保險(xiǎn)公司人身意外傷害保險(xiǎn)理賠流程

保險(xiǎn)公司人身意外傷害保險(xiǎn)理賠流程TOC\o"1-2"\h\u11003第一章：總則 2243021.1保險(xiǎn)理賠基本原則 2278091.1.1保險(xiǎn)理賠的定義 323261.1.2保險(xiǎn)理賠基本原則 3236721.1.3人身意外傷害保險(xiǎn)的定義 3152941.1.4人身意外傷害保險(xiǎn)理賠適用范圍 322166第二章：保險(xiǎn)報(bào)案 3197751.1.5報(bào)案途徑 4361.1.6報(bào)案時(shí)效 475591.1.7報(bào)案時(shí)需提交的資料 4294621.1.8報(bào)案資料提交方式 4147101.1.9報(bào)案資料審核 424733第三章：理賠資料準(zhǔn)備 5199681.1.10基本資料 5103091.1.11意外傷害證明 544421.1.12醫(yī)療費(fèi)用證明 543141.1.13殘疾鑒定證明 6150551.1.14死亡證明 6311051.1.15完整性 697041.1.16真實(shí)性 6196351.1.17及時(shí)性 6255991.1.18規(guī)范性 630691.1.19隱私保護(hù) 6224161.1.20資料備份 6170601.1.21聯(lián)系方式 63759第四章：理賠申請(qǐng)受理 7242351.1.22受理?xiàng)l件 7323981.1.23受理程序 7109581.1.24受理期限 741031.1.25告知 714688第五章：理賠審核 8116391.1.26審核標(biāo)準(zhǔn) 8202861.1.27審核流程 8175211.1.28通知方式 859391.1.29通知內(nèi)容 95301.1.30通知時(shí)間 926994第六章：賠付處理 91797第七章特殊情形處理 1041341.1.31概述 10308261.1.32爭(zhēng)議類型 10310011.1.33爭(zhēng)議解決途徑 10156841.1.34爭(zhēng)議處理程序 1115441.1.35注意事項(xiàng) 11297291.1.36概述 11307471.1.37理賠中止原因 11192101.1.38理賠中止處理程序 1262971.1.39理賠恢復(fù)條件 12297031.1.40注意事項(xiàng) 124057第八章：理賠服務(wù)與監(jiān)督 127021.1.41服務(wù)宗旨 1294561.1.42服務(wù)流程 1291951.1.43服務(wù)時(shí)效 13132381.1.44監(jiān)督機(jī)制 13260601.1.45投訴處理 13215301.1.46投訴反饋 1316562第九章：法律責(zé)任 13176221.1.47保險(xiǎn)合同的法律適用 13187731.1.48理賠流程的法律適用 14320041.1.49保險(xiǎn)公司法律責(zé)任 146781.1.50投保人、被保險(xiǎn)人法律責(zé)任 1489981.1.51第三方法律責(zé)任 14130931.1.52本理賠流程未盡事宜，應(yīng)參照《人身意外傷害保險(xiǎn)條款》、《理賠辦法》及相關(guān)法律法規(guī)執(zhí)行。 15239621.1.53保險(xiǎn)公司應(yīng)嚴(yán)格按照本理賠流程的規(guī)定，保障投保人、被保險(xiǎn)人和受益人的合法權(quán)益，保證理賠工作的公開、公正、公平。 155281.1.54保險(xiǎn)公司應(yīng)建立健全理賠檔案管理制度，保證理賠檔案的完整性、真實(shí)性和準(zhǔn)確性。 15203801.1.55保險(xiǎn)公司應(yīng)定期對(duì)理賠工作進(jìn)行自查，及時(shí)發(fā)覺問題并整改，不斷提高理賠服務(wù)質(zhì)量。 157411.1.56保險(xiǎn)公司應(yīng)加強(qiáng)理賠人員的培訓(xùn)和考核，提高理賠人員的業(yè)務(wù)素質(zhì)和服務(wù)水平。 