中醫(yī)培訓(xùn)課件：《中藥臨床藥學(xué)與處方點(diǎn)評(píng)》

中藥臨床藥學(xué)與處方點(diǎn)評(píng)

中藥概念問題中藥：在中醫(yī)藥理論思維指導(dǎo)下使用，并以中醫(yī)藥學(xué)理論體系的術(shù)語(yǔ)表述其藥物的性能、功效、使用規(guī)律，并規(guī)定了嚴(yán)格的適應(yīng)癥和注意事項(xiàng)，這類藥物才能稱之為中藥（這里的中藥，是指中藥飲片和中成藥）。化學(xué)藥（西藥）：在現(xiàn)代醫(yī)藥學(xué)理論思維指導(dǎo)下使用，并以現(xiàn)代醫(yī)藥學(xué)理論體系的術(shù)語(yǔ)表述其藥物性能、功效和使用規(guī)律，并規(guī)定嚴(yán)格的適應(yīng)癥和注意事項(xiàng)，這類藥物才能稱之為化學(xué)藥（西藥）。中藥三大要素：

1.在中醫(yī)藥理論思維指導(dǎo)下使用.2.以中醫(yī)藥學(xué)理論體系的術(shù)語(yǔ)表述其藥物的性能、功效、使用規(guī)律.3.規(guī)定了嚴(yán)格的適應(yīng)癥和注意事項(xiàng).中藥三大支柱:

中藥材.中藥飲片.中成藥.中藥材：系指經(jīng)產(chǎn)地初加工而未經(jīng)炮制或制劑的原生藥。亦叫原生藥材。即指原生藥的藥用部位，上市流通的植物、動(dòng)物、礦物藥，統(tǒng)稱“中藥材”。其特點(diǎn)：不能直接用于臨床。中藥飲片：系指將中藥材依照中醫(yī)藥理論，經(jīng)過凈選、加工、炮制而成具有一定形狀，規(guī)格標(biāo)準(zhǔn)的，可直接用于臨床的中藥。其特點(diǎn)：可直接用于臨床，亦可直接用于中成藥之原料。中藥飲片種類：

普通飲片.即中醫(yī)所用常規(guī)中藥飲片。

精制飲片.即小包裝飲片。

顆粒飲片.即將普通中藥飲片制劑成一定粒度的顆粒制劑。

免煎飲片.即經(jīng)煎煮、濃縮、制粒、干燥的顆粒制劑。

破壁飲片.即超微粉中藥飲片。利用特殊粉碎設(shè)備，將普通飲片進(jìn)行粉碎，其細(xì)胞壁已被破害。

機(jī)制定型飲片.即利用特殊機(jī)械，將中藥材壓制成一定規(guī)格形狀的團(tuán)塊。中成藥：系指根據(jù)療效確切，應(yīng)用廣泛的處方驗(yàn)方或秘方大量生產(chǎn)（工業(yè)化生產(chǎn)）的藥品。（實(shí)際上是湯劑的變型）其特點(diǎn)：特定的名稱（復(fù)方、復(fù)合等），適當(dāng)?shù)陌b，標(biāo)明功效、主治、用法用量、不良反應(yīng)、注意事項(xiàng)等）?？梢圆唤?jīng)過醫(yī)師處方直接銷售和購(gòu)買。前題：成品的生產(chǎn)必須經(jīng)上級(jí)藥品監(jiān)管部門的核準(zhǔn)。

生產(chǎn)中成藥(醫(yī)院制劑)必須使用中藥飲片，不準(zhǔn)直接使用中藥材。研究對(duì)象和內(nèi)容：（中藥臨床藥學(xué)人必須掌握知識(shí)內(nèi)容）中藥材:研究中藥品種理論；資源，栽培、采收、加工、貯藏，真?zhèn)舞b別，質(zhì)量鑒定……

