中度燒傷診療規(guī)范

中度燒傷診療規(guī)范一、診斷及診斷依據(jù)：1.患者有熱力損傷病史2.燒傷總面積：成人11%~30%體表面積或Ⅲ度燒傷面積為1%~10%體表面積；兒童5%~10%體表面積或Ⅲ度燒傷面積小于5%體表面積。二、輔助檢查：1、常規(guī)檢查：血常規(guī)+CRP、尿常規(guī)、便常規(guī)、血乳酸、血生化全項(xiàng)、凝血、心電圖、胸片/肺部CT、術(shù)前四項(xiàng)和血型鑒定（需輸血患者）。2.高齡患者：年齡大于60歲，或小于60歲合并心肺部疾病患者，查心臟彩超、血?dú)夥治?肺功能、雙下肢動(dòng)靜脈彩超。2、創(chuàng)面細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏測(cè)定，必要時(shí)進(jìn)行真菌培養(yǎng)。疑有侵襲性感染時(shí)可行血細(xì)菌和真菌培養(yǎng)。3.血常規(guī)、血乳酸、感染指標(biāo)(C反應(yīng)蛋白、血沉、降鈣素原)、血生化等檢查項(xiàng)目，每天復(fù)查一次，3日后穩(wěn)定患者改為隔日一次三、治療：（一）早期液體復(fù)蘇確定一個(gè)液體復(fù)蘇公式預(yù)算液體需要量。公式計(jì)算的結(jié)果僅為參考，還必須根據(jù)患者治療的反應(yīng)進(jìn)行調(diào)整。1.成人燒傷總面積小于15%體表面積、兒童燒傷面積小于5%體表面積、非頭面部Ⅱ度燒傷，可口服含鈉鹽飲料，必要時(shí)靜脈補(bǔ)給乳酸鈉林格液。2.靜脈補(bǔ)液復(fù)蘇時(shí)，不伴有吸入性損傷，可按照Brooke改良公式。（1）燒傷面積按Ⅱ度、Ⅲ度和Ⅳ度燒傷面積計(jì)算。燒傷后第一個(gè)24h，補(bǔ)液量=燒傷面積*體重*1.5+日需量（2000ml），適量補(bǔ)充交替，晶體、膠體及水分交替勻速補(bǔ)充，如果患者可經(jīng)口服補(bǔ)充，補(bǔ)液量可適當(dāng)減少，要根據(jù)患者尿量及其它監(jiān)測(cè)指標(biāo)為準(zhǔn)，。（2）燒傷后第二個(gè)24h，每1%燒傷面積每千克體重補(bǔ)給血漿0.3~0.5ml，補(bǔ)給水分，補(bǔ)給量以能維持尿量為準(zhǔn)。1）傷后0~8h輸入第一個(gè)24h的1/2量，余量在傷后9~24h輸入。2）每小時(shí)尿量成人維持30ml/h以上，或是成人0.5~1.0ml·kg/h，兒童1.0ml·kg/h。3）入院時(shí)已休克者，膠、晶體需要量增加。4）第1個(gè)24h補(bǔ)液量不足而發(fā)生休克，第2個(gè)24h液體需適當(dāng)增加膠、晶體量。5）應(yīng)用質(zhì)子泵抑制劑預(yù)防應(yīng)激性潰瘍。6）禁飲食、心電指氧監(jiān)測(cè)。（二）放置導(dǎo)尿管傷后48h內(nèi)每2~4h觀察并記錄尿量和24h出入量，必要時(shí)留置導(dǎo)尿管。（三）常規(guī)監(jiān)測(cè)每2~4h內(nèi)測(cè)定心率、呼吸次數(shù)，每6h測(cè)體溫，必要時(shí)心電監(jiān)護(hù)。早期可每日測(cè)血、尿常規(guī)；每周1~2次測(cè)血清電解質(zhì)、血漿蛋白、腎功能；每周檢查肝功能，病情變化時(shí)可每日測(cè)定，每周2次（必要時(shí)每日一次）創(chuàng)面細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏測(cè)定，必要時(shí)進(jìn)行真菌培養(yǎng)。疑有侵襲性感染時(shí)可行血細(xì)菌和真菌培養(yǎng)。（四）全身應(yīng)用抗菌藥物1.早期應(yīng)用一線或二線抗生素，應(yīng)用TAT肌注。2.圍手術(shù)期根據(jù)創(chuàng)面細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏結(jié)果選擇敏感抗菌藥物，可靜脈應(yīng)用或肌注。3.膿毒癥和感染性并發(fā)癥根據(jù)創(chuàng)面、痰或其他分泌物細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏結(jié)果選擇敏感抗菌藥物，靜脈應(yīng)用；未獲得細(xì)菌資料者，參照病房流行菌種和耐藥性監(jiān)測(cè)結(jié)果，經(jīng)驗(yàn)性選擇抗菌譜，包括銅綠假單胞菌和耐甲氧西林金葡萄菌的廣譜足量抗菌藥物或聯(lián)合應(yīng)用，并酌情使用抗真菌藥。