神經(jīng)科病歷-文書模板

會(huì)計(jì)實(shí)操文庫神經(jīng)科病歷-文書模板一、基本信息姓名：[患者姓名]性別：[患者性別]年齡：[具體年齡]民族：[民族]婚姻狀況：[已婚/未婚/離異等]職業(yè)：[職業(yè)]聯(lián)系電話：[電話號(hào)碼]住址：[詳細(xì)住址]就診日期：[具體年月日]二、主訴[簡潔描述患者神經(jīng)系統(tǒng)相關(guān)的主要癥狀及持續(xù)時(shí)間，如“頭痛1周”“肢體無力3天”等。]三、現(xiàn)病史1.起病情況：詳細(xì)描述癥狀出現(xiàn)的時(shí)間、誘因等。例如：“1周前無明顯誘因出現(xiàn)頭痛，呈持續(xù)性脹痛，逐漸加重?！?.主要癥狀特點(diǎn)：頭痛：部位（全頭痛、單側(cè)頭痛、前額部、枕部等）、性質(zhì)（脹痛、刺痛、跳痛等）、程度（輕度、中度、重度）、持續(xù)時(shí)間、發(fā)作頻率、加重或緩解因素?！邦^痛為右側(cè)顳部脹痛，程度較重，每次發(fā)作持續(xù)約23小時(shí)，每天發(fā)作23次，休息后可稍有緩解?！敝w無力：具體肢體部位（上肢、下肢、單側(cè)、雙側(cè)等）、無力程度（輕度、中度、重度，可描述能否抬舉、行走等）、進(jìn)展情況?！白髠?cè)上肢無力，為中度，不能抬舉重物，近兩天來逐漸加重?！备杏X異常：麻木、疼痛、針刺感等感覺異常的部位、范圍、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間?！坝覀?cè)下肢有麻木感，從大腿外側(cè)至小腿，呈持續(xù)性，無疼痛和針刺感?！背榇ぃ喊l(fā)作形式（全身性、局部性）、發(fā)作時(shí)間、持續(xù)時(shí)間、發(fā)作頻率、有無意識(shí)喪失等?！盁o抽搐發(fā)作?！毖哉Z障礙：失語類型（運(yùn)動(dòng)性失語、感覺性失語等）、程度、發(fā)病時(shí)間?！盁o言語障礙?！币暳φ系K：視力下降程度、視野缺損情況、發(fā)病時(shí)間?！盁o視力障礙。”3.病情發(fā)展與演變：描述癥狀的變化情況，是否加重、減輕或出現(xiàn)新癥狀。如：“頭痛持續(xù)不緩解，肢體無力逐漸加重，且出現(xiàn)了頭暈癥狀?！?.伴隨癥狀：是否有發(fā)熱、嘔吐、意識(shí)障礙、精神癥狀等伴隨癥狀。例如：“伴有輕度頭暈，無發(fā)熱、嘔吐、意識(shí)障礙和精神癥狀?！?.診療經(jīng)過：患者就診前的檢查、治療情況。如：“自行服用止痛藥（具體名稱），癥狀無緩解。曾在社區(qū)醫(yī)院就診，做過頭顱CT檢查，未見明顯異常。”四、既往史1.一般健康狀況：良好/一般/較差。2.疾病史：有無高血壓、糖尿病、心臟病等慢性疾病史；有無腦血管疾病、癲癇、腦炎等神經(jīng)系統(tǒng)疾病史；有無手術(shù)史、外傷史、輸血史等。例如：“既往有高血壓病史5年，血壓控制不佳。無糖尿病、心臟病史。無腦血管疾病、癲癇、腦炎等神經(jīng)系統(tǒng)疾病史。2年前因膽囊結(jié)石行膽囊切除術(shù)，無外傷史、輸血史。”3.藥物過敏史：對(duì)何種藥物過敏。如：“對(duì)青霉素過敏?！蔽?、個(gè)人史1.生活習(xí)慣：有無吸煙、飲酒史，吸煙量、飲酒量及年限。例如：“吸煙20年，每天約10支；飲酒15年，每天約50ml白酒。”2.職業(yè)史：職業(yè)性質(zhì)，有無接觸有害物質(zhì)。如：“從事辦公室工作，無特殊職業(yè)危害接觸?！绷?、家族史1.家族中有無類似神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者。