15284651.1.57本理賠流程自發(fā)布之日起生效。 15189521.1.58本理賠流程的修改和解釋權(quán)歸保險(xiǎn)公司所有。 159601.1.59保險(xiǎn)公司應(yīng)根據(jù)市場(chǎng)變化和業(yè)務(wù)發(fā)展需要，及時(shí)對(duì)本理賠流程進(jìn)行修訂，以適應(yīng)新的業(yè)務(wù)環(huán)境和客戶需求。 15152491.1.60保險(xiǎn)公司應(yīng)在本理賠流程修改后及時(shí)通知投保人、被保險(xiǎn)人和受益人，保證各方了解最新的理賠規(guī)定。 15230741.1.61本理賠流程修改后，保險(xiǎn)公司應(yīng)按照新的規(guī)定進(jìn)行理賠，但對(duì)于在本修改之前已發(fā)生的理賠事項(xiàng)，仍按原規(guī)定執(zhí)行。 15第一章：總則1.1保險(xiǎn)理賠基本原則1.1.1保險(xiǎn)理賠的定義保險(xiǎn)理賠，是指保險(xiǎn)公司在保險(xiǎn)合同約定的范圍內(nèi)，對(duì)被保險(xiǎn)人因保險(xiǎn)所造成的損失，按照合同約定給予經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償?shù)男袨椤?.1.2保險(xiǎn)理賠基本原則（1）合同原則：保險(xiǎn)理賠應(yīng)當(dāng)遵循保險(xiǎn)合同約定，保險(xiǎn)合同是保險(xiǎn)理賠的基礎(chǔ)和依據(jù)。（2）誠(chéng)信原則：保險(xiǎn)公司在理賠過程中應(yīng)當(dāng)遵循誠(chéng)信原則，誠(chéng)實(shí)守信，不得有欺詐行為。（3）客觀公正原則：保險(xiǎn)公司在理賠過程中應(yīng)保持客觀公正，對(duì)保險(xiǎn)的認(rèn)定和理賠金額的確定應(yīng)當(dāng)公正合理。（4）及時(shí)高效原則：保險(xiǎn)公司在接到理賠申請(qǐng)后，應(yīng)當(dāng)及時(shí)高效地處理，保證被保險(xiǎn)人合法權(quán)益的及時(shí)實(shí)現(xiàn)。（5）完整性原則：保險(xiǎn)公司在理賠過程中，應(yīng)當(dāng)全面收集、審核保險(xiǎn)的相關(guān)證據(jù)，保證理賠決定的完整性。第二節(jié)保險(xiǎn)理賠適用范圍1.1.3人身意外傷害保險(xiǎn)的定義人身意外傷害保險(xiǎn)，是指保險(xiǎn)公司對(duì)被保險(xiǎn)人在保險(xiǎn)期間內(nèi)，因意外傷害導(dǎo)致身體受傷、殘疾或死亡，按照保險(xiǎn)合同約定給予經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償?shù)囊环N人身保險(xiǎn)。1.1.4人身意外傷害保險(xiǎn)理賠適用范圍（1）保險(xiǎn)期間內(nèi)，被保險(xiǎn)人因意外傷害導(dǎo)致身體受傷、殘疾或死亡。（2）保險(xiǎn)合同約定的保險(xiǎn)責(zé)任范圍內(nèi)的。（3）符合國(guó)家法律法規(guī)及相關(guān)政策規(guī)定的人身意外傷害保險(xiǎn)理賠。（4）保險(xiǎn)發(fā)生后，被保險(xiǎn)人或受益人按照保險(xiǎn)合同約定向保險(xiǎn)公司提出理賠申請(qǐng)。（5）保險(xiǎn)公司根據(jù)保險(xiǎn)合同約定，對(duì)理賠申請(qǐng)進(jìn)行審核，決定是否予以賠付。保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格按照上述原則和范圍進(jìn)行人身意外傷害保險(xiǎn)理賠，保證理賠過程的合規(guī)性、公正性和高效性。第二章：保險(xiǎn)報(bào)案第一節(jié)報(bào)案途徑與時(shí)效1.1.5報(bào)案途徑（1）電話報(bào)案：保險(xiǎn)公司在全國(guó)范圍內(nèi)設(shè)有客服電話，客戶在發(fā)生保險(xiǎn)后，可撥打客服電話進(jìn)行報(bào)案。