耳廓手術(shù)診療規(guī)范

耳廓手術(shù)第一節(jié)招風(fēng)耳矯正術(shù)【適應(yīng)證】1．耳甲與顱側(cè)壁的角度大于90。2．對(duì)耳輪上腳扁平較嚴(yán)重?！窘勺C】1．有全身疾患不能耐受手術(shù)者。2．對(duì)手術(shù)效果期望值過(guò)高或伴有精神疾患者。【操作方法及程序】1．Converse法(1)耳郭向后折疊，顯現(xiàn)對(duì)耳輪及其上腳的輪廓，用亞甲藍(lán)標(biāo)出。(2)用注射器針頭沿折疊耳郭輪廓從皮膚刺人，穿透軟骨及耳后皮膚，在針頭上涂以亞甲藍(lán)后退出針頭，繪出耳軟骨的切口線。(3)在兩排亞甲藍(lán)標(biāo)志點(diǎn)中央做縱行切口，進(jìn)行廣泛的皮下分離，暴露出軟骨膜上亞甲藍(lán)標(biāo)志點(diǎn)。(4)沿兩側(cè)標(biāo)志點(diǎn)切開軟骨，兩切口向下方逐漸靠近，上方逐漸分開，并保持前面軟骨膜的完整。(5)兩側(cè)切口間的軟骨用細(xì)絲線內(nèi)翻縫合成管狀，形成對(duì)耳輪及其上腳。(6)根據(jù)耳甲腔大小在耳甲軟骨的游離緣切除一菱形軟骨片，以縮小耳甲腔軟骨的寬度，使耳輪與顱側(cè)壁的距離保持在2cm左右。(7)切除多余的耳后皮膚，用細(xì)絲線縫合切口。2.ZhaoLi法(1)在耳郭前面模擬畫出對(duì)耳輪及其耳輇腳的標(biāo)志。(2)按對(duì)耳輪的標(biāo)志線用注射針頭穿透耳郭全層，退出針頭前在針頭涂亞甲藍(lán)，在軟骨上留下切口標(biāo)志點(diǎn)。切開耳后皮膚，暴露出軟骨膜上亞甲藍(lán)標(biāo)志點(diǎn)。(3)沿標(biāo)志點(diǎn)切開耳軟骨全層，直至耳郭前面的皮下，并在軟骨的前表面做一條小切口，不要切透軟骨全層。(4)將耳軟骨向后卷曲對(duì)合，細(xì)絲線縫合3～4針，形成對(duì)耳輪。(5)切斷耳后肌，根據(jù)耳甲腔大小，在耳甲腔區(qū)切除半月形的軟骨，以縮小耳甲腔大小。(6)將耳軟骨與乳突區(qū)的筋膜縫合數(shù)針。(7)切除多余的皮膚，用細(xì)絲線縫合切口?！咀⒁馐马?xiàng)】1．術(shù)中徹底止血，避免活動(dòng)性出血，預(yù)防血腫形成。2．術(shù)后用凡士林紗條填塞耳郭凹陷部分，用棉墊及繃帶加壓包扎。3．傷口不放置引流條。4．術(shù)后可應(yīng)用抗生素3d，10d左右去除敷料拆線。第二節(jié)杯狀耳矯正術(shù)【適應(yīng)證】1．輕度杯狀耳，耳郭上部輕度下降者。2．輕度杯狀耳，耳郭上部軟骨卷曲、折疊者。3．中度杯狀耳，耳郭上部軟骨卷曲不嚴(yán)重者。4．一側(cè)為輕度杯狀耳，另一側(cè)為正常耳，兩者大小有較明顯差異者。5．重度杯狀耳畸形，耳郭上半部分已完全失去正常形態(tài)者?！窘勺C】1．嚴(yán)重心、腎、腦等病變不能耐受手術(shù)者。2．年齡小于5歲者。【操作方法及程序】1．耳輪腳“V-Y”推進(jìn)法:“v"形切開耳輪腳部的皮膚、皮下組織，并剪斷耳輪腳軟骨，將耳輪腳向后上方推進(jìn)，“Y"形縫合切口。2．軟骨瓣法(1)于患者耳郭后距耳輪緣lcm處做條與耳輪上緣平行的切口線。