如：“家族中無神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者?！?.有無遺傳疾病史。如：“否認(rèn)家族遺傳疾病史?！逼?、體格檢查1.一般情況：體溫[具體溫度]℃，脈搏[具體次數(shù)]次/分，呼吸[具體次數(shù)]次/分，血壓[具體數(shù)值]mmHg。發(fā)育正常/不良，營養(yǎng)良好/中等/不良，神志清楚/模糊，精神狀態(tài)良好/一般/差。2.皮膚黏膜：顏色正常/蒼白/黃染等，有無皮疹、出血點(diǎn)、瘀斑等。3.頭部及五官：頭顱無畸形，眼瞼無水腫，結(jié)膜無充血，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反射靈敏。耳鼻無異常分泌物，口唇無發(fā)紺，咽部無充血，扁桃體無腫大。4.頸部：頸軟，無抵抗，氣管居中，甲狀腺無腫大。頸靜脈無怒張，肝頸靜脈回流征陰性。5.神經(jīng)系統(tǒng)檢查：意識(shí)狀態(tài)：清醒、嗜睡、昏睡、昏迷等。精神狀態(tài)：表情、言語、行為等是否正常。顱神經(jīng)檢查：包括嗅神經(jīng)、視神經(jīng)、動(dòng)眼神經(jīng)、滑車神經(jīng)、三叉神經(jīng)、外展神經(jīng)、面神經(jīng)、聽神經(jīng)、舌咽神經(jīng)、迷走神經(jīng)、副神經(jīng)、舌下神經(jīng)等，檢查其功能是否正常。運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)檢查：肌力（分為05級(jí)）、肌張力（正常、增高、降低）、共濟(jì)運(yùn)動(dòng)（指鼻試驗(yàn)、跟膝脛試驗(yàn)等）。感覺系統(tǒng)檢查：淺感覺（痛覺、溫度覺、觸覺）、深感覺（位置覺、震動(dòng)覺）、復(fù)合感覺（實(shí)體覺、圖形覺等）。反射檢查：淺反射（腹壁反射、提睪反射等）、深反射（肱二頭肌反射、肱三頭肌反射、膝反射、跟腱反射等）、病理反射（巴賓斯基征、霍夫曼征等）。腦膜刺激征：頸強(qiáng)直、克尼格征、布魯津斯基征等。八、輔助檢查1.實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白、血小板計(jì)數(shù)等。生化檢查：肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂等。凝血功能：凝血酶原時(shí)間、活化部分凝血活酶時(shí)間等。腦脊液檢查（如有必要）：壓力、外觀、細(xì)胞數(shù)、蛋白含量、糖和氯化物含量等。2.影像學(xué)檢查：頭顱CT：描述頭顱CT表現(xiàn)。頭顱MRI：更詳細(xì)地顯示腦部結(jié)構(gòu)和病變情況。腦血管造影（如有必要）：檢查腦血管的形態(tài)和血流情況。九、診斷1.初步診斷：根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)、體格檢查和輔助檢查結(jié)果，給出初步診斷。如“偏頭痛”“腦梗死”等。2.鑒別診斷：列出需要與該疾病進(jìn)行鑒別的其他疾病，并說明鑒別要點(diǎn)。例如：“與緊張型頭痛鑒別，緊張型頭痛多為雙側(cè)頭部緊箍樣疼痛，程度較輕，無惡心、嘔吐等伴隨癥狀。”十、治療方案1.一般治療：休息、避免勞累、清淡飲食等。2.藥物治療：列出具體藥物名稱、用法用量及療程。如：“給予布洛芬緩釋膠囊止痛，每次0.3g，每日兩次。對(duì)于腦梗死患者，給予抗血小板聚集藥物（阿司匹林腸溶片，每次100mg，每日一次）、他汀類藥物（阿托伐他汀鈣片，每次20mg，每晚一次）等治療