（2）網(wǎng)上報(bào)案：客戶可登錄保險(xiǎn)公司官方網(wǎng)站，在線填寫報(bào)案信息，完成報(bào)案。（3）報(bào)案：客戶關(guān)注保險(xiǎn)公司官方公眾號(hào)，通過報(bào)案功能提交報(bào)案信息。（4）親臨柜面報(bào)案：客戶可前往保險(xiǎn)公司營(yíng)業(yè)網(wǎng)點(diǎn)，由工作人員協(xié)助辦理報(bào)案手續(xù)。1.1.6報(bào)案時(shí)效（1）保險(xiǎn)發(fā)生后，客戶應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)向保險(xiǎn)公司報(bào)案。（2）對(duì)于重大，如交通、火災(zāi)等，客戶應(yīng)在發(fā)生后立即報(bào)案。（3）保險(xiǎn)公司對(duì)報(bào)案時(shí)效有特殊約定的，按照約定執(zhí)行。第二節(jié)報(bào)案資料提交1.1.7報(bào)案時(shí)需提交的資料（1）保險(xiǎn)合同：客戶提供保險(xiǎn)合同原件或復(fù)印件。（2）證明：根據(jù)類型，提供相應(yīng)的證明材料，如交通責(zé)任認(rèn)定書、病例資料等。（3）受益人身份證明：提供受益人身份證復(fù)印件。（4）報(bào)案人身份證明：提供報(bào)案人身份證復(fù)印件。（5）其他相關(guān)資料：根據(jù)保險(xiǎn)公司要求，提供其他與相關(guān)的證明材料。1.1.8報(bào)案資料提交方式（1）電話報(bào)案：客戶在電話報(bào)案時(shí)，需提供相關(guān)資料的電子版或郵寄地址。（2）網(wǎng)上報(bào)案：客戶在網(wǎng)上報(bào)案時(shí)，需相關(guān)資料的電子版。（3）報(bào)案：客戶在報(bào)案時(shí)，需相關(guān)資料的電子版。（4）親臨柜面報(bào)案：客戶將相關(guān)資料提交給保險(xiǎn)公司工作人員。1.1.9報(bào)案資料審核（1）保險(xiǎn)公司收到報(bào)案資料后，將在3個(gè)工作日內(nèi)完成審核。（2）審核通過后，保險(xiǎn)公司將根據(jù)類型和理賠流程，通知客戶提交其他理賠資料。（3）審核不通過時(shí)，保險(xiǎn)公司將告知客戶原因，并要求客戶補(bǔ)充或修改相關(guān)資料。第三章：理賠資料準(zhǔn)備第一節(jié)必要文件清單1.1.10基本資料（1）保險(xiǎn)合同正本及副本；（2）保險(xiǎn)單正本及副本；（3）保險(xiǎn)費(fèi)發(fā)票；（4）投保人、被保險(xiǎn)人及受益人的有效身份證件（身份證、戶口本、護(hù)照等）；（5）投保人、被保險(xiǎn)人及受益人的銀行賬戶信息；（6）與保險(xiǎn)有關(guān)的證明文件，如：病歷資料、診斷證明、死亡證明、殘疾鑒定書等；（7）保險(xiǎn)公司要求的其他相關(guān)文件。1.1.11意外傷害證明（1）報(bào)告書；（2）現(xiàn)場(chǎng)照片；（3）現(xiàn)場(chǎng)目擊者證言；（4）調(diào)查報(bào)告；（5）公安機(jī)關(guān)出具的交通認(rèn)定書或相關(guān)證明；（6）保險(xiǎn)公司要求的其他相關(guān)證明文件。1.1.12醫(yī)療費(fèi)用證明（1）醫(yī)療費(fèi)用發(fā)票；（2）醫(yī)療費(fèi)用清單；（3）住院病歷復(fù)印件；（4）門診病歷復(fù)印件；（5）藥店購(gòu)藥發(fā)票；（6）保險(xiǎn)公司要求的其他相關(guān)證明文件。1.1.13殘疾鑒定證明（1）殘疾鑒定書；（2）殘疾等級(jí)證明；（3）保險(xiǎn)公司要求的其他相關(guān)證明文件。1.1.14死亡證明（1）死亡證明書；（2）火化證明書；（3）保險(xiǎn)公司要求的其他相關(guān)證明文件。