(2)切開耳輪后面皮膚、皮下組織，于耳軟骨表面潛行分離，使卷曲于耳輪處的皮膚脫套，暴露卷衄的軟骨。(3)切開、分離耳輪軟骨折疊部，形成蒂在耳輪腳的軟骨瓣，旋轉(zhuǎn)至相當(dāng)于耳舟的軟骨后方，縫合、固定。3．利用鋼絲懸吊綜合矯治法(1)于患者耳郭背面距耳輪緣lcm處做平行于耳輪上緣的切口線。(2)切開耳郭后皮膚、皮下組織，于耳軟骨淺面剝離，暴露畸形軟骨。(3)切開分離耳輪軟骨折疊部，按矯治招風(fēng)耳術(shù)式，將分離的耳軟骨向后下方翻轉(zhuǎn)，縫合成管狀，形成前凸的對(duì)耳輪。(4)距耳郭上緣2～3crn處，于頭皮內(nèi)做一長(zhǎng)約0.5cm的橫切口。(5)將4-0的鋼絲縫于耳輪軟骨后面，提起鋼絲，向上懸吊并固定于頭皮切口處的骨膜上，懸吊的程度以耳郭的高度、角度及形態(tài)均較合適為宜。4．對(duì)側(cè)復(fù)合耳郭組織游離移植法(1)干杯狀耳上部垂直于耳輪緣方向切開，矯正耳輪腳軟骨折疊部，使其充分復(fù)位。(2)據(jù)雙側(cè)外耳大小差異程度，從對(duì)側(cè)正常耳的耳輪上部楔形切取一塊耳郭復(fù)合組織，其長(zhǎng)度寬度均不應(yīng)超過(guò)1.5cm，過(guò)大有壞死的可能。(3)將取下的耳郭復(fù)合組織植入杯狀耳切開后形成的缺損部位，縫合固定。(4)術(shù)后加壓包扎，l0d拆線。5．外耳部分再造法(1)一期手術(shù)：于耳后置A-oOml的腎形皮膚獷張器，術(shù)后注水?dāng)U張耳后皮膚。(2)二期手術(shù)：于右側(cè)胸部切取肋軟骨，雕刻成耳支架，植于患耳上部，縫合固定，外以擴(kuò)張皮瓣覆蓋。【注意事項(xiàng)】傳統(tǒng)上根據(jù)畸形程度將杯狀耳分為輕、中、重三型。實(shí)際操作時(shí)要根據(jù)不同杯狀耳畸形，選擇相對(duì)應(yīng)的手術(shù)方法。第三節(jié)隱耳矯正術(shù)隱耳又稱埋沒(méi)耳、袋狀耳，為耳郭的一種先天性發(fā)育畸形。其主要表現(xiàn)為耳郭上半部埋人顳部頭皮的皮下，顱耳溝消失，用手指提起埋人部分，可出現(xiàn)正常的耳郭外形，放松時(shí)又縮回原位。輕度隱耳畸形者，僅耳郭上部皮膚短缺，耳軟骨的發(fā)育基本上不受影響}重度畸形者，除皮膚嚴(yán)重短缺外，耳郭上部的軟骨也明顯發(fā)育不良表現(xiàn)為耳輪部向前卷曲，舟狀窩變形，對(duì)耳輪亦常屈曲變形等?！局委熂斑m應(yīng)證】治療上分為非手術(shù)療法及手術(shù)療法。1．對(duì)于1歲以內(nèi)的嬰兒，可試行非手術(shù)療法。即按患兒耳郭上部的形狀制作特殊的矯正裝置，然后將其固定于耳郭上部，使其保持持續(xù)牽拉狀態(tài)，使該處緊張的皮膚逐漸松弛，顯露出耳郭外形。2．對(duì)于1歲以后的患者則宜手術(shù)治療。成年病人要求矯正者一般皆可手術(shù)?！窘勺C】1．伴有全身疾患不能耐受手術(shù)者。2．患部皮膚感染者。3．對(duì)手術(shù)效果期望過(guò)高或伴有精神疾患者?！静僮鞣椒俺绦颉侩[耳主要表現(xiàn)為耳郭皮膚量不足，因此手術(shù)原則是將此處皮膚切開，使埋人皮下的耳郭軟骨充分顯露出來(lái)。手術(shù)方法主要有：1．