子宮肌瘤診療規(guī)范

子宮肌瘤診療規(guī)范診斷、鑒別診斷及其依據(jù)（一）診斷標準：癥狀：典型表現(xiàn)：月經(jīng)異常，可表現(xiàn)為月經(jīng)量增多、經(jīng)期延長、淋漓出血甚至導致貧血；①陰道分泌物增多、陰道排液；②膀胱及直腸壓迫癥狀：尿頻、排便不盡感；③腹痛：多見于子宮漿膜下肌瘤蒂扭轉(zhuǎn)（急性腹痛），肌瘤變性（慢性腹痛）；④不孕。體征：多為子宮不均勻增大，表面可觸及肌瘤結(jié)節(jié)，子宮粘膜下肌瘤子宮可均勻性增大。輔助檢查：1、彩超：首選超聲檢查，有較高的敏感性和特異性，經(jīng)陰道超聲最常用。2、MRI：是超聲檢查重要的補充手段，能發(fā)現(xiàn)直徑約0.3cm肌瘤，對肌瘤大小、數(shù)量及位置能夠準確辨別。3、宮腔鏡檢查：能準確發(fā)現(xiàn)粘膜下肌瘤的位置，大小及數(shù)量。鑒別診斷及其相關檢查1.子宮腺肌?。憾啾憩F(xiàn)為痛經(jīng)進行性加重，查體子宮多呈均勻性增大，有壓痛，超聲可協(xié)助診斷，CA125升高有助于鑒別診斷，但二者常同時存在，需術(shù)中探查及術(shù)后病理進一步鑒別。2.卵巢腫瘤：多無月經(jīng)改變，腫塊呈囊性位于子宮一側(cè)。注意實質(zhì)性卵巢腫瘤與帶蒂漿膜下肌瘤及闊韌帶肌瘤的鑒別，肌瘤囊性變與卵巢囊腫相鑒別。懷疑卵巢腫瘤可行盆腔CT或及腫瘤標記物（CA125、CA199、CEA、HE4、AFP）進一步鑒別,若腫瘤標物升高，需術(shù)中約冰凍檢查。3.妊娠子宮：妊娠者有停經(jīng)史、早孕反應，子宮隨停經(jīng)月份增大變軟，借助血HCG鑒別。4.子宮肉瘤：可有月經(jīng)異常，或有陰道不規(guī)則出血及排液，可行盆腔磁共振檢查初步鑒別，需術(shù)中冰凍及術(shù)后病理進一步鑒別。5.子宮內(nèi)膜癌：可有月經(jīng)異?；蚪^經(jīng)后陰道出血，需完善宮腔鏡檢查及分段診刮以明確診斷。術(shù)前檢查常規(guī)檢查：血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)、血型鑒定、凝血七項、肝腎功能、離子3、血糖、甲狀腺功能、術(shù)前四項，心電圖、肺CT或胸片、雙下肢血管超聲、腎、輸尿管、膀胱超聲、心臟超聲（年齡大于45歲）、宮頸TCT及HPV、陰道分泌物、生殖道病原體檢查。特殊檢查：合并糖尿?。罕O(jiān)測血糖譜、糖化血紅蛋白；合并心臟疾病：心臟超聲、冠脈CTA、24小時動態(tài)心電圖、心得安實驗、平板運動實驗、24小時動態(tài)血壓（選擇）；慢性支氣管炎：肺功能、血氣分析；與卵巢腫瘤相鑒別，完善腫瘤標記物。依此類推，有合并癥進一步完善相關檢查。三、診療方案：總原則：應根據(jù)患者年齡、癥狀和生育要求，以及肌瘤類型、大小、數(shù)目全面考慮。（一）保守治療：1、藥物治療：1.1適應癥：⑴子宮肌瘤剔除術(shù)或子宮切除術(shù)前預處理糾正貧血、縮小肌瘤體積和子宮體積，為手術(shù)治療做準備；⑵子宮肌瘤患者孕前可使用藥物縮小子宮體積和肌瘤體積，為妊娠做準備；⑶有手術(shù)治療禁忌證者。1.2禁忌癥：⑴肌瘤生長較快或肌瘤發(fā)生變性，不能除外惡變者；⑵有異常子宮出血者，必要時宮腔鏡檢查或診刮術(shù)。1.3治療藥物：激素類避孕藥、非甾體類抗炎藥、GnRH-a、米非司酮、左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)。詳見附頁1.（二）手術(shù)治療：1.手術(shù)適應證：⑴月經(jīng)過多或異常出血，甚至導致貧血；⑵壓迫泌尿系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)等出現(xiàn)相關癥狀，如尿頻、排尿困難、排便困難等癥狀，經(jīng)藥物治療無效；⑶子宮肌瘤合并不孕或反復流產(chǎn)；⑷子宮肌瘤患者準備妊娠時若肌瘤直徑≥4cm建議剔除；⑸絕經(jīng)后未行激素補充治療但肌瘤仍生長；⑹疑有肉瘤變；⑺特殊部位子宮肌瘤，如闊韌帶肌瘤、宮頸肌瘤；⑻嚴重腹痛、性交痛或慢性腹痛、有蒂肌瘤扭轉(zhuǎn)引起的急性腹痛。