中藥飲片：研究，處方書寫，飲片炮制，藥房調(diào)配，性味變化等對(duì)中醫(yī)臨床的影響……中成藥(醫(yī)院制劑):中成藥是湯劑的變型。研究中藥制劑劑型給藥途徑等。核心要點(diǎn)：只有解決好中藥材的品種質(zhì)量后，才能有效保證中藥飲片質(zhì)量，才能保證中成藥安全有效，才能體現(xiàn)中醫(yī)用藥特征。藥學(xué)（pharmacy）:

是研究藥物的發(fā)現(xiàn)、開發(fā)、制備及其合理使用的科學(xué)，也稱之為葯物學(xué)或藥物科學(xué)（pharmacceuticalscience）.屬一級(jí)學(xué)科。藥學(xué)與化學(xué)、醫(yī)學(xué)有著密切的聯(lián)系，化學(xué)是藥學(xué)的理論基礎(chǔ)，藥學(xué)和醫(yī)學(xué)相互依存，相互促進(jìn)。中藥學(xué)（Chineseherbalpharmacy）：是研究中葯基本理論和各種中藥之基原、種植、采收、加工、炮炙、貯藏、性能、功效、臨床應(yīng)用等知識(shí)的一門學(xué)科。屬一級(jí)學(xué)科，是祖國(guó)醫(yī)學(xué)的重要組成部分。臨床藥學(xué)（Clinicalpharmacy）:現(xiàn)代意義的臨床藥學(xué)，是研究藥物防病治病的、合理性的、有效性的藥學(xué)學(xué)科。它主要內(nèi)容是研究藥物在人體內(nèi)代謝過程中發(fā)揮最高療效的理論與方法。它側(cè)重于藥物和人的關(guān)系，直接涉及到藥物本身，用藥對(duì)象和給藥方式，因此也直接涉及到醫(yī)療質(zhì)量（屬藥學(xué)的二級(jí)學(xué)科）。臨床中藥學(xué)（ClinicalChineseherbalpharmacy）:

又稱之為中藥臨床藥學(xué)（Chineseherbalclinicalpharmacy）。是研究臨床中藥使用規(guī)律的一門科學(xué)。其核心是中藥治療的安全性、有效性和合理性，因而對(duì)提高中醫(yī)藥臨床療效、減少不良反應(yīng)都具有十分重要的意義。中藥臨床藥學(xué)以確保臨床用藥安全、有效、合理為前提，著眼于科學(xué)闡述中藥藥性理論，探討中藥臨床有效與安全的應(yīng)用原則，追蹤中藥療效，評(píng)價(jià)中藥多成分作用，為解決臨床常見、多發(fā)、疑難病提供科學(xué)依據(jù)。中藥臨床藥學(xué)學(xué)科成立于1982年，2002年被國(guó)家中醫(yī)藥管理局確立為重點(diǎn)學(xué)科建設(shè)。國(guó)家中醫(yī)藥管理局又于2013年8月27日頒發(fā)了《國(guó)家中醫(yī)臨床藥學(xué)重點(diǎn)專科建設(shè)要求（2013年版）》。對(duì)中醫(yī)醫(yī)院臨床藥學(xué)工作的基本條件，人員配置，臨床藥學(xué)水平，服務(wù)能力，科研教學(xué)，組織管理等作了詳細(xì)規(guī)定。如服務(wù)能力：第二十二條能夠提供中藥個(gè)體化用藥服務(wù)，具備接受患者委托，按醫(yī)師處方（一人一方）應(yīng)用中藥傳統(tǒng)工藝進(jìn)行加工等服務(wù)（制作丸、散、膏、丹等）的能力。第二十三條具備開展中葯飲片臨方炮制的能力。

……藥學(xué)水平：第二十條（臨床藥學(xué)）專科人員深入臨床，參與中醫(yī)臨床用葯方案的制定、實(shí)施，積極開展以中藥臨床應(yīng)用內(nèi)容為主的臨床葯學(xué)査房。

