2024年牙齒矯正協(xié)議書(shū)范本

?2024年牙齒矯正協(xié)議書(shū)范本合同編號(hào)：__________甲方（患者/監(jiān)護(hù)人）：_______乙方（醫(yī)療機(jī)構(gòu)）：_______一、牙齒矯正項(xiàng)目及費(fèi)用1.1甲方同意在乙方處接受牙齒矯正治療，矯正項(xiàng)目包括但不限于：_______（具體項(xiàng)目）。1.2乙方根據(jù)甲方的具體情況制定牙齒矯正方案，并向甲方詳細(xì)說(shuō)明治療方案、治療周期、可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)等。1.3甲方應(yīng)支付乙方牙齒矯正費(fèi)用共計(jì)人民幣_(tái)______元。雙方確認(rèn)，上述費(fèi)用包括但不限于診斷、設(shè)計(jì)、治療、復(fù)查等與牙齒矯正相關(guān)的全部費(fèi)用。二、支付方式及時(shí)間（1）一次性支付：甲方在本協(xié)議簽訂之日起_______日內(nèi)，向乙方支付全部費(fèi)用。_______（分期支付的具體時(shí)間及金額）2.2乙方在收到甲方支付的費(fèi)用后，應(yīng)向甲方出具正規(guī)發(fā)票。三、治療時(shí)間及周期3.1甲方同意按照乙方制定的治療方案進(jìn)行治療，治療周期預(yù)計(jì)為_(kāi)______個(gè)月。3.2乙方應(yīng)根據(jù)甲方實(shí)際情況調(diào)整治療時(shí)間，并提前通知甲方。四、雙方權(quán)利義務(wù)4.1甲方權(quán)利義務(wù)：（1）甲方有權(quán)要求乙方按照約定提供醫(yī)療服務(wù)。（2）甲方應(yīng)如實(shí)向乙方提供個(gè)人口腔健康情況，配合乙方進(jìn)行診斷和治療。（3）甲方應(yīng)按約定時(shí)間支付牙齒矯正費(fèi)用。4.2乙方權(quán)利義務(wù)：（1）乙方應(yīng)保證醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量，確保甲方牙齒矯正效果。（2）乙方應(yīng)尊重甲方的知情權(quán)，向甲方詳細(xì)說(shuō)明治療方案、可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)等。（3）乙方應(yīng)妥善保管甲方個(gè)人信息，不得泄露。五、違約責(zé)任5.1任何一方違反本協(xié)議的約定，導(dǎo)致協(xié)議無(wú)法履行或造成對(duì)方損失的，應(yīng)承擔(dān)違約責(zé)任，向?qū)Ψ街Ц哆`約金，違約金為合同總金額的_______%。5.2甲方未按約定時(shí)間支付費(fèi)用的，乙方有權(quán)暫?；蚪K止治療。六、爭(zhēng)議解決6.1雙方在履行本協(xié)議過(guò)程中發(fā)生的爭(zhēng)議，應(yīng)通過(guò)友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，可以向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。七、其他約定7.1本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份。7.2本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，有效期為_(kāi)______年。甲方（患者/監(jiān)護(hù)人）：_______乙方（醫(yī)療機(jī)構(gòu)）：_______簽訂日期：_______地址：_______聯(lián)系電話：_______注意事項(xiàng)及解決辦法：1.