2.手術(shù)禁忌證：⑴生殖道或全身感染的急性期（菌血癥、毒血癥或膿毒血癥）或全身其他系統(tǒng)感染急性期（泌尿系統(tǒng)及呼吸系統(tǒng)）；⑵嚴重內(nèi)科疾患如心、肝、腎功能衰竭的急性期；⑶嚴重的凝血功能障礙及血液??；存在其他不能耐受麻醉及手術(shù)的情況；⑷膈疝患者禁行腹腔鏡；⑸子宮肌瘤生長較快、影像學提示有惡性傾向者不適合行子宮肌瘤剔除術(shù)；⑹宮頸難以擴張為宮腔鏡手術(shù)的禁忌證。3.手術(shù)方式：①子宮肌瘤切除術(shù)：適用于希望保留生育功能及保留子宮的患者。②子宮切除術(shù)，適用于不要求保留生育功能或疑有惡變者。對于年期患者希望保留子宮頸者也可行子宮次全切除術(shù)。4.手術(shù)途徑：開腹、腹腔鏡、宮腔鏡或經(jīng)陰道手術(shù)，依據(jù)患者自身條件、術(shù)者技術(shù)和經(jīng)驗選擇不同手術(shù)方式。4.1經(jīng)腹手術(shù)：對于肌瘤數(shù)目較多、肌瘤直徑大（如＞10cm）、特殊部位的肌瘤、盆腔嚴重粘連手術(shù)難度增大或可能增加未來妊娠時子宮破裂風險者宜行開腹手術(shù)。4.2經(jīng)宮腔鏡手術(shù)：適合于0型黏膜下肌瘤；Ⅰ、Ⅱ型黏膜下肌瘤，肌瘤直徑≤5.0cm；肌壁間內(nèi)突肌瘤，肌瘤表面覆蓋的肌層（粘膜層）≤0.5cm；各類脫入陰道的子宮或子宮頸黏膜下肌瘤；宮腔長度≤12cm；子宮體積<孕8～10周大小，必要時需超聲或腹腔鏡監(jiān)測。4.3經(jīng)陰道手術(shù)。四、圍手術(shù)期并發(fā)癥及術(shù)后關注點1、出血①腹腔內(nèi)出血：術(shù)后觀察腹部情況，有無腹痛、腹脹，監(jiān)測心率、血壓變化，密切觀察引流顏色及量。處理：預防術(shù)中及術(shù)后出血：如無藥物禁忌癥，術(shù)中用垂體后葉素或縮宮素預防創(chuàng)面出血；嚴密、單獨結(jié)扎大血管及創(chuàng)面；術(shù)后當日查血常規(guī)、凝血七項，術(shù)后應用促進子宮收縮及止血藥物（子宮肌瘤剝除術(shù)），無異常情況者術(shù)后第一、三天復查血常規(guī)。血色素下降或引流顏色深者需動態(tài)復查血常規(guī)，內(nèi)診檢查盆腔情況，密切觀察引流顏色及量；若高度懷疑有腹腔內(nèi)出血，還應急行床旁彩超或全腹CT檢查明確，同時給予吸氧、心電監(jiān)護，給予藥物止血，必要時輸血。若出現(xiàn)休克，積極抗休克治療，必要時二次手術(shù)止血治療。②宮腔內(nèi)出血：給予球囊壓迫，同時應用縮宮素治療。2、電解質(zhì)紊亂（低鉀、低鈉、TURP）：常發(fā)生于宮腔鏡術(shù)后，依據(jù)術(shù)中、術(shù)后情況隨時檢查離子3。處理：（1）若血鈉＜130mmol/L，給予利尿、補鈉治療（3.0%氯化鈉），每4小時檢測一次血清鈉離子濃度，直到超過130mmol/L為止。若血鉀＜3.5mmol/L，給予利尿、口服或靜脈補鉀治療。（2）若出現(xiàn)惡心嘔吐、頭痛、視物模糊、焦慮不安、精神紊亂、全身水腫等，即刻檢查：血常規(guī)、肝腎功能、離子3、血氣分析、BNP、心肌酶、心臟彩超、肺CT。（3）若可疑TURE綜合征，給予吸氧、監(jiān)護、抗心衰、肺水腫、腦水腫治療，糾正電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂。詳見附頁2。3、深靜脈血栓（DVT）：DVT常見術(shù)后2-7天內(nèi)發(fā)生，最遲可于術(shù)后30日時發(fā)生。