第二節(jié)資料提交注意事項(xiàng)1.1.15完整性提交的理賠資料需齊全，包括但不限于上述文件。若資料不完整，可能導(dǎo)致理賠進(jìn)程延誤。1.1.16真實(shí)性提交的理賠資料需真實(shí)有效，不得有虛假陳述、偽造、變?cè)斓刃袨椤Ｒ唤?jīng)發(fā)覺，保險(xiǎn)公司有權(quán)拒絕理賠。1.1.17及時(shí)性在保險(xiǎn)發(fā)生后，應(yīng)及時(shí)向保險(xiǎn)公司報(bào)案，并按照保險(xiǎn)公司要求提交理賠資料。超過規(guī)定期限未報(bào)案或提交資料，可能導(dǎo)致理賠權(quán)益喪失。1.1.18規(guī)范性提交的理賠資料需符合保險(xiǎn)公司要求，如：文件格式、紙張大小、簽字蓋章等。不規(guī)范的材料可能導(dǎo)致理賠進(jìn)程延誤。1.1.19隱私保護(hù)在提交理賠資料時(shí)，請(qǐng)注意保護(hù)個(gè)人隱私，避免泄露敏感信息。保險(xiǎn)公司對(duì)客戶隱私信息負(fù)有保密義務(wù)。1.1.20資料備份在提交理賠資料前，請(qǐng)自行備份一套完整的資料，以備后續(xù)查詢或補(bǔ)交。1.1.21聯(lián)系方式在提交理賠資料時(shí)，請(qǐng)保證預(yù)留的聯(lián)系方式暢通，以便保險(xiǎn)公司與您聯(lián)系。如有變更，請(qǐng)及時(shí)通知保險(xiǎn)公司。第四章：理賠申請(qǐng)受理第一節(jié)受理?xiàng)l件與程序1.1.22受理?xiàng)l件（1）保險(xiǎn)合同有效：保險(xiǎn)合同在理賠申請(qǐng)時(shí)應(yīng)當(dāng)處于有效狀態(tài)，且保險(xiǎn)期間應(yīng)覆蓋發(fā)生時(shí)間。（2）性質(zhì)符合保險(xiǎn)責(zé)任：保險(xiǎn)的性質(zhì)需符合保險(xiǎn)合同約定的保險(xiǎn)責(zé)任范圍。（3）提供完整理賠資料：申請(qǐng)人需按照保險(xiǎn)公司的要求，提供完整、真實(shí)的理賠資料。（4）申請(qǐng)人在規(guī)定時(shí)間內(nèi)提出理賠申請(qǐng)：申請(qǐng)人應(yīng)在發(fā)生后規(guī)定的時(shí)間內(nèi)向保險(xiǎn)公司提出理賠申請(qǐng)。1.1.23受理程序（1）申請(qǐng)人提交理賠資料：申請(qǐng)人按照保險(xiǎn)公司的要求，將理賠資料提交至保險(xiǎn)公司指定的辦公地點(diǎn)或通過線上系統(tǒng)提交。（2）保險(xiǎn)公司審核理賠資料：保險(xiǎn)公司對(duì)申請(qǐng)人提交的理賠資料進(jìn)行審核，確認(rèn)是否符合受理?xiàng)l件。（3）保險(xiǎn)公司通知審核結(jié)果：保險(xiǎn)公司將審核結(jié)果通知申請(qǐng)人，如審核通過，則進(jìn)入理賠處理環(huán)節(jié)；如審核不通過，則告知原因。（4）保險(xiǎn)公司進(jìn)行理賠處理：保險(xiǎn)公司根據(jù)理賠資料和審核結(jié)果，進(jìn)行理賠處理，包括核算賠償金額、辦理賠償手續(xù)等。第二節(jié)受理期限與告知1.1.24受理期限（1）保險(xiǎn)公司應(yīng)在收到理賠申請(qǐng)后，5個(gè)工作日內(nèi)完成審核。（2）對(duì)于符合條件的理賠申請(qǐng)，保險(xiǎn)公司應(yīng)在審核通過后，5個(gè)工作日內(nèi)辦理賠償手續(xù)。（3）對(duì)于不符合條件的理賠申請(qǐng)，保險(xiǎn)公司應(yīng)在審核不通過后，3個(gè)工作日內(nèi)告知申請(qǐng)人原因。1.1.25告知（1）保險(xiǎn)公司應(yīng)在理賠過程中，及時(shí)告知申請(qǐng)人理賠進(jìn)度、賠償金額等相關(guān)信息。（2）保險(xiǎn)公司應(yīng)在賠償手續(xù)辦理完畢后，向申請(qǐng)人發(fā)出賠償決定書，明確賠償金額、支付方式等內(nèi)容。