（4）營(yíng)養(yǎng)支持根據(jù)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查（NRS2002），評(píng)分大于3分者需要營(yíng)養(yǎng)支持，低于3分者可加強(qiáng)飲食營(yíng)養(yǎng)，一周后復(fù)做營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查。有重度營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)者（NRS≧3分）口服輔以腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，腸內(nèi)應(yīng)用不能滿足營(yíng)養(yǎng)需要者，適當(dāng)腸外營(yíng)養(yǎng)。粗略估計(jì)患者能量需要量為25~35kCal/kg,蛋白質(zhì)1.5~2.0kCal/kg。（五）創(chuàng)面處理1.淺Ⅱ度燒傷可選擇下列方法。（1）應(yīng)用1%磺胺嘧啶銀霜?jiǎng)┗蚱渌行Ь植靠咕幬锇?，每日或隔日換藥；也可視創(chuàng)面情況酌情延長(zhǎng)換藥時(shí)間直至創(chuàng)面愈合。（2）應(yīng)用生物敷料包扎，隔日檢查。黏附良好可不包扎；敷料下少量積液繼續(xù)包扎，隔日再次檢查，若積液吸收，可不包扎；敷料下積膿示感染或大量積液需更換敷料，或改用1%磺胺嘧啶銀霜?jiǎng)┗蚱渌行Ь植靠咕幬铩?.深Ⅱ度和Ⅲ度燒傷可早期在麻醉下行磨痂、削痂和切痂手術(shù)。（1）小面積切、削痂創(chuàng)面，可行網(wǎng)狀或郵票狀自體皮片移植，網(wǎng)狀皮片擴(kuò)張比例如果大于1:3，需覆蓋生物敷料。功能部位植大張中厚或全厚自體皮。如估計(jì)創(chuàng)面基低受皮條件差，暫用豬皮或異體皮敷料覆蓋，二期植皮。（2）切、削痂面積較大的燒傷創(chuàng)面，可行Meek植皮。功能部位植大張中厚或刃厚自體皮片。（3）深Ⅱ度燒傷削痂創(chuàng)面殘留上皮組織多可覆蓋生物敷料，等待上皮化。（4）手術(shù)禁忌癥:1、有嚴(yán)重內(nèi)科疾病者;2、年老體弱不能耐受手術(shù)者;3、有精神疾患或更年期神經(jīng)官能癥者;4、嚴(yán)重凝血功能障礙者；5、伴有心腦血管病、心功能不全者，高血壓病、糖尿病、肝腎功能不全者應(yīng)視為相對(duì)禁忌證。（5）術(shù)前評(píng)估：1.常規(guī)化驗(yàn)項(xiàng)目：血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)、血生化、凝血、心電圖、胸片/肺部CT、術(shù)前四項(xiàng)、血型鑒定。2.入院血栓篩查初評(píng)為中高危者必查：蛋白C、蛋白S、同型半胱氨酸、血栓彈力圖（標(biāo)本送血液科化驗(yàn)，術(shù)前判斷患者是否為易栓體質(zhì)），此項(xiàng)目入院血栓篩查初評(píng)為中高危者必查3.心臟彩超、頸部彩超、動(dòng)脈血?dú)夥治?肺功能（60歲以上者）四、術(shù)后需重點(diǎn)觀察的臨床表現(xiàn)及體征1、觀察患者意識(shí)、血壓、心率、呼吸、血氧飽和度的指標(biāo)；2、觀察術(shù)區(qū)包扎滲出情況；3、觀察患者肢體感覺(jué)運(yùn)動(dòng)功能變化及末梢血液循環(huán)情況；五、術(shù)后病情觀察需要完善及關(guān)注檢查檢驗(yàn)項(xiàng)目（包括時(shí)間、頻次）。1.血常規(guī)、CRP（術(shù)后第1、3天，病情變化隨時(shí)）2.肝功能、腎功能、離子3（術(shù)后第1、3天，病情變化隨時(shí)），術(shù)后3天內(nèi)復(fù)查一次凝血功能。3.術(shù)后第三天取皮區(qū)換藥，植皮區(qū)7天換藥（必要時(shí)可3天換藥）4.預(yù)防血栓指導(dǎo)：按摩、屈伸活到、足踝運(yùn)動(dòng)，必要時(shí)術(shù)后24小時(shí)應(yīng)用低分子肝素鈣治療等。六、術(shù)后可能出現(xiàn)主要并發(fā)癥：皮片下出現(xiàn)血腫需給予清除；術(shù)區(qū)感染：患者術(shù)后發(fā)熱，創(chuàng)面及創(chuàng)周紅腫，膿性分泌物，炎性指標(biāo)明顯增高。如出現(xiàn)上述癥狀積極給予抗感染治療，剪除感染皮片，創(chuàng)面局部應(yīng)用有效抗菌藥物溶液，感染控制后補(bǔ)植自體皮片。行分泌物培養(yǎng)及藥敏檢查，根據(jù)藥敏結(jié)果調(diào)整抗生素。七、防治增生性瘢痕及隨訪：每月隨訪一次，觀察瘢痕增生及色沉情況1.功能鍛煉，2.應(yīng)用彈力套，3.積雪苷片劑：成人18~24mg，兒童6~12mg，每