對于下肢疼痛、小腿水腫，腓腸肌和大腿肌肉壓痛，高危患者應提高警惕，及早篩查。預防措施：①術(shù)前存在VTE高風險，給于低分子肝素及氣壓治療預防，術(shù)前12小時或24小時停藥；②術(shù)后監(jiān)測D二聚體變化根據(jù)外科Caprini血栓風險評分，若評分為高危（≥5分）患者，如無抗凝禁忌，無出血傾向（sugery評分＜3分），術(shù)后6-12小時開始，預防量使用低分子量肝素（根據(jù)說明書）每日一次皮下注射至可自由活動，如有出血風險高，推遲至術(shù)后12小時應用(術(shù)前未用預防)。如術(shù)前應用抗凝藥預防，出血風險小，自手術(shù)開始時間算起，12-24小時應用預防血栓藥物；出血風險高，大于24小時應用預防血栓藥物。③抗凝期間注意觀察出血傾向，如出現(xiàn)引流量及顏色、皮下瘀斑、切口滲血、化驗異常（血小板小于50×109/l或進行性下降），根據(jù)實際情況停用抗凝藥。④術(shù)后返回病房后即應用下肢循環(huán)驅(qū)動泵至患者可以自由活動。Surgery評分：活動性出血；三個月內(nèi)出血事件；嚴重肝功能衰竭或腎功能衰竭；血小板計數(shù)＜50×109/l；未控制的高血壓；同時使用抗凝藥物、抗血小板治療；腰穿、硬膜外椎管麻醉術(shù)前4h術(shù)后12h；凝血功能障礙；活動性消化道潰瘍；已知、未治療的出血性疾病；腹部手術(shù)：術(shù)前貧血/復雜手術(shù)（聯(lián)合/多個吻合口）；胰十二指腸切除術(shù)；肝切除；心臟手術(shù)；胸部手術(shù)；開顱手術(shù)；脊柱手術(shù)；脊柱損傷；游離皮瓣重建手術(shù)；特定手術(shù)。存在一項，即為出血高危。4、感染處理：①注意監(jiān)測體溫變化，有無發(fā)熱、腹痛。②術(shù)后第一、三天常規(guī)檢查血常規(guī)及C-反應蛋白，若體溫異常升高或血象異常升高，及時進行降鈣素原、血培養(yǎng)及藥敏試驗。預防：術(shù)前陰道準備2-3天、術(shù)中注意無菌原則、盡量減少引流管的使用、術(shù)后常規(guī)換藥、圍手術(shù)期規(guī)范預防使用抗生素（II類切口、術(shù)中出血多、子宮肌瘤剝除穿透宮腔）。術(shù)后常規(guī)關注及檢查表術(shù)后時間評估內(nèi)容需完善相關檢查術(shù)后2小時內(nèi)VTE、生命體征、創(chuàng)面是否滲血血常規(guī)+CRP、凝血七項、離子3，術(shù)后若引流清亮，6-12小時應用抗凝預防VTE（全子宮切除）。第1-2天VTE、生命體征、創(chuàng)面情況及胃腸功能恢復情況血常規(guī)+CRP、D二聚體、離子3、尿常規(guī)、盆腔超聲、泌尿系超聲、雙下肢血管超聲第3-4天血常規(guī)+CRP、陰道檢查五、術(shù)后隨訪及復查1、子宮肌瘤剝除術(shù)：術(shù)后1及3個月常規(guī)行超聲檢查，查看創(chuàng)面及盆腔情況，若發(fā)現(xiàn)仍有肌瘤為肌瘤殘留；若此后檢查出有肌瘤，為復發(fā)。若術(shù)前及術(shù)后有貧血，注意復查血常規(guī)。2、全子宮切除術(shù)：術(shù)后1個月門診隨訪，行陰道檢查，了解陰道斷端愈合情況，復查血常規(guī)、D-二聚體、盆腔彩超、泌尿系彩超、雙下肢血管超聲。術(shù)后3個月復查盆腔彩超。3、宮腔鏡手術(shù)：術(shù)后1個月行超聲及宮腔鏡檢查、血常規(guī)。附頁1：藥物治療：激素類避孕藥：屈螺酮炔雌醇片（Ⅱ）超說明書（避孕，中度痤瘡——只有在希望使用口服避孕藥作為避孕措施時才可使用本品治療痤瘡）連續(xù)口服3～6個周期。禁忌癥：①腎功能損害及腎上腺功能減退；②動脈或靜脈血栓栓塞疾病風險升高者。包括已知有下列情況的婦女：吸煙并且大于35歲；現(xiàn)在或過去有深靜脈血栓或肺栓塞；腦血管疾病