注意事項(xiàng)：確保合同主體資格合法解決辦法：核實(shí)甲乙雙方的資質(zhì)，確保醫(yī)療機(jī)構(gòu)具備相關(guān)執(zhí)業(yè)許可，患者或監(jiān)護(hù)人具有完全民事行為能力。法律名詞解釋?zhuān)和耆袷滦袨槟芰Γ褐腹衲軌蛲ㄟ^(guò)自己的獨(dú)立行為進(jìn)行民事活動(dòng)，承擔(dān)民事責(zé)任的能力。2.注意事項(xiàng)：明確牙齒矯正項(xiàng)目及費(fèi)用解決辦法：詳細(xì)列明矯正項(xiàng)目的具體內(nèi)容，費(fèi)用包含的所有項(xiàng)目，避免日后因費(fèi)用問(wèn)題產(chǎn)生糾紛。法律名詞解釋?zhuān)好袷潞贤褐钙降戎黧w之間設(shè)立、變更、終止民事權(quán)利義務(wù)關(guān)系的協(xié)議。3.注意事項(xiàng)：約定合理的支付方式及時(shí)間解決辦法：根據(jù)雙方實(shí)際情況約定支付方式及時(shí)間，明確分期支付的期限和金額。法律名詞解釋?zhuān)悍制谥Ц叮褐负贤?dāng)事人將合同總價(jià)款分為若干期，按照約定的期限逐期支付的支付方式。4.注意事項(xiàng)：約定治療時(shí)間及周期解決辦法：根據(jù)醫(yī)療專(zhuān)業(yè)知識(shí)預(yù)估治療周期，并在合同中允許根據(jù)患者實(shí)際情況進(jìn)行合理調(diào)整。法律名詞解釋?zhuān)郝男衅谙蓿褐负贤?dāng)事人完成合同義務(wù)所應(yīng)當(dāng)遵守的時(shí)間。5.注意事項(xiàng)：明確雙方的權(quán)力義務(wù)解決辦法：詳細(xì)列舉甲乙雙方的權(quán)利和義務(wù)，保障雙方權(quán)益。法律名詞解釋?zhuān)簷?quán)利義務(wù)：指合同當(dāng)事人在合同關(guān)系中享有的權(quán)利和承擔(dān)的義務(wù)。6.注意事項(xiàng)：約定違約責(zé)任解決辦法：設(shè)定違約責(zé)任條款，約定違約金比例，為可能的違約行為提供救濟(jì)。法律名詞解釋?zhuān)哼`約責(zé)任：指合同當(dāng)事人不履行合同義務(wù)或者履行合同義務(wù)不符合約定時(shí)，依法應(yīng)當(dāng)承擔(dān)的法律責(zé)任。7.注意事項(xiàng)：約定爭(zhēng)議解決方式解決辦法：選擇雙方均可接受的爭(zhēng)議解決方式，如協(xié)商、調(diào)解、訴訟等。法律名詞解釋?zhuān)籂?zhēng)議解決：指通過(guò)一定的方式，解決合同當(dāng)事人之間因合同而產(chǎn)生的糾紛。1.特殊場(chǎng)合：患者是未成年人補(bǔ)充條款：考慮到甲方為未成年人，乙方在治療過(guò)程中應(yīng)特別注意甲方的心理和生理承受能力。甲方的監(jiān)護(hù)人同意全程陪同并協(xié)助甲方完成治療。2.特殊場(chǎng)合：患者有特殊的醫(yī)療歷史補(bǔ)充條款：鑒于甲方有特殊的醫(yī)療歷史（如心臟病、過(guò)敏史等），乙方在治療過(guò)程中應(yīng)充分考慮到甲方的健康狀況，必要時(shí)與甲方的主治醫(yī)師進(jìn)行溝通。3.特殊場(chǎng)合：患者工作或?qū)W習(xí)時(shí)間緊張補(bǔ)充條款：甲方因?yàn)楣ぷ骰驅(qū)W習(xí)原因，時(shí)間安排比較緊張。乙方應(yīng)盡量提供靈活的預(yù)約時(shí)間，以便甲方能夠合理安排治療時(shí)間。1.下面是附件：患者口腔檢查報(bào)告矯正方案詳細(xì)說(shuō)明費(fèi)用明細(xì)單矯正后續(xù)維護(hù)指南患者和監(jiān)護(hù)人的身份證復(fù)印件（確保每個(gè)人的信息都是準(zhǔn)確的）醫(yī)療機(jī)構(gòu)的營(yíng)業(yè)執(zhí)照和醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證復(fù)印件（確保機(jī)構(gòu)的合法性）我們需要你的口腔