急診科病歷-文書模板

會計實操文庫急診科病歷-文書模板一、基本信息姓名：[患者姓名]性別：[患者性別]年齡：[具體年齡]民族：[民族]婚姻狀況：[已婚/未婚/離異等]職業(yè)：[職業(yè)]聯(lián)系電話：[電話號碼]住址：[詳細住址]就診時間：[具體年月日時分]二、主訴[簡潔描述患者主要不適癥狀，如“胸痛半小時”“腹痛伴嘔吐1小時”等。]三、現(xiàn)病史1.起病情況：詳細描述癥狀出現(xiàn)的時間、誘因、急緩程度。例如：“半小時前，在活動后突然出現(xiàn)胸痛，無明顯誘因?！?.主要癥狀特點：胸痛：部位（具體位置，如心前區(qū)、胸骨后等）、性質（壓榨性、刺痛、悶痛等）、程度（輕度、中度、重度）、持續(xù)時間、放射部位?！靶赝礊閴赫バ?，位于心前區(qū)，程度較重，持續(xù)約15分鐘，向左肩背部放射?！备雇矗翰课唬ㄉ细共俊⑾赂共?、臍周等）、性質（絞痛、脹痛、隱痛等）、程度、發(fā)作頻率、與進食或排便的關系?！案雇礊殛嚢l(fā)性絞痛，位于上腹部，程度中等，發(fā)作頻繁，與進食無關?！眹I吐：嘔吐物的性質（食物、胃液、膽汁等）、量的多少、嘔吐的頻率。“嘔吐物為胃內容物，量約200毫升，嘔吐3次?！?.病情發(fā)展與演變：描述癥狀的變化情況，是否加重、減輕或出現(xiàn)新的癥狀。如：“胸痛逐漸緩解，但仍有胸悶感，腹痛無明顯變化?！?.伴隨癥狀：是否有發(fā)熱、寒戰(zhàn)、頭暈、黑曚、呼吸困難、心悸等伴隨癥狀。例如：“伴有輕度頭暈，無發(fā)熱、寒戰(zhàn)、黑曚、呼吸困難、心悸等癥狀?！?.診療經(jīng)過：患者在來急診科之前是否進行過任何處理，如自行服藥、在其他地方就診等。“未進行任何處理，直接來急診科就診?！彼?、既往史1.一般健康狀況：良好/一般/較差。2.疾病史：有無高血壓、糖尿病、心臟病、腦血管疾病等慢性疾病史；有無肝炎、結核等傳染病史；有無手術史、外傷史、輸血史等。例如：“既往有高血壓病史5年，規(guī)律服用降壓藥，血壓控制良好。無糖尿病、心臟病、腦血管疾病史。無肝炎、結核等傳染病史。2年前曾因闌尾炎行闌尾切除術，無外傷史、輸血史?！?.藥物過敏史：對何種藥物過敏。如：“對青霉素過敏?！蔽?、個人史1.生活習慣：有無吸煙、飲酒史，吸煙量、飲酒量及年限。例如：“吸煙20年，每天約10支；飲酒15年，每天約50ml白酒?！?.職業(yè)史：職業(yè)性質，有無接觸有害物質。如：“從事辦公室工作，無特殊有害物質接觸史?！?.近期活動：有無劇烈運動、長途旅行、精神刺激等情況?！敖跓o劇烈運動、長途旅行和精神刺激?！绷?、家族史1.家族中有無類似疾病患者。如：“家族中無心臟病、腦血管疾病患者?！?.有無遺傳疾病史。如：“否認家族遺傳疾病史?！逼?、體格檢查1.一般情況：體溫[具體溫度]℃，脈搏[具體次數(shù)]次/分，呼吸[具體次數(shù)]次/分，血壓[具體數(shù)值]mmHg。發(fā)育正常/不良，營養(yǎng)良好/中等/不良，神志清楚/模糊，精神狀態(tài)緊張/萎靡/正常。2.皮膚黏膜：顏色正常/蒼白/黃染等，有無皮疹、出血點、瘀斑等。3.頭部及五官：頭顱無畸形，眼瞼無水腫，結膜無充血，鞏膜無黃染，雙側瞳孔等大等圓，對光反射靈敏。耳鼻無異常分泌物，口唇無發(fā)紺，咽部無充血，扁桃體無腫大。4.頸部：頸軟，無抵抗，氣管居中，甲狀腺無腫大。頸靜脈無怒張，肝頸靜脈回流征陰性。5.胸部：胸廓對稱，無畸形，呼吸運動對稱，雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于左側第[具體肋間]鎖骨中線內[具體距離]cm，無震顫及心包摩擦感。6.心臟檢查：心率、心律、心音、雜音等?！靶穆蔥具體次數(shù)]次/分，心律齊，心音有力，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音?！?.腹部：腹平軟，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未觸及，腸鳴音正常/亢進/減弱。8.脊柱四肢：脊柱生理彎曲存在，無畸形，活動自如。四肢肌力、肌張力正常，無關節(jié)紅腫、畸形。雙下肢無水腫。八、輔助檢查1.實驗室檢查：血常規(guī)：白細胞計數(shù)、紅細胞計數(shù)、血紅蛋白、血小板計數(shù)等。生化檢查：肝腎功能、電解質、血糖、心肌酶等。凝血功能：凝血酶原時間、活化部分凝血活酶時間等。2.心電圖：描述心電圖表現(xiàn)。3.影像學檢查：如胸部X線、CT、腹部超聲等（根據(jù)病情需要進行）。九、初步診斷根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)、體格檢查和輔助檢查結果，給出初步診斷。如“冠心病，急性心肌梗死？”“急性胃腸炎”等。十、處理措施1.緊急處理：針對危及生命的癥狀進行緊急處理，如吸氧、建立靜脈通道、心電監(jiān)護等。2.藥物治療：根據(jù)初步診斷給予相應的藥物治療，如止痛、降壓、抗心律失常等。3.進一步檢查：明確診斷所需的進一步檢查項目，如冠狀動脈造影、胃鏡等。