后推進(jìn)皮瓣法(1)于隱耳區(qū)繪出正常耳郭輪廓線，并于耳側(cè)上后方設(shè)計(jì)蒂在下的三角形皮瓣。(2)沿設(shè)計(jì)線切開皮膚、皮下組織，充分分離、松解耳郭后方粘連，使之脫離顱側(cè)壁，同時(shí)掀起耳后三角形皮瓣。(3)將形成的三角形皮瓣向側(cè)后方推進(jìn)，修復(fù)耳后乳突區(qū)創(chuàng)面，耳郭后面創(chuàng)面用皮片移植修復(fù)。2．“V-Y"推進(jìn)皮辨法(1)設(shè)計(jì)以隱耳區(qū)耳輪為蒂的等腰三角形皮瓣。(2)切開皮膚，分離形成皮瓣，并松解隱耳耳郭后方的粘連，使之脫離顱側(cè)壁。(3)向后折轉(zhuǎn)三角形皮瓣，覆蓋分離出來(lái)的隱耳耳盾創(chuàng)面，供瓣區(qū)做皮下分離松解后直接縫合。3．皮瓣旋轉(zhuǎn)移植法(1)植皮法：在耳郭上部沿耳軟骨邊緣切開，將軟骨翻開直至耳甲軟骨根部，然后在耳郭后面及顱側(cè)壁的創(chuàng)面上應(yīng)用游離皮片移植覆蓋。(2)皮瓣旋轉(zhuǎn)移植法：本法適用于輕、中度的隱耳畸形且發(fā)際線較高的患者。①設(shè)計(jì)一個(gè)以耳郭上部為基底的三角形皮瓣，皮瓣尖端伸人發(fā)際線內(nèi)。②掀起此三角形皮瓣，皮瓣尖端有毛發(fā)部分可用剪刀將其毛囊剪除。③剝離、翻開耳郭的粘連面，制造耳后顱耳溝。④然后將三角形皮瓣向下后方推進(jìn)轉(zhuǎn)移，覆蓋于耳后形成的創(chuàng)面上。⑤供瓣區(qū)的創(chuàng)面則在兩側(cè)潛行分離后直接拉攏縫合。4．推進(jìn)皮瓣加植皮：對(duì)于重度耳畸形或耳上發(fā)際線低的患者，僅用局部皮瓣轉(zhuǎn)移時(shí)不能覆蓋全部創(chuàng)面，可應(yīng)用此法。(1)乳突部推進(jìn)皮瓣加植皮法：在乳突區(qū)設(shè)計(jì)蒂在下方的三角形推進(jìn)皮瓣。沿設(shè)計(jì)線切開，在掀起此三角瓣尖端的同時(shí)，剝離翻開耳郭的粘連面使耳郭復(fù)位。三角形皮瓣完全掀起向上方推進(jìn)，轉(zhuǎn)移在所形成的耳后溝創(chuàng)面上。耳郭后內(nèi)側(cè)的側(cè)面和乳突部近發(fā)際處的創(chuàng)面用全厚皮片游離移植覆蓋。(2)耳上方旋轉(zhuǎn)皮瓣加植皮法：在相當(dāng)于耳輪腳上方設(shè)計(jì)一個(gè)蒂在下方的三角形皮瓣。按設(shè)計(jì)線切開，掀起三角形皮瓣，剝離并翻開耳郭的粘連面，使耳郭上部復(fù)位。將此皮瓣轉(zhuǎn)移覆蓋于顱耳溝處，其余創(chuàng)面行全厚皮片游離移植。【注意事項(xiàng)】1．術(shù)中徹底止血，預(yù)防血腫形成。2．嚴(yán)格無(wú)菌操作，預(yù)防感染。3．注意雙側(cè)外耳形態(tài)，力求雙側(cè)對(duì)稱。4．術(shù)后可應(yīng)用抗生素3～5d以預(yù)防感染。5．用局部皮瓣轉(zhuǎn)移法者術(shù)后l周拆線，用皮瓣轉(zhuǎn)移覆蓋者術(shù)后lod拆線。第四節(jié)耳垂畸形矯正術(shù)【適應(yīng)證】1．先天性耳垂畸形，如耳垂過(guò)大、過(guò)長(zhǎng)，耳垂尖角，耳垂粘連，耳垂裂，耳垂缺失，耳垂血管瘤、皮脂腺痣等。