（3）保險(xiǎn)公司應(yīng)在理賠過程中，遵守誠(chéng)信原則，如實(shí)告知申請(qǐng)人有關(guān)理賠事項(xiàng)。第五章：理賠審核第一節(jié)審核標(biāo)準(zhǔn)與流程1.1.26審核標(biāo)準(zhǔn)（1）審核標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)依據(jù)我國(guó)相關(guān)法律法規(guī)、公司內(nèi)部規(guī)定以及保險(xiǎn)合同條款進(jìn)行。（2）審核過程中，應(yīng)保證客觀、公正、嚴(yán)謹(jǐn)，維護(hù)保險(xiǎn)雙方的合法權(quán)益。（3）審核人員應(yīng)具備相關(guān)專業(yè)知識(shí)和技能，保證審核質(zhì)量。1.1.27審核流程（1）接收理賠材料：審核部門在收到理賠材料后，應(yīng)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成初步審查，確認(rèn)材料是否齊全、是否符合要求。（2）審核資料完整性：審核人員應(yīng)逐項(xiàng)核對(duì)理賠資料，保證資料完整、齊全，如缺失或不完整，應(yīng)通知申請(qǐng)人補(bǔ)充相關(guān)材料。（3）核實(shí)情況：審核人員應(yīng)根據(jù)理賠材料，核實(shí)發(fā)生的時(shí)間、地點(diǎn)、原因、結(jié)果等信息，保證符合保險(xiǎn)責(zé)任范圍。（4）審核保險(xiǎn)責(zé)任：審核人員應(yīng)依據(jù)保險(xiǎn)合同條款，判斷是否屬于保險(xiǎn)責(zé)任范圍，如不屬于，應(yīng)說明理由。（5）審核理賠金額：審核人員應(yīng)根據(jù)損失情況、保險(xiǎn)合同約定及相關(guān)法律法規(guī)，計(jì)算理賠金額。（6）審核理賠條件：審核人員應(yīng)核實(shí)申請(qǐng)人是否滿足理賠條件，如不符合條件，應(yīng)說明理由。（7）制作審核報(bào)告：審核人員應(yīng)根據(jù)審核結(jié)果，制作審核報(bào)告，內(nèi)容包括情況、保險(xiǎn)責(zé)任、理賠金額、審核意見等。第二節(jié)審核結(jié)果通知1.1.28通知方式（1）審核結(jié)果應(yīng)以書面形式通知申請(qǐng)人。（2）通知可采用郵寄、郵件、短信等方式。1.1.29通知內(nèi)容（1）審核結(jié)果：明確告知申請(qǐng)人理賠審核通過或未通過。（2）審核依據(jù)：簡(jiǎn)要說明審核依據(jù)，如法律法規(guī)、保險(xiǎn)合同條款等。（3）理賠金額：如審核通過，應(yīng)告知理賠金額。（4）未通過原因：如審核未通過，應(yīng)詳細(xì)說明未通過原因。（5）復(fù)議途徑：告知申請(qǐng)人如有異議，可依法申請(qǐng)復(fù)議。1.1.30通知時(shí)間（1）審核結(jié)束后，應(yīng)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成審核結(jié)果通知。（2）郵寄通知的，以郵戳?xí)r間為準(zhǔn)；郵件、短信通知的，以發(fā)送時(shí)間為準(zhǔn)。第六章：賠付處理第一節(jié)賠付方式在人身意外傷害保險(xiǎn)理賠流程中，賠付方式是保證被保險(xiǎn)人權(quán)益得以實(shí)現(xiàn)的重要環(huán)節(jié)。以下是具體的賠付方式：（1）現(xiàn)金支付：保險(xiǎn)公司根據(jù)保險(xiǎn)合同的約定，直接以現(xiàn)金形式向受益人支付保險(xiǎn)金。此方式適用于小額理賠，操作簡(jiǎn)便，便于受益人快速獲得賠償。（2）銀行轉(zhuǎn)賬：對(duì)于較大額度的保險(xiǎn)金支付，保險(xiǎn)公司通常采用銀行轉(zhuǎn)賬的方式。