；冠心??；血栓形成性心臟瓣膜病或血栓形成性心臟節(jié)律疾病

(例如亞急性細菌性心內(nèi)膜炎伴瓣膜疾病或心房纖顫)

；遺傳性或獲得性高凝疾病

；未控制的高血壓；

糖尿病伴血管疾病

；伴局灶性神經(jīng)癥狀的頭痛；或伴有或不伴有先兆的偏頭痛，并且年齡超過35歲。③未診斷的異常子宮出血；④現(xiàn)在或既往有乳腺癌或其它雌激素或孕激素敏感的癌癥；

⑤肝臟良、惡性腫瘤或肝臟疾病

；⑥妊娠，因為在妊娠中沒有理由使用COCs復方；⑦對本品活性成份或其任何賦形劑過敏；⑧服用的丙型肝炎藥物組合中含有奧比他韋（ombitasvir），帕利普韋/利托那韋（paritaprevir/ritonavir），合用或者不合用達薩布韋（dasabuvir），由于潛在的

ALT升高的風險。相關輔助檢查：完善肝腎功能、D二聚體、雙下肢靜脈超聲、乳腺超聲、肝臟超聲、必要時HCG。米非司酮：10mg或12.5mg日一次口服，作為術(shù)前用藥或提前絕經(jīng)使用。超說明書用藥。適應癥：無防護性生活或避孕措施失敗后72小時內(nèi)，空腹或進食2小時后口服。禁忌癥：心肝腎疾病患者及腎上腺皮質(zhì)功能不全者。輔助檢查：肝腎功能、皮質(zhì)醇（兒茶酚胺等檢查，醫(yī)院尚未開展）。左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)：超說明書（避孕或特發(fā)性月經(jīng)過多，即非器質(zhì)性病變引起的月經(jīng)過多）。禁忌癥①已知或懷疑妊娠；②生殖道炎癥；③過去3個月內(nèi)有感染性流產(chǎn)；④宮頸發(fā)育異常；⑤子宮或?qū)m頸惡性病變；⑥孕激素依賴性腫瘤；⑦不明原因的異常子宮出血；⑧先天性或獲得性子宮異常，包括使宮腔變形的肌瘤；⑨增加感染易感性的狀況；⑩急性肝臟疾病或肝腫瘤；?對該系統(tǒng)組成成份過敏。慎用：①過敏體質(zhì)者慎用。②有先天性心臟病或有感染性心內(nèi)膜炎危險的瓣膜性心臟病的婦女慎用節(jié)育系統(tǒng)。輔助檢查：子宮內(nèi)膜病理、陰道分泌物、生殖道病原體、乳腺超聲、宮頸癌篩查GnRH-a：適應癥：子宮內(nèi)膜異位癥；子宮肌瘤，對伴有月經(jīng)過多、下腹痛、腰痛及貧血等子宮肌瘤，可使肌瘤縮小和或癥狀改善。禁忌癥：對藥物過敏；孕婦或有可能懷孕的婦女或哺乳期婦女；有性質(zhì)不明、異常的陰道出血（可能為惡性疾?。?。應用指征：=1\*GB3①縮小肌瘤以利于妊娠；=2\*GB3②術(shù)前治療控制癥狀、糾正貧血；=3\*GB3③術(shù)前應用縮小肌瘤，降低手術(shù)難度，或使陰式手術(shù)成為可能；=4\*GB3④對近絕經(jīng)婦女，提前過渡到自然絕經(jīng)，避免手術(shù)。輔助檢查：監(jiān)測D二聚體、肝功能、糖尿病患者監(jiān)測血糖。附件2：宮腔鏡手術(shù)并發(fā)癥預防及處理一、子宮穿孔：處理：①立即停止手術(shù)，明確穿孔部位，并檢查是否存在鄰近器官損傷并進行相應處理。