2．獲得性耳垂畸形，如耳垂缺損、耳垂裂、耳垂瘢痕疙瘩等。3．耳垂形態(tài)無(wú)明顯異常，以美容為目的者，也可酌情手術(shù)?！窘勺C】1．有嚴(yán)重的器質(zhì)性瘓病不能接受手術(shù)者。2．有瘢痕增生傾向者，手術(shù)要慎重?！静僮鞣椒俺绦颉?．耳垂尖角畸形、粘連(1)耳垂過(guò)尖、粘連表現(xiàn)為耳垂過(guò)小或缺失，需要進(jìn)行耳垂再造，手術(shù)方法見本節(jié)“耳垂缺損”。(2)單純性粘連存有耳垂的患者，操作方法為在耳垂與面部粘連處切除一小塊皮膚脂肪組織后，直接縫合各自傷口。2．耳垂裂(1)切開裂緣形成新鮮創(chuàng)面后直接拉攏縫合。(2)將裂緣鋸齒狀切開，交叉對(duì)位后拉攏縫合。(3)對(duì)于要求保留耳垂穿子L者，可從一側(cè)邊緣掀起皮瓣卷曲成耳垂孔，縫合時(shí)應(yīng)用Z字改形縫合j以延長(zhǎng)耳垂，避免直線瘢痕。3．耳垂過(guò)長(zhǎng)過(guò)大(1)耳垂外側(cè)部分切除法。(2)耳垂內(nèi)側(cè)部分切除法。4．尖耳垂畸形(1)三角形耳垂組織切除法。(2)“V-Y”成形法。5．耳垂缺損(1)用耳后乳突區(qū)皮瓣折疊的方法再造耳垂：在耳后乳突區(qū)設(shè)計(jì)一個(gè)雙葉皮瓣，每葉均要比健側(cè)耳垂稍大，后葉要更大些。然后掀起皮瓣，將其折疊形成耳垂，再切除耳垂下部缺損邊緣處的癱痕組織，將創(chuàng)緣與新形成的耳垂上緣縫合。掀起皮瓣后遺留的創(chuàng)面直接拉攏縫合或移植全厚皮片封閉創(chuàng)面。(2)Converse法耳垂再造：在耳后乳突區(qū)設(shè)計(jì)一個(gè)比健側(cè)耳垂大1/3的皮瓣，掀起皮瓣后將其上部與耳輪緣上創(chuàng)面縫合，然后在皮瓣背面及乳突區(qū)創(chuàng)面上進(jìn)行全厚皮片植皮。術(shù)后由于皮片收縮，會(huì)將皮瓣邊緣卷向耳后內(nèi)側(cè)面，而形成較自然的耳垂形態(tài)。(3)Brent法耳垂再造：按健側(cè)耳垂大小、形態(tài)，在耳后及乳突區(qū)設(shè)計(jì)一個(gè)“魚尾”狀分叉皮瓣，皮瓣可稍大些。將皮瓣向前上方掀起，相互折疊形成耳垂。乳突供瓣區(qū)創(chuàng)面可直接拉攏縫合．耳后創(chuàng)面行全厚皮片植皮。(4)2entenoAlanis法耳垂再造：按健側(cè)耳垂大小形態(tài)，在相當(dāng)于耳垂位置的下方，設(shè)計(jì)一個(gè)蒂在上方的縱行皮瓣，掀起皮瓣，將其向前上方旋轉(zhuǎn)形成耳垂，供瓣區(qū)創(chuàng)面直接拉攏縫合。(5)皮膚擴(kuò)張法耳垂再造：以上幾種耳垂再造的方法均要在耳后乳突區(qū)與頸上部遺留瘢痕，效果不太理想。用皮膚擴(kuò)張法進(jìn)行耳垂再造，較好地解決了這個(gè)問(wèn)題。在耳后乳突區(qū)放置擴(kuò)張器，待皮膚擴(kuò)張滿意后，取出擴(kuò)張器，利用擴(kuò)張皮瓣進(jìn)行耳垂再造，并可酌情放置支架材料，使再造耳垂形態(tài)穩(wěn)定持久，供瓣區(qū)創(chuàng)面可直接拉攏縫合，僅在隱蔽部位遺留縫合痕跡，6．