受益人需提供有效的銀行賬戶信息，保險(xiǎn)公司將保險(xiǎn)金直接轉(zhuǎn)入受益人指定的銀行賬戶。（3）支票支付：在某些特殊情況下，保險(xiǎn)公司也可能通過支票支付保險(xiǎn)金。受益人收到支票后，需至銀行辦理兌現(xiàn)手續(xù)。（4）第三方支付：在受益人同意的情況下，保險(xiǎn)公司可以委托第三方支付機(jī)構(gòu)進(jìn)行保險(xiǎn)金的支付。這種方式通常適用于涉及多個(gè)受益人或復(fù)雜情況的理賠。（5）其他方式：根據(jù)保險(xiǎn)合同的具體條款，雙方還可以協(xié)商采用其他支付方式，以滿足受益人的實(shí)際需求。第二節(jié)賠付時(shí)效賠付時(shí)效是指在人身意外傷害保險(xiǎn)理賠過程中，保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)完成保險(xiǎn)金的支付。以下為賠付時(shí)效的相關(guān)規(guī)定：（1）理賠申請(qǐng)時(shí)效：受益人應(yīng)在發(fā)生后的一定時(shí)間內(nèi)（通常為保險(xiǎn)合同約定的時(shí)間，如30天或60天）向保險(xiǎn)公司提出理賠申請(qǐng)。逾期未申請(qǐng)的，保險(xiǎn)公司有權(quán)拒絕支付保險(xiǎn)金。（2）理賠審查時(shí)效：保險(xiǎn)公司應(yīng)在收到理賠申請(qǐng)后的一定時(shí)間內(nèi)（通常為15天或30天）完成理賠審查。審查過程中，保險(xiǎn)公司有權(quán)要求受益人提供必要的證明文件和資料。（3）理賠決定時(shí)效：保險(xiǎn)公司應(yīng)在審查完成后的一定時(shí)間內(nèi)（通常為5天或10天）作出理賠決定，并通知受益人。（4）支付時(shí)效：在理賠決定生效后，保險(xiǎn)公司應(yīng)在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)（通常為5天或10天）支付保險(xiǎn)金。若受益人未提供有效的銀行賬戶信息或其他支付方式導(dǎo)致支付延遲，保險(xiǎn)公司不負(fù)責(zé)任。（5）特殊情況處理：在特殊情況下，如理賠申請(qǐng)材料不完整或涉及法律糾紛等，保險(xiǎn)公司的賠付時(shí)效可能會(huì)有所延長(zhǎng)。此時(shí)，保險(xiǎn)公司應(yīng)與受益人進(jìn)行溝通，并說明原因。第七章特殊情形處理第一節(jié)爭(zhēng)議處理1.1.31概述在人身意外傷害保險(xiǎn)理賠過程中，保險(xiǎn)公司與保險(xiǎn)申請(qǐng)人之間可能會(huì)出現(xiàn)爭(zhēng)議。爭(zhēng)議處理是保證理賠過程順利進(jìn)行的重要環(huán)節(jié)，本節(jié)主要闡述爭(zhēng)議的解決途徑、程序及注意事項(xiàng)。1.1.32爭(zhēng)議類型（1）理賠范圍的爭(zhēng)議：保險(xiǎn)是否屬于保險(xiǎn)責(zé)任范圍，保險(xiǎn)公司在理賠時(shí)可能對(duì)此產(chǎn)生疑問。（2）理賠金額的爭(zhēng)議：保險(xiǎn)申請(qǐng)人對(duì)于保險(xiǎn)公司確定的理賠金額有異議。（3）理賠資料的爭(zhēng)議：保險(xiǎn)公司認(rèn)為保險(xiǎn)申請(qǐng)人提供的理賠資料不完整或不符合要求。（4）其他爭(zhēng)議：如保險(xiǎn)公司與保險(xiǎn)申請(qǐng)人對(duì)原因、理賠程序等方面的看法不一致。1.1.33爭(zhēng)議解決途徑（1）協(xié)商解決：保險(xiǎn)雙方在平等、自愿、公平的原則下進(jìn)行協(xié)商，達(dá)成一致意見。（2）調(diào)解解決：通過保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)、消費(fèi)者權(quán)益保護(hù)組織等第三方調(diào)解機(jī)構(gòu)進(jìn)行調(diào)解。