②對于穿孔，因無法判定是否有活動性出血及臟器損傷，應及時腹腔鏡或開腹手術(shù)探查，修補損傷的器官、止血并進行相應處理。預防：①術(shù)前評估宮頸狀態(tài)，對于既往有子宮頸手術(shù)史、絕經(jīng)期、無陰道分娩史以及宮頸發(fā)育不良等特殊人群，應積極進行子宮頸預處理。②避免暴力擴宮。③酌情超聲或腹腔鏡監(jiān)測。=4\*GB3④嚴格按照宮腔鏡操作流程進行操作。二、大出血：出血量大于500ml被視為手術(shù)嚴重并發(fā)癥之一。處理：①子宮腔適形球囊壓迫。②選擇收縮子宮平滑肌收縮藥物，如縮宮素、垂體后葉素。③上述方法不能奏效時，酌情選擇子宮動脈結(jié)扎（優(yōu)先選擇）、子宮動脈栓塞、子宮切除術(shù)。預防：大于4cm子宮粘膜下肌瘤進行預處理；子宮頸堅硬的提倡宮頸預處理；嚴格按照宮腔鏡操作流程進行操作。三、體液超負荷（稀釋性低鈉血癥、低鉀血癥、TURE綜合征）單極：5%甘露醇注射液，一般育齡期婦女液體超負荷達1000ml，老年或有心腎合并癥的患者達750ml。雙極：0.9%氯化鈉注射液，一般育齡期婦女液體超負荷達2500ml，老年或有心腎合并癥的患者達1500ml。臨床表現(xiàn)：BP升高、HR下降、球結(jié)膜水腫、氣道阻力升高、血氧下降、急性肺水腫、腦水腫。1.預防：①盡量采用等滲電解質(zhì)溶液作為膨?qū)m液，術(shù)中嚴密監(jiān)護手術(shù)中灌流介質(zhì)出入量，適當時候給利尿劑。5%甘露醇：液體吸收量1000ml（750ml），生理鹽水：2500ml（1500ml）。灌流量10000ml給予利尿劑。②避免切割過深，止血徹底，避免血管暴露。③宮腔壓力80-100mmHg。④控制手術(shù)時間：小于60分鐘。2.處理：①停止手術(shù)治療；②留置尿管，正壓吸氧、利尿、強心。呋塞米：10mg（半支）IV。如有腦水腫，甘露醇125ml（半瓶）/250ml（一瓶）快速靜點。如有急性心力衰竭，西地蘭緩慢靜脈注射（0.4mg用5%GS稀釋后）。③嚴格控制入量，監(jiān)測中心靜脈壓。④動態(tài)血氣分析、糾正電解質(zhì)紊亂，如有酸中毒，需糾正酸中毒（碳酸氫鈉100ml-150ml靜點，30min復查血氣分析，寧酸毋堿）。發(fā)生稀釋性低鈉血癥時，所需補鈉量=（正常血鈉值-測得血鈉值）×52%×體重，將計算所得補鈉量換算為3%NACL溶液，按所需補鈉量的1/3補給），每4小時檢測一次血清鈉離子濃度，直到超過130mmol/L為止。若血鉀＜3.5mmol/L，給予口服或靜脈補鉀治療。3%NACL：0.9%NACL77ml+10%NACL23ml。四、靜脈空氣栓塞（VAE）：典型的空氣栓塞是罕見但可能致命的并發(fā)癥。臨床表現(xiàn)為突然出現(xiàn)呼吸急促、血氧飽和度下降、低血壓、高碳酸血癥、心律失常甚至心跳驟停等。實驗室檢查：動脈血氣分析提示低氧血癥，高碳酸血癥和代謝性酸中毒。影像學檢查：胸片