腰椎管狹窄癥診療規(guī)范

腰椎管狹窄癥診斷、鑒別診斷及其依據(jù)（尤其需要哪些檢查檢驗(yàn)）（一）診斷標(biāo)準(zhǔn)：癥狀：間歇性跛行，腰痛及下肢放散痛體征：癥狀重，體征輕，多數(shù)患者查體時(shí)無(wú)陽(yáng)性體征，部分患者出現(xiàn)下肢感覺、肌力和反射異常影像學(xué)檢查：CT或MRI顯示椎管矢狀徑變小，關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)增生、肥大內(nèi)聚，黃韌帶肥厚，間盤多為膨出（二）鑒別診斷：腰椎間盤突出癥：發(fā)病年齡多為20-50歲，腰痛及下肢放散痛是最突出的癥狀，疼痛區(qū)域常按受壓神經(jīng)根皮節(jié)分布，患者自訴步行一段距離后，下肢酸困、麻木、無(wú)力，必須蹲下休息后方能繼續(xù)行走。安靜休息、騎自行車多無(wú)癥狀?；颊咧髟V多而體征少，也是重要特點(diǎn)。少數(shù)患者有根性神經(jīng)損傷的表現(xiàn)。嚴(yán)重的中央型狹窄可出現(xiàn)大小便失禁。CT和MRI檢查顯示椎管狹窄，可進(jìn)一步確診。血管源性跛行：表現(xiàn)為小腿部發(fā)涼疼痛，腓腸肌擠壓痛，足背動(dòng)脈摸不到，疼痛以足為主，夜間重。腰椎結(jié)核：腰痛是最常見的癥狀。有神經(jīng)根損害時(shí)可造成下肢放射痛。腰椎結(jié)核有結(jié)核病的全身中毒癥狀，拾物試驗(yàn)陽(yáng)性，X線片上可見椎體或椎弓根的破壞。CT、X線、MRI顯示骨質(zhì)破壞，死骨形成，部分患者可見腰大肌冷膿腫。血沉、C反應(yīng)蛋白、PPD實(shí)驗(yàn)，結(jié)核桿菌干擾素釋放試驗(yàn)，抗核抗體測(cè)定，結(jié)核分枝桿菌DNA檢測(cè)。腰椎腫瘤：腰痛疼痛是最常見的癥狀，疼痛不因活動(dòng)和體位變化而改變，疼痛呈持續(xù)性并加重，夜間加重，休息不緩解?？刹榈皆l(fā)腫瘤。CT、X線、MRI可見椎體骨破壞、軟組織腫塊。全骨掃描有助于判斷全身其他部位骨破壞情況。腰肌勞損和棘上、棘間韌帶損傷：限局性壓痛，無(wú)根性痛表現(xiàn)神經(jīng)根及馬尾腫瘤：病情進(jìn)展緩慢，進(jìn)行性，通常無(wú)外傷史。椎弓間距及椎間孔擴(kuò)大，MRI、脊髓造影、CT可證實(shí)。明確診斷需要哪些檢查檢驗(yàn)腰椎正側(cè)位X線，腰椎CT，腰椎MRI。手術(shù)方式及手術(shù)適應(yīng)證、禁忌證、（一）微創(chuàng)手術(shù)：顯微內(nèi)鏡下椎板切除術(shù)，經(jīng)皮椎間孔鏡下椎間孔、側(cè)隱窩擴(kuò)大術(shù)，半椎切除（應(yīng)用耗材：經(jīng)皮內(nèi)窺鏡下腰椎髓核摘除系統(tǒng)）。手術(shù)適應(yīng)征：1.單側(cè)的椎間孔狹窄、黃韌帶肥厚、側(cè)隱窩狹窄、神經(jīng)根管狹窄、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)增生肥大；2.術(shù)后復(fù)發(fā)，因手術(shù)瘢痕或解剖結(jié)構(gòu)不清影響二次手術(shù)者；3.無(wú)法耐受全麻和開放手術(shù)的老年患者手術(shù)禁忌征：穿刺部位、路徑、椎間隙有感染性病灶（治療椎間盤感染和結(jié)核除外）；脊柱結(jié)核活動(dòng)期；血液凝血功能障礙疾病有嚴(yán)重的心、肝、肺、腎病和糖尿病不能承受手術(shù)的因?yàn)槠渌膊?