耳垂血管瘤、皮脂腺痣、瘢痕疙瘩大多數(shù)情況下可切除病變，進(jìn)行全厚皮片植皮?！咀⒁馐马?xiàng)】1．耳垂過(guò)尖、粘連患者，手術(shù)糾正后，耳垂可能仍然較小，難以與健側(cè)完全對(duì)稱，術(shù)前應(yīng)向患者交代清楚。2．耳垂再造，往往要在耳后乳突區(qū)及頸上部遺留瘢痕，也應(yīng)在術(shù)前向患者交代清楚。皮膚擴(kuò)張法需分兩期進(jìn)行，增加了手術(shù)次數(shù)和治療費(fèi)用，也應(yīng)向患者交代。3．耳垂血管瘤、皮脂腺痣等病變的治療，可能會(huì)使耳垂的形態(tài)有所改變，但向患者交代后，常能夠接受。4．耳垂瘢痕疙瘩的治療要慎重。必須向患者強(qiáng)調(diào)復(fù)發(fā)的可能性，并要考慮到供皮區(qū)的瘢痕增生問(wèn)題。第五節(jié)耳郭再造術(shù)【適應(yīng)證】1．各種先天性小耳畸形。2．后天性耳郭缺損、畸形。3．手術(shù)時(shí)機(jī)選擇(1)先天性小耳畸形，宜在6歲以上。(2)獲得性耳郭缺損，宜在創(chuàng)面愈合后3～6個(gè)月。(3)患者要求耳郭再造，本人及家屬對(duì)結(jié)果抱現(xiàn)實(shí)態(tài)度，理解手術(shù)難度?！静僮鞣椒俺绦颉?．分期手術(shù)法(1)Tanzer四期法①耳垂向后橫位移位。②耳后乳突區(qū)埋植雕刻的肋軟骨支架。③形成耳郭、耳后及乳突區(qū)創(chuàng)面游離植皮。③成形再造耳屏和耳甲腔。上述各期手術(shù)間隔在1個(gè)月以上。(2)Brent四期法①由前向后在乳突區(qū)植入雕刻的耳軟骨支架。②耳垂移位成形。③利用健側(cè)耳甲軟骨移植再造耳屏，成形耳甲腔。④從顱側(cè)壁掀起耳郭，耳后和乳突區(qū)創(chuàng)面游離植皮。(3)Fukuda二朝法①耳垂移位，耳后軟骨耳支架埋植及耳屏、耳甲腔再造一次完成。=2\*GB3②6～8個(gè)月后形成耳郭，耳后及乳突區(qū)創(chuàng)面游離植皮。2．一期手術(shù)法(1)設(shè)計(jì)顳淺血管為蒂的筋膜瓣翻轉(zhuǎn)覆蓋耳支架，筋膜瓣的表面游離植皮。(2)設(shè)計(jì)蒂在前的乳突區(qū)耳后皮瓣覆蓋耳支架的前面，利用該皮瓣延伸出的皮下筋膜組織瓣覆蓋耳支架后面，創(chuàng)面游離植皮。(3)設(shè)計(jì)蒂在前的乳突區(qū)皮瓣和皮瓣創(chuàng)面深面掀起的皮下組織筋膜瓣，將耳支架夾于兩瓣之間，筋膜表面乳突區(qū)游離植皮。3．皮膚擴(kuò)張手術(shù)法(1)皮膚擴(kuò)張期①乳突無(wú)毛區(qū)皮下置入50～lOOml腎形皮膚擴(kuò)張器。②1周拆線后擴(kuò)張器內(nèi)注水，每周1～3次，每次3～5ml。③完成注水?dāng)U張后，擴(kuò)張皮膚再保持1個(gè)月以上的擴(kuò)張狀態(tài)。(2)耳郭再造期①利用殘耳形成耳垂。②形成蒂在前的擴(kuò)張度瓣。③在乳突及頭皮區(qū)掀起蒂在前方的皮下組織筋膜瓣。④去除皮瓣及筋膜瓣的纖維包膜，徹底止血。⑤胸壁切取30cmz皮膚并修薄成全厚或厚中厚皮片，同時(shí)切取第7、8肋軟骨，并雕刻成耳支架。⑥將耳支架置人組織筋膜瓣和擴(kuò)