生殖科病歷-文書模板

會(huì)計(jì)實(shí)操文庫生殖科病歷-文書模板一、基本信息姓名：[患者姓名]性別：[患者性別]年齡：[具體年齡]民族：[民族]婚姻狀況：[已婚/未婚/離異等]職業(yè)：[職業(yè)]聯(lián)系電話：[電話號(hào)碼]住址：[詳細(xì)住址]就診日期：[具體年月日]二、主訴[簡(jiǎn)潔描述生殖方面的主要問題及持續(xù)時(shí)間，如“婚后未孕2年”“月經(jīng)不調(diào)半年”等。]三、現(xiàn)病史1.起病情況：詳細(xì)描述癥狀出現(xiàn)的時(shí)間、誘因等。例如：“2年前結(jié)婚后未采取避孕措施，一直未懷孕，無明顯誘因?！?.主要癥狀特點(diǎn)：女性患者：月經(jīng)情況：月經(jīng)周期、經(jīng)期、經(jīng)量、顏色、有無痛經(jīng)等?！霸陆?jīng)周期30天，經(jīng)期5天，經(jīng)量中等，暗紅色，有輕度痛經(jīng)?！卑讕闆r：白帶量、顏色、性狀、有無異味等。“白帶量正常，白色，無異味?！庇袩o腹痛、腹脹等不適?！盁o腹痛、腹脹。”男性患者：性功能情況：勃起功能、射精情況等。“勃起正常，射精無異常?！庇袩o陰囊墜脹、疼痛等不適?！盁o陰囊墜脹、疼痛?！?.病情發(fā)展與演變：描述癥狀的變化情況，是否加重、減輕或出現(xiàn)新癥狀。如：“近半年來月經(jīng)周期不規(guī)律，有時(shí)提前，有時(shí)推后?！?.診療經(jīng)過：患者就診前的檢查、治療情況。如：“曾在其他醫(yī)院做過婦科B超檢查，未見明顯異常。自行服用中藥調(diào)理月經(jīng)，效果不佳?！彼摹⒓韧?.一般健康狀況：良好/一般/較差。2.疾病史：有無高血壓、糖尿病、心臟病等慢性疾病史；有無肝炎、結(jié)核等傳染病史；有無手術(shù)史、外傷史、輸血史等。例如：“既往體健，無慢性疾病史，無傳染病史，無手術(shù)史、外傷史、輸血史?！?.生殖系統(tǒng)疾病史：女性患者有無盆腔炎、子宮內(nèi)膜異位癥、多囊卵巢綜合征等疾病史；男性患者有無前列腺炎、附睪炎、精索靜脈曲張等疾病史?！盁o生殖系統(tǒng)疾病史?！?.藥物過敏史：對(duì)何種藥物過敏。如：“對(duì)青霉素過敏?！蔽?、個(gè)人史1.生活習(xí)慣：有無吸煙、飲酒史，吸煙量、飲酒量及年限。例如：“無吸煙、飲酒史。”2.職業(yè)史：職業(yè)性質(zhì)，有無接觸有害物質(zhì)。如：“從事辦公室工作，無特殊職業(yè)危害接觸。”3.性生活史：性生活頻率、性伴侶情況等?！靶陨蠲恐?3次，性伴侶固定?！绷⒓易迨?.家族中有無類似生殖系統(tǒng)疾病患者。如：“家族中無不孕不育患者?！?.有無遺傳疾病史。如：“否認(rèn)家族遺傳疾病史?！逼?、體格檢查1.一般情況：體溫[具體溫度]℃，脈搏[具體次數(shù)]次/分，呼吸[具體次數(shù)]次/分，血壓[具體數(shù)值]mmHg。發(fā)育正常/不良，營養(yǎng)良好/中等/不良，神志清楚/模糊，精神狀態(tài)良好/一般/差。2.女性患者：婦科檢查：外陰：發(fā)育正常，已婚式/未婚式，無紅腫、潰瘍、贅生物等。陰道：通暢，黏膜光滑，無充血、潰瘍、贅生物等，分泌物量、顏色、性狀正常。宮頸：光滑，無糜爛、息肉、贅生物等，質(zhì)地中等，無舉痛。子宮：位置、大小、質(zhì)地、活動(dòng)度正常，無壓痛。雙側(cè)附件：未觸及明顯包塊，無壓痛。3.男性患者：外生殖器檢查：陰莖：發(fā)育正常，無畸形、包皮過長(zhǎng)、包莖等。陰囊：無紅腫、積液、腫物等。睪丸：大小、質(zhì)地正常，無壓痛。附睪：無腫大、壓痛。精索：無曲張。八、輔助檢查1.實(shí)驗(yàn)室檢查：女性患者：血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能、血糖、血脂等常規(guī)檢查。性激素六項(xiàng)：包括卵泡刺激素（FSH）、黃體生成素（LH）、雌二醇（E2）、孕酮（P）、睪酮（T）、泌乳素（PRL）。甲狀腺功能：促甲狀腺激素（TSH）、游離三碘甲狀腺原氨酸（FT3）、游離甲狀腺素（FT4）。白帶常規(guī)、支原體、衣原體、淋球菌等檢查。優(yōu)生四項(xiàng)：風(fēng)疹病毒、巨細(xì)胞病毒、單純皰疹病毒、弓形蟲抗體檢查。輸卵管通暢檢查：輸卵管造影或通液檢查。男性患者：血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能、血糖、血脂等常規(guī)檢查。精液分析：包括精液量、精子濃度、精子活力、精子形態(tài)等。性激素五項(xiàng)：包括卵泡刺激素（FSH）、黃體生成素（LH）、睪酮（T）、泌乳素（PRL）、雌二醇（E2）。前列腺液常規(guī)檢查。支原體、衣原體、淋球菌等檢查。2.影像學(xué)檢查：女性患者：婦科B超：檢查子宮、卵巢的大小、形態(tài)、結(jié)構(gòu)等。男性患者：陰囊B超：檢查睪丸、附睪、精索等結(jié)構(gòu)。九、診斷1.初步診斷：根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)、體格檢查和輔助檢查結(jié)果，給出初步診斷。如“原發(fā)性不孕”“男性不育癥”等。2.鑒別診斷：列出需要與該疾病進(jìn)行鑒別的其他疾病，并說明鑒別要點(diǎn)。例如：“與繼發(fā)性不孕鑒別，繼發(fā)性不孕是指曾經(jīng)懷孕過，而后出現(xiàn)不孕。原發(fā)性不孕則是從未懷孕過?！笔?、治療方案1.一般治療：調(diào)整生活方式，如規(guī)律作息、合理飲食、適當(dāng)運(yùn)動(dòng)、戒煙限酒等。2.藥物治療：女性患者：根據(jù)具體情況給予促排卵藥物、調(diào)節(jié)內(nèi)分泌藥物、抗炎藥物等。男性患者：根據(jù)具體情況給予生精藥物、改善精子活力藥物、抗炎藥物等。3.手術(shù)治療：如女性患者存在輸卵管堵塞、子宮內(nèi)膜異位癥、多囊卵巢綜合征等疾病，可考慮手術(shù)治療；男性患者存在精索靜脈曲張、輸精管道梗阻等疾病，可考慮手術(shù)治療。4.輔助生殖技術(shù)：如人工授精