，?dǎo)致全身情況比較差，精神異常的患者全椎板切除（腰椎后路釘棒固定融合系統(tǒng)）手術(shù)適應(yīng)征：1.多種原因造成單一平面的嚴(yán)重中央管狹窄；2.多節(jié)段、多平面的嚴(yán)重椎管狹窄3.無(wú)法耐受全麻和開放手術(shù)的老年患者手術(shù)禁忌證：1.穿刺部位、路徑、椎間隙有感染性病灶（治療椎間盤感染和結(jié)核除外）；2.脊柱結(jié)核活動(dòng)期；3.血液凝血功能障礙疾病4.有嚴(yán)重的心、肝、肺、腎病和糖尿病不能承受手術(shù)的5.因?yàn)槠渌膊?，?dǎo)致全身情況比較差，6.精神異常的患者腰椎融合固定術(shù)（應(yīng)用耗材：腰椎后路微創(chuàng)釘棒固定融合系統(tǒng)）：橫突間融合固定術(shù)，經(jīng)后路椎間融合固定術(shù)，經(jīng)椎間孔融合固定術(shù)，經(jīng)前路椎間融合固定術(shù)，經(jīng)側(cè)方椎間融合固定術(shù)。手術(shù)適應(yīng)征：腰椎管狹窄癥合并退變性畸形；腰椎管狹窄癥合并腰椎不穩(wěn)定：對(duì)兩個(gè)或者兩個(gè)以上平面行較為廣泛的椎板切除并有可能發(fā)生繼發(fā)性不穩(wěn)者：腰椎管狹窄癥合并腰椎滑脫。馬尾綜合征。手術(shù)禁忌證：手術(shù)部位、路徑、椎間隙、其他部位有感染性病灶（治療椎間盤感染和結(jié)核除外）；脊柱結(jié)核活動(dòng)期。血液、凝血功能障礙疾病。有嚴(yán)重的心、腦、肝、肺、腎病和糖尿病不能滿足麻醉要求或不能承受手術(shù)的。因?yàn)槠渌膊。瑢?dǎo)致全身情況比較差。精神異常的患者。術(shù)前評(píng)估（具體做哪些檢查檢驗(yàn)）（一）骨科常規(guī)化驗(yàn)（骨科通用）：血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)（三大常規(guī)）C反應(yīng)蛋白、血沉（判斷術(shù)前是否感染）凝血七項(xiàng)、生化全項(xiàng)蛋白C、蛋白S、同型半胱氨酸、血栓彈力圖（標(biāo)本送血液科化驗(yàn)，術(shù)前判斷患者是否為易栓體質(zhì)）動(dòng)脈血?dú)夥治觯?0歲以上者）（二）骨科術(shù)前常規(guī)檢查（骨科通用）：1、心電圖2、心臟彩超（60歲以上者）3、肺部CT（60歲以下可用胸部X線片代替）4、下肢深靜脈彩超5、頸動(dòng)脈及椎動(dòng)脈彩超+TCD（60歲以上者）?？铺厣珯z查腰椎動(dòng)力位X線（評(píng)估腰椎穩(wěn)定性） 腰椎間盤CT和腰椎磁共振（評(píng)估腰椎間盤突出類型及神經(jīng)壓迫程度）肌電圖（必要時(shí)完善，評(píng)估神經(jīng)損害及定位）全脊柱正側(cè)位（必要時(shí)完善，否存脊柱失平衡）如存在心、肺疾病和血栓，參照《心肺疾病及血栓患者圍手術(shù)期評(píng)估規(guī)范》進(jìn)行補(bǔ)充術(shù)后可能出現(xiàn)哪些并發(fā)癥（具體癥狀體征），需要觀察哪些問題，怎么檢查評(píng)估，怎么處理（具體方案），需要做哪些檢查檢驗(yàn)（包括時(shí)間、頻次）。（一）術(shù)后感覺異常:是最常見的并發(fā)癥。