（3）仲裁解決：雙方簽訂仲裁協(xié)議，將爭(zhēng)議提交仲裁機(jī)構(gòu)進(jìn)行仲裁。（4）司法解決：雙方未能通過上述途徑解決爭(zhēng)議，可以向人民法院提起訴訟。1.1.34爭(zhēng)議處理程序（1）提交爭(zhēng)議材料：保險(xiǎn)申請(qǐng)人應(yīng)向保險(xiǎn)公司提交與爭(zhēng)議相關(guān)的材料，包括但不限于理賠資料、證據(jù)等。（2）保險(xiǎn)公司審查：保險(xiǎn)公司收到爭(zhēng)議材料后，應(yīng)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)進(jìn)行審查，并根據(jù)審查結(jié)果作出相應(yīng)處理。（3）解決方案：保險(xiǎn)公司根據(jù)審查結(jié)果，提出解決方案，與保險(xiǎn)申請(qǐng)人協(xié)商達(dá)成一致。（4）執(zhí)行解決方案：雙方達(dá)成一致意見后，按照解決方案執(zhí)行。1.1.35注意事項(xiàng)（1）保險(xiǎn)申請(qǐng)人應(yīng)遵守誠(chéng)信原則，如實(shí)提供理賠資料，避免因資料不實(shí)導(dǎo)致爭(zhēng)議。（2）保險(xiǎn)公司應(yīng)遵循公平、公正、公開的原則，嚴(yán)格按照理賠程序進(jìn)行操作。第二節(jié)理賠中止與恢復(fù)1.1.36概述在人身意外傷害保險(xiǎn)理賠過程中，可能會(huì)出現(xiàn)理賠中止的情況。理賠中止是指因特定原因，保險(xiǎn)公司暫停對(duì)某一理賠案件的審查或支付理賠款項(xiàng)。本節(jié)主要闡述理賠中止的原因、處理程序及恢復(fù)理賠的條件。1.1.37理賠中止原因（1）保險(xiǎn)申請(qǐng)人未能在規(guī)定時(shí)間內(nèi)提供完整的理賠資料。（2）保險(xiǎn)原因尚不明確，需進(jìn)一步調(diào)查。（3）保險(xiǎn)公司對(duì)理賠金額有異議，需重新評(píng)估。（4）法律法規(guī)規(guī)定的其他原因。1.1.38理賠中止處理程序（1）保險(xiǎn)公司向保險(xiǎn)申請(qǐng)人發(fā)出理賠中止通知，說明中止原因。（2）保險(xiǎn)申請(qǐng)人應(yīng)在接到中止通知后，按照要求提供相關(guān)資料或配合調(diào)查。（3）保險(xiǎn)公司收到保險(xiǎn)申請(qǐng)人提供的資料后，應(yīng)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)進(jìn)行審查。（4）審查合格后，保險(xiǎn)公司恢復(fù)理賠程序。1.1.39理賠恢復(fù)條件（1）保險(xiǎn)申請(qǐng)人按照要求提供完整的理賠資料。（2）保險(xiǎn)原因已明確，保險(xiǎn)公司對(duì)理賠金額無異議。（3）法律法規(guī)規(guī)定的其他條件。1.1.40注意事項(xiàng)（1）保險(xiǎn)申請(qǐng)人應(yīng)密切關(guān)注理賠進(jìn)展，保證在規(guī)定時(shí)間內(nèi)提供所需資料。（2）保險(xiǎn)公司應(yīng)嚴(yán)格按照理賠程序進(jìn)行操作，保證理賠中止與恢復(fù)的合規(guī)性。（3）雙方在處理理賠中止與恢復(fù)過程中，應(yīng)遵循誠(chéng)信原則，保證合法權(quán)益。第八章：理賠服務(wù)與監(jiān)督第一節(jié)服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)1.1.41服務(wù)宗旨人身意外傷害保險(xiǎn)理賠服務(wù)應(yīng)秉承“以人為本、誠(chéng)信理賠、高效便捷”的服務(wù)宗旨，為客戶提供專業(yè)、公正、高效的理賠服務(wù)。1.1.42服務(wù)流程（1）報(bào)案：客戶在發(fā)生保險(xiǎn)后，應(yīng)及時(shí)向保險(xiǎn)公司報(bào)案，提供相關(guān)信息。