤切除后無法獲得良好的關(guān)節(jié)功能重建的病例。比如股骨遠(yuǎn)端或脛骨近端的骨腫瘤，有條件保存肢體者，可以在作瘤段切除后，用特殊假體作人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)。（三）、手術(shù)禁忌證：1、膝關(guān)節(jié)周圍肌肉癱瘓，或神經(jīng)性疾病導(dǎo)致的肌無力；2、急性或慢性感染性疾病、活動(dòng)性結(jié)核感染、出血性疾??；3、膝關(guān)節(jié)已長時(shí)間融合于功能位，沒有疼痛和畸形等癥狀；4、嚴(yán)重骨質(zhì)疏松、關(guān)節(jié)不穩(wěn)、嚴(yán)重肌力減退、纖維性或骨性融合并不是手術(shù)絕對(duì)禁忌癥。5、有嚴(yán)重的心、肝、肺、腎病和糖尿病不能承受手術(shù)的。術(shù)前評(píng)估（具體做哪些檢查檢驗(yàn)）（一）常規(guī)化驗(yàn)：血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)（三大常規(guī)）；C反應(yīng)蛋白、血沉、降鈣素原（判斷術(shù)前是否感染）；凝血七項(xiàng)、生化全項(xiàng)、血型鑒定、動(dòng)脈血?dú)夥治觯?5歲以上者）。（二）骨科術(shù)前常規(guī)檢查：1、心電圖；2、心臟彩超（55歲以上患者）；3、頭顱CT、肺部CT（55歲以上患者）；4、下肢深靜脈彩超；5、頸動(dòng)脈及椎動(dòng)脈彩超+TCD（55歲以上者）。（三）?？铺厣珯z查1、雙下肢長骨拼接正位片（測量長度及力線）；2、患側(cè)膝關(guān)節(jié)三維CT（明確膝關(guān)節(jié)骨量、骨質(zhì)增生情況）；3、膝關(guān)節(jié)MRI（明確韌帶、半月板損傷程度）；（四）如存在心、肺疾病和血栓，參照《心肺疾病及血栓患者圍手術(shù)期評(píng)估規(guī)范》進(jìn)行補(bǔ)充。（五）術(shù)后醫(yī)囑術(shù)后第1天實(shí)驗(yàn)室化驗(yàn)：血常規(guī)+CRP、肝、腎功能+離子1或生化全項(xiàng)。術(shù)后第2天實(shí)驗(yàn)室化驗(yàn)：血常規(guī)+CRP、肝、腎功能+離子1或生化全項(xiàng)；術(shù)后影像學(xué)檢查：術(shù)膝關(guān)節(jié)正側(cè)位、雙下肢長骨拼接正位，下肢靜脈彩超。術(shù)后第3天實(shí)驗(yàn)室化驗(yàn)：血常規(guī)+CRP、肝、腎功能+離子1或生化全項(xiàng)。術(shù)后第5天實(shí)驗(yàn)室化驗(yàn)：血常規(guī)+CRP、肝、腎功能+離子1或生化全項(xiàng)。術(shù)后可能出現(xiàn)哪些并發(fā)癥（具體癥狀體征），需要觀察哪些問題，怎么檢查評(píng)估，怎么處理（具體方案），需要做哪些檢查檢驗(yàn)（包括時(shí)間、頻次）。（一）術(shù)區(qū)血腫形成預(yù)防及處理措施：1、術(shù)中仔細(xì)止血。2、術(shù)區(qū)留置引流管并于術(shù)后24-48小時(shí)拔除。3、術(shù)區(qū)定期換藥，及時(shí)停用抗凝藥物治療，必要時(shí)手術(shù)治療。（二）血管神經(jīng)損傷預(yù)防及處理措施：術(shù)前注意切口選擇，術(shù)中仔細(xì)輕柔操作，注意有無骨水泥的溢出，牽引器機(jī)械性壓迫，避免過度牽拉、延長肢體。（三）深靜脈血栓（DVT）：DVT可于術(shù)后1-4天內(nèi)發(fā)生，最遲可于術(shù)后30日時(shí)發(fā)生。對(duì)于下肢疼痛、小腿水腫，腓腸肌和大腿肌肉壓痛，低熱，脈速患者應(yīng)提高警惕，及早篩查。1、術(shù)后第一天復(fù)查：凝血七項(xiàng)、血栓彈力圖、蛋白C、蛋白S、同型半胱氨酸。2、如無抗凝禁忌，術(shù)后12小時(shí)開始，預(yù)防量使用低分子量肝素，4100單位每日一次皮下注射，連用兩周。3、抗凝期間注意觀察出血傾向，如出現(xiàn)引流增加、皮下瘀斑、化驗(yàn)異常，跟據(jù)實(shí)際情況停用抗凝藥。4、術(shù)后第一天開始，囑患者活動(dòng)下肢，如踝泵、小角度屈伸。5、術(shù)后每日應(yīng)用下肢循環(huán)驅(qū)動(dòng)泵。（四）肺栓塞：肺栓塞多發(fā)生于術(shù)后1周之后，首發(fā)癥狀可表現(xiàn)為精神異?；虻脱跹Y，此并發(fā)癥為致命性并發(fā)癥，應(yīng)盡早通過CT肺動(dòng)脈造影（CTPA）進(jìn)行確診并及時(shí)請(qǐng)相關(guān)科室協(xié)助診療。（五）感染：早期多為金黃色葡萄球菌，晚期多為非致病性或低毒力菌。術(shù)前應(yīng)詳細(xì)評(píng)估患者，對(duì)導(dǎo)致抵抗力下降的因素進(jìn)行積極控制，術(shù)中嚴(yán)格無菌操作，預(yù)防性應(yīng)用抗生素，防止術(shù)后褥瘡、肺部感染等并發(fā)癥。1、術(shù)前30分鐘預(yù)防應(yīng)用抗生素，首選一代頭孢中的頭孢唑啉。2、如手術(shù)時(shí)間超過30分鐘，術(shù)中追加一組抗生素。3、術(shù)后應(yīng)用一組抗生素。4、術(shù)后前3日每日復(fù)查血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白、血沉；若白血病、C反應(yīng)蛋白、血沉呈下降趨勢(shì)，無須繼續(xù)使用抗生素。5、髖關(guān)節(jié)術(shù)中常規(guī)放置引流管，24~36小時(shí)后拔除。6、拔引流管次日切口