其表現(xiàn)為神經(jīng)根支配區(qū)痛覺過敏或感覺異常；一般為一過性；通常發(fā)生在術(shù)后數(shù)日或數(shù)周，呈波動(dòng)反復(fù)性，持續(xù)數(shù)日至數(shù)月不等。術(shù)中刺激神經(jīng)根和脊神經(jīng)節(jié)是術(shù)后感覺異常的主要原因，（神經(jīng)根充血水腫和脊神經(jīng)炎）。處理措施：神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥、脫水（地塞米松5-10mgQ12，甘露醇250mlQ12h，療程3-5天）及理療等。必要時(shí)完善MRI檢查。（二）神經(jīng)根損傷其主要表現(xiàn)為神經(jīng)根支配區(qū)肌力下降和感覺異常；處理措施包括神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥、脫水（地塞米松5-10mgQ12，甘露醇250mlQ12h，療程3-5天）及物理治療，針灸，高壓氧，康復(fù)鍛煉。（三）硬脊膜撕裂主要表現(xiàn)為術(shù)后術(shù)區(qū)引流液呈清亮量大，出現(xiàn)低顱壓頭痛。處理措施為病床調(diào)整為頭高腳低位，補(bǔ)液。動(dòng)態(tài)觀察離子水平并糾正離子紊亂。延長(zhǎng)抗生素預(yù)防中樞感染，切口隔日換藥。術(shù)后10~12d拔出引流管，縫合引流管加壓包扎。（四）深靜脈血栓（DVT）：DVT可于術(shù)后1-4天內(nèi)發(fā)生，最遲可于術(shù)后30日時(shí)發(fā)生。對(duì)于下肢疼痛、小腿水腫，腓腸肌和大腿肌肉壓痛，低熱，脈速患者應(yīng)提高警惕，及早篩查。術(shù)后第一天復(fù)查：凝血七項(xiàng)、血栓彈力圖、蛋白C、蛋白S、同型半胱氨酸。術(shù)后第一天開始，囑患者活動(dòng)下肢，如踝泵、小角度屈伸。術(shù)后每日應(yīng)用下肢循環(huán)驅(qū)動(dòng)泵至患者下地活動(dòng)。（五）肺栓塞：肺栓塞多發(fā)生于術(shù)后1周之后，首發(fā)癥狀可表現(xiàn)為精神異常或低氧血癥，此并發(fā)癥為致命性并發(fā)癥，應(yīng)盡早通過CT肺動(dòng)脈造影（CTPA）進(jìn)行確診并及時(shí)請(qǐng)相關(guān)科室協(xié)助診療。（六）感染：早期多為金黃色葡萄球菌，晚期多為非致病性或低毒力菌。術(shù)前應(yīng)詳細(xì)評(píng)估患者，對(duì)導(dǎo)致抵抗力下降的因素進(jìn)行積極控制，術(shù)中嚴(yán)格無(wú)菌操作，預(yù)防性應(yīng)用抗生素，防止術(shù)后褥瘡、肺部感染等并發(fā)癥。術(shù)前30分鐘預(yù)防應(yīng)用抗生素，首選一代頭孢中的頭孢唑啉。如手術(shù)時(shí)間超過30分鐘，術(shù)中追加一組抗生素。術(shù)后應(yīng)用一組抗生素。術(shù)后前3日每日復(fù)查血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白、血沉；若白血病、C反應(yīng)蛋白、血沉呈下降趨勢(shì)，無(wú)須繼續(xù)使用抗生素。術(shù)中根絕情況放置引流管，引流量＜30-50ml后拔除。切口若無(wú)滲出和紅腫，每2~3天換藥一次，直至術(shù)后14天拆線。危險(xiǎn)因素：糖尿病，肥胖，長(zhǎng)期吸煙，合并其他感染（上呼