（2）受理：保險(xiǎn)公司收到報(bào)案信息后，應(yīng)及時(shí)受理，對(duì)案件進(jìn)行初步審核。（3）資料收集：保險(xiǎn)公司應(yīng)根據(jù)案件具體情況，指導(dǎo)客戶收集相關(guān)理賠資料。（4）審核理賠：保險(xiǎn)公司對(duì)客戶提供的相關(guān)資料進(jìn)行審核，確定是否符合理賠條件。（5）理賠決定：保險(xiǎn)公司根據(jù)審核結(jié)果，作出理賠決定。（6）支付賠款：保險(xiǎn)公司將理賠款項(xiàng)支付給客戶。（7）服務(wù)跟蹤：保險(xiǎn)公司對(duì)理賠服務(wù)進(jìn)行跟蹤，保證客戶滿意度。1.1.43服務(wù)時(shí)效（1）報(bào)案時(shí)效：客戶應(yīng)在發(fā)生后24小時(shí)內(nèi)向保險(xiǎn)公司報(bào)案。（2）受理時(shí)效：保險(xiǎn)公司應(yīng)在收到報(bào)案信息后1個(gè)工作日內(nèi)完成受理。（3）理賠時(shí)效：保險(xiǎn)公司應(yīng)在收到完整理賠資料后5個(gè)工作日內(nèi)完成理賠決定。（4）賠款支付時(shí)效：保險(xiǎn)公司應(yīng)在理賠決定生效后3個(gè)工作日內(nèi)支付賠款。第二節(jié)監(jiān)督與投訴1.1.44監(jiān)督機(jī)制（1）內(nèi)部監(jiān)督：保險(xiǎn)公司應(yīng)建立健全內(nèi)部監(jiān)督機(jī)制，對(duì)理賠服務(wù)進(jìn)行定期檢查，保證服務(wù)質(zhì)量。（2）外部監(jiān)督：保險(xiǎn)公司應(yīng)接受監(jiān)管部門、行業(yè)協(xié)會(huì)和社會(huì)公眾的監(jiān)督，及時(shí)改進(jìn)服務(wù)不足。1.1.45投訴處理（1）投訴渠道：保險(xiǎn)公司應(yīng)設(shè)立投訴電話、郵箱等渠道，方便客戶提出投訴。（2）投訴處理時(shí)效：保險(xiǎn)公司應(yīng)在收到投訴后5個(gè)工作日內(nèi)完成調(diào)查，并給予答復(fù)。（3）投訴處理結(jié)果：保險(xiǎn)公司應(yīng)對(duì)投訴處理結(jié)果進(jìn)行記錄，及時(shí)反饋給客戶。（4）投訴改進(jìn)：保險(xiǎn)公司應(yīng)根據(jù)投訴情況，對(duì)理賠服務(wù)進(jìn)行改進(jìn)，提高客戶滿意度。1.1.46投訴反饋（1）反饋渠道：保險(xiǎn)公司應(yīng)設(shè)立反饋渠道，方便客戶對(duì)投訴處理結(jié)果進(jìn)行評(píng)價(jià)。（2）反饋時(shí)效：保險(xiǎn)公司應(yīng)在收到客戶反饋后3個(gè)工作日內(nèi)進(jìn)行回復(fù)。（3）反饋改進(jìn)：保險(xiǎn)公司應(yīng)根據(jù)客戶反饋，對(duì)理賠服務(wù)進(jìn)行持續(xù)改進(jìn)。第九章：法律責(zé)任第一節(jié)法律適用1.1.47保險(xiǎn)合同的法律適用在保險(xiǎn)公司人身意外傷害保險(xiǎn)理賠流程中，保險(xiǎn)合同作為保險(xiǎn)公司與投保人、被保險(xiǎn)人之間權(quán)利義務(wù)關(guān)系的法律文件，其法律適用應(yīng)遵循以下原則：（1）合同簽訂地原則：保險(xiǎn)合同簽訂地在我國(guó)境內(nèi)的，適用我國(guó)法律。（2）合同履行地原則：保險(xiǎn)合同履行地在我國(guó)境內(nèi)的，適用我國(guó)法律。（3）最密切聯(lián)系原則：保險(xiǎn)合同與其他法律關(guān)系有最密切聯(lián)系的，適用與該法律關(guān)系最密切的法律。1.1.48理賠流程的法律適用在理賠流程中，保險(xiǎn)公司應(yīng)遵循以下法律適用原則：（1）適用保險(xiǎn)公司所在地的法律法規(guī)。（2）適用投保人、被保險(xiǎn)人所在地的法律法規(guī)。（3