子宮內(nèi)膜癌診治規(guī)范

子宮內(nèi)膜癌診治規(guī)范一、輔助檢查：（一）放射治療1.腫瘤相關(guān)評估：（1）腫瘤病理診斷；（2）腫瘤FIGO、TNM分期；（3）KPS評分或ECOG評分；（4）VTE評估：基礎(chǔ)預(yù)防，Padua量表評估，D-二聚體、上下肢深靜脈彩超（可選）、超聲心動圖（可選）；2.放療前檢查項目（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)（可選）。（2）血生化、凝血功能、腫瘤標(biāo)志物檢查、淋巴細胞亞群免疫分型（可選）、術(shù)前四項（可選）。（3）心電圖。（4）腔鏡檢查：腸鏡（可選）、膀胱鏡（可選）。（5）影像學(xué)檢查：經(jīng)腹或經(jīng)陰道超聲、胸部CT、腹盆部增強CT（有靜脈對比劑的禁忌證，推薦包含相應(yīng)區(qū)域的CT平掃，或者腹盆部超聲檢查）；盆腔增強MRI；頭顱MRI（可選）、ECT（可選）、PET-CT（可選）。（6）如患者合并心、肺或其他慢性內(nèi)科疾病，可根據(jù)病情進行相關(guān)檢查，如：心肌酶譜、腦鈉肽、24小時動態(tài)心電圖、超聲心動圖、肺功能檢查等。（7）婦科檢查。診斷性刮宮手術(shù)和宮腔鏡下活檢。（8）營養(yǎng)風(fēng)險篩查和營養(yǎng)評定。2.放療中檢查項目：（1）每周復(fù)查血常規(guī)、肝功能、腎功能；（2）根據(jù)病情復(fù)查血生化全項、影像學(xué)檢查、酌情對放療計劃進行調(diào)整或重新定位制定新計劃；（二）化學(xué)治療1.腫瘤相關(guān)評估：（1）腫瘤病理診斷；（2）腫瘤TNM分期；（3）KPS評分或ECOG評分；（4）VTE評估：基礎(chǔ)預(yù)防，Padua量表評估，D-二聚體、上下肢深靜脈彩超（可選）、超聲心動圖（可選）。2.化療前基線檢查項目（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)（可選）。（2）血生化、凝血功能、腫瘤標(biāo)志物檢查、淋巴細胞亞群免疫分型（可選）、術(shù)前四項（可選）。（3）心電圖。（4）腔鏡檢查：腸鏡（可選）、膀胱鏡（可選）。（5）影像學(xué)檢查：經(jīng)腹或經(jīng)陰道超聲、胸部CT、腹盆部增強CT（有靜脈對比劑的禁忌證，推薦包含相應(yīng)區(qū)域的CT平掃，或者腹盆部超聲檢查）；盆腔增強MRI；頭顱MRI（可選）、ECT（可選）、PET-CT（可選）。（6）營養(yǎng)風(fēng)險篩查和營養(yǎng)評定。（7）如患者合并心、肺或其他慢性內(nèi)科疾病，可根據(jù)病情進行相關(guān)檢查，如：心肌酶譜、腦鈉肽、24小時動態(tài)心電圖、超聲心動圖、肺功能檢查等。（8）婦科檢查。3.每周期化療前檢查項目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、血生化、凝血功能、腫瘤標(biāo)志物檢查。（2）心電圖。4.化療后檢查項目。（1）化療后每周復(fù)查1-2次血常規(guī)。根據(jù)具體化療方案及血像變化，復(fù)查時間間隔可酌情增減。（2）每周復(fù)查肝腎功能及離子（可選）。(三).免疫治療1.免疫治療前基線檢查（化療前檢查+以下檢查）（1）甲功五項、皮質(zhì)醇、促腎上腺皮質(zhì)激素、脂肪酶、淀粉酶、血沉、免疫、抗核抗體譜、肌鈣蛋白、性激素六項（可選）。（2）血氧飽和度、心臟超聲。2.每周期免疫治療前檢查項目（每周期化療前檢查+以下檢查）每周期治療前復(fù)查甲功五項、皮質(zhì)醇、促腎上腺皮質(zhì)激素；余免疫指標(biāo)每8-12周復(fù)查一次，出現(xiàn)相關(guān)系統(tǒng)癥狀酌情增減。(四) 抗血管治療1.抗血管治療前檢查（化療前檢查+以下檢查）甲狀腺功能、24小時尿蛋白定量（可選）。2.每周期抗血管治療前檢查（每周期化療前檢查+以下檢查）重點關(guān)注：血壓、蛋白尿、手足綜合征、出血風(fēng)險、心臟毒性、肝臟毒性、甲狀腺功能等。（五）評估及隨訪近期療效評價按照WHO實體瘤療效評價標(biāo)準(zhǔn)(RECIST)進行。1.姑息化療通常為2～4個周期評估一次，內(nèi)分泌治療通常為2～4個月評估一次。檢查內(nèi)容包括腫瘤標(biāo)記物、影像學(xué)檢查（包括胸部CT、腹部盆腔增強CT、盆腔增強MRI）。2.術(shù)后(或輔助放化療后)推薦頻次為初始2年內(nèi)3個月復(fù)查1次，2~5年每半年復(fù)查1次，5年以后每年復(fù)查1次。包括體檢、血常規(guī)、生化、腫瘤標(biāo)記物、胸部CT，腹部盆腔增強CT、盆腔增強MRI。二、診斷子宮內(nèi)膜的組織病理學(xué)檢查是診斷的最后依據(jù)。獲取子宮內(nèi)膜的方法主要為診斷性刮宮和宮腔鏡下活檢。宮腔鏡直視下活檢可直接觀察宮腔內(nèi)及頸管內(nèi)病灶的外觀形態(tài)、位置和范圍，對可疑病灶進行直視下定位活檢或切除，降低了漏診率。病理學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)：子宮內(nèi)膜的組織病理學(xué)檢查及子宮外轉(zhuǎn)移灶活檢或手術(shù)切除組織標(biāo)本，經(jīng)病理組織學(xué)診斷為子宮內(nèi)膜癌，此為金標(biāo)準(zhǔn)。三、子宮內(nèi)膜癌的分類及分期（一）子宮內(nèi)膜癌的組織學(xué)分類根據(jù)2014版女性生殖器官腫瘤分類的劃分，子宮內(nèi)膜癌的病理類型包括子宮內(nèi)膜樣癌、黏液性癌、漿液性癌、透明細胞癌、神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤、混合細胞腺癌、未分化癌和去分化癌。（二）子宮內(nèi)膜癌的分期手術(shù)-病理分期能較全面準(zhǔn)確地反映子宮內(nèi)膜癌的轉(zhuǎn)移浸潤狀況，并由此制定正確的術(shù)后治療方案，便于不同的腫瘤治療中心進行療效的比較。目前采用國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟（FIGO）2023年發(fā)布的手術(shù)病理分期標(biāo)準(zhǔn)。四、治療（一）放射治療除對于不能手術(shù)的子宮內(nèi)膜癌可行根治性放療，包括體外放療聯(lián)合近距離放療。放射治療在子宮內(nèi)膜癌中常為對術(shù)后患者的輔助治療。1.體外放療針對原發(fā)腫瘤和盆腔內(nèi)轉(zhuǎn)移實體腫瘤部位，還要包括髂總、髂外、髂內(nèi)及閉孔淋巴結(jié)引流區(qū)、宮旁及上段陰道和陰道旁組織，對于宮頸受累者還應(yīng)包括骶前淋巴結(jié)區(qū)。腹主動脈旁淋巴結(jié)受累者行延伸野照射，包括髂總和腹主動旁淋巴結(jié)區(qū)域。延伸野的上界取決于具體的臨床情況，至少達到腎血管水平。2.近距離放療以子宮內(nèi)膜受量、子宮體肌層[內(nèi)膜下5mm、10mm或通過A點與子宮中軸平行線的點（A-Line）]作為劑量參照點?，F(xiàn)在建議采用三維影像為基礎(chǔ)的治療計劃，根據(jù)臨床腫瘤實際情況個體化給予放療劑量。治療靶區(qū)包括全部子宮體、子宮頸和陰道上段組織。腫瘤區(qū)主要是指MRI中T2加權(quán)影像中可見病灶范圍。臨床靶區(qū)是指MRI或CT上的全部子宮體、子宮頸和陰道上段部分。3.術(shù)后輔助治療（1）子宮內(nèi)膜樣腺癌I期患者術(shù)后治療需根據(jù)患者有無高危因素進行評估，高危因素包括：年齡>60歲、腫瘤深肌層浸潤、淋巴脈管間隙浸潤、低分化、高危組織類型。ⅠA（G1-2），首選隨診觀察，如有高危因素（存在淋巴血管間隙浸潤及/或年齡≥60歲），可考慮腔內(nèi)治療。ⅠA（G3），首選腔內(nèi)放療，如無肌層浸潤，也可隨診觀察，如有高危因素，可考慮體外放療（2B類證據(jù)）。ⅠB（G1），首選腔內(nèi)放療，如無其它高危因素也可考慮隨診觀察。ⅠB（G2），首選腔內(nèi)放療，如有高危因素，可考慮體外放療，部分患者如無其它危險因素亦可隨診觀察。ⅠB（G3），放療（體外放療及/或腔內(nèi)放療）±系統(tǒng)治療Ⅱ：體外放療（首選）及/或腔內(nèi)放療±系統(tǒng)治療。Ⅲ：化療±體外放療±腔內(nèi)放療。ⅣA～ⅣB期（減瘤術(shù)后無或僅有微小殘留者）：化療±體外放療±腔內(nèi)放療。（2）非子宮內(nèi)膜樣癌IA期，系統(tǒng)治療+腔內(nèi)治療或體外放療±腔內(nèi)放療，對于局限于黏膜內(nèi)或無殘存病變者，可腔內(nèi)治療或觀察。IB期及以上，系統(tǒng)治療±體外放療±腔內(nèi)放療的綜合治療。4.治療技術(shù)及劑量體外放療和（或）近距離放療。放療前診斷影像評價腫瘤局部區(qū)域的范圍及是否有遠處轉(zhuǎn)移。體外放療主要針對盆腔包括或不包括腹主動脈旁淋巴結(jié)區(qū)域。（1）體外放療①定位：體位：一般取仰臥位，患者平躺。術(shù)后及肥胖患者，小腸進入盆腔較多時，可使用俯臥位。體位固定：熱塑膜、負壓真空墊、塑形墊、發(fā)泡膠、俯臥位板。CT定位標(biāo)記點放置∶頭腳方向可設(shè)定在臍下5-10cm，左右方向在體中線或髂前上棘內(nèi)側(cè)附近，水平方向以腋中線為準(zhǔn)。CT掃描范圍∶上界腰3上緣或者胸10上緣；下界坐骨結(jié)節(jié)下5cm（加照腹股溝淋巴結(jié)時，下界為坐骨結(jié)節(jié)下10cm）。定位時可在患者陰道內(nèi)插入標(biāo)記物，用于標(biāo)記陰道的長度及頂端位置。②靶區(qū)勾畫：上界：腹主分叉（一般在L3下緣到L5上緣之間）；下界：閉孔下緣（ⅢA期患者除外），其端點與設(shè)野最寬處的連線約通過股骨內(nèi)1/3；外界：在真骨盆外1.5~2.0cm；前界：恥骨聯(lián)合前緣（據(jù)不同腫瘤而定）；后界：全部骶骨在照射野內(nèi)（據(jù)不同腫瘤而定）。③劑量：采用常規(guī)分割照射，每次1.8-2.0Gy，每周5次。總劑量45～50Gy，5～6周。近距離放療主要針對：①子宮（術(shù)前或根治性放療中）；②陰道（全子宮切除術(shù)后的輔助治療中）。盆腔放療針對原發(fā)腫瘤和盆腔內(nèi)轉(zhuǎn)移實體腫瘤部位，還要包括髂總、髂外、髂內(nèi)及閉孔淋巴結(jié)引流區(qū)、宮旁及上段陰道和陰道旁組織。宮頸受累者還應(yīng)包括骶前淋巴結(jié)區(qū)。延伸野應(yīng)該包括盆腔野，同時還要針對髂總和腹主動旁淋巴結(jié)區(qū)域。延伸野的上界取決于具體的臨床情況，至少達到腎血管水平。對于放療野亞臨床病灶劑量在45～50Gy，如有實體腫瘤或腫大淋巴結(jié)，可采用同步加量或序貫加量10～20Gy。近距離放療的劑量要考慮A點劑量?？蓞⒖紝m頸癌A點放療總劑量。如果近距離放療采用MRI影像勾畫靶區(qū)，腫瘤區(qū)區(qū)域的EQD2總劑量≥80Gy。根據(jù)不同分期，聯(lián)合體外放療，腫瘤區(qū)及臨床靶區(qū)區(qū)域的生物等效劑量總劑量分別達到80～90Gy和48～75Gy。對于術(shù)后輔助放療，只要陰道殘端愈合就可以開始近距離放療，一般在手術(shù)后12周以內(nèi)進行。劑量參考點在陰道黏膜表面或黏膜下0.5cm。針對陰道上段。高劑量率近距離治療。體外放療后補充近距離放療者，常用劑量為4～6Gy×2～3f（黏膜表面）。術(shù)后只補充近距離放療者，通常方案為7Gy×3f（黏膜下0.5cm處）、5.5Gy×4f（黏膜下0.5cm處），或6Gy×5f（黏膜表面）。全身化療和激素治療1.系統(tǒng)性化療：主要應(yīng)用于晚期（FIGO分期Ⅲ-Ⅳ期）或復(fù)發(fā)患者以及特殊病理類型患者。對于IB期，G3的高危組患者，也推薦進行術(shù)后輔助化療改善預(yù)后。系統(tǒng)性化療推薦聯(lián)合化療方案。推薦的化療方案及藥物如下：卡鉑/紫杉醇，紫杉醇/卡鉑/帕博利珠單抗（III-IV期，癌肉瘤除外），紫杉醇/卡鉑/多塔利單抗（III-IV期，癌肉瘤除外），順鉑/多柔比星，卡鉑/多西他賽，卡鉑/紫杉醇/貝伐珠單抗，異環(huán)磷酰胺/紫杉醇（用于癌肉瘤），順鉑/異環(huán)磷酰胺（用于癌肉瘤），依維莫司/來曲唑（內(nèi)膜樣腺癌），卡鉑/紫杉醇/曲妥珠單抗（Her-2陽性漿液性腺癌、Her-2陽性癌肉瘤）。如患者無法耐受聯(lián)合化療，單藥如順鉑、卡鉑、多柔比星、脂質(zhì)體阿霉素、紫杉醇、白蛋白紫杉醇、拓撲替康、貝伐單抗、多烯紫杉醇、異環(huán)磷酰胺（用于癌肉瘤）等可作為可供選擇的化療方案。激素治療推薦用藥包括大劑量高效孕激素、他莫昔芬（兩者可交替使用）、芳香化酶抑制劑、氟維司群等。激素治療僅用于分化較好的子宮內(nèi)膜樣腺癌，用于早期子宮內(nèi)膜癌需保留生育功能的年輕患者及晚期、復(fù)發(fā)性或無法手術(shù)的患者。2.生物標(biāo)志物導(dǎo)向的二線系統(tǒng)治療（1）非MSI-H、非dMMR患者使用侖伐替尼+帕博利珠單抗；（2）MSI-H、dMMR患者使用帕博利珠單抗；（3）dMMR患者使用納武利尤單抗；（4）含鉑化療后進展的dMMR患者使用多塔利單抗；（5）拉羅替尼或恩曲替尼用于NTRK基因融合陽性腫瘤；（6）阿維魯單抗用于MSI-H、dMMR。（三）局部復(fù)發(fā)的治療影像學(xué)檢查證實沒有遠處轉(zhuǎn)移的局部復(fù)發(fā)。復(fù)發(fā)位置既往未接受過放療者：可選擇外照射放療±陰道近距離放療或手術(shù)探查+切除±術(shù)中放療。術(shù)后治療：①病變局