……

中藥臨床藥學(xué)學(xué)科多年來，在中醫(yī)藥理論指導(dǎo)下，以中藥臨床應(yīng)用及藥性理論研究為主線，形成了穩(wěn)定的研究方向。其一.中藥防治疑難病癥的研究。其二.中藥藥性理論及其資源的研究。其三.中藥本草及文獻(xiàn)研究。其四.中藥不良反應(yīng)、毒副作用及中藥藥源性疾病研究。中藥、化學(xué)藥臨床藥學(xué)的異同:

臨床藥學(xué)（Clinicalpharmacy）是藥學(xué)與臨床相結(jié)合，探討和研究藥物在臨床防治疾病的應(yīng)用規(guī)律，以發(fā)揮藥物療效，減少不良反應(yīng)，并合理利用藥物資源的一門藥學(xué)分支學(xué)科。中藥、化學(xué)藥臨床藥學(xué)目的、內(nèi)容均是一致的，都是以病人為對(duì)象，研究科學(xué)、合理、安全、有效、經(jīng)濟(jì)用藥,以提高臨床醫(yī)療質(zhì)量和患者生存質(zhì)量，但其方法上各有不同特點(diǎn)?；瘜W(xué)藥臨床藥學(xué)：化學(xué)藥臨床藥學(xué)和多種藥學(xué)分支學(xué)科緊密聯(lián)系，并利用各分支學(xué)科的理論和科技成果，如藥效學(xué)、藥動(dòng)學(xué)、生物藥劑學(xué)、臨床藥理學(xué)、臨床治療學(xué)和生物利用度等。研究個(gè)體化給藥是化學(xué)藥臨床藥學(xué)的一個(gè)重點(diǎn)要素?；瘜W(xué)藥臨床藥學(xué)的人材培養(yǎng)和準(zhǔn)入制度、學(xué)歷要求、理論知識(shí)、專業(yè)技能、儀器設(shè)備等，衛(wèi)生部有相關(guān)規(guī)定，就目前國(guó)情，基層醫(yī)院要投入大量資金和進(jìn)行人材素質(zhì)培養(yǎng)，困難重重。中藥臨床藥學(xué)（Chineseherbalmedicineclinicalpharmacy）：中藥臨床藥學(xué)與化學(xué)藥臨床藥學(xué)同理，中藥臨床藥學(xué)（Chineseherbalmedicineclinicalpharmacy）和中藥學(xué)分支學(xué)科緊密聯(lián)系，并利用各分支學(xué)科的理論和科技成果，如藥材學(xué)、生物學(xué)、中藥鑒定學(xué)、中藥化學(xué)、中藥炮制學(xué)、中藥制劑學(xué)、臨床藥理學(xué)、中藥文獻(xiàn)學(xué)、中藥治療學(xué)等；且掌握中醫(yī)藥基本理論尤為重要。關(guān)于中藥臨床藥學(xué)概念問題中藥臨床藥學(xué)：在20世紀(jì)80年代初期和中期，曾一度被稱為中醫(yī)臨床藥學(xué)，強(qiáng)調(diào)的是在中醫(yī)理論指導(dǎo)下，研究中醫(yī)臨床的用藥問題，隨后有專家認(rèn)為其名雖與西藥臨床藥學(xué)有別，但不甚貼切，故直呼為中藥臨床藥學(xué)，這樣既明確了主要是研究中藥的合理應(yīng)用的主體，又明確了與西藥臨床藥學(xué)的區(qū)別，且從上世紀(jì)80年代后期以來已較普遍地被認(rèn)可。中藥臨床藥學(xué)與處方點(diǎn)評(píng)

1.關(guān)于中藥臨床藥學(xué)學(xué)科定位問題

衛(wèi)生部與中醫(yī)藥管理局共同頒發(fā)的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定》中，并未對(duì)臨床藥學(xué)、中藥臨床藥學(xué)的定義、內(nèi)容等相關(guān)問題分別界定，而是把各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)的此類工作均歸于臨床藥學(xué)管理。眾多學(xué)者從學(xué)術(shù)層面上提出了中藥臨床藥學(xué)學(xué)科的定位問題，有的稱是臨床藥學(xué)的一個(gè)分支學(xué)科或新的分支學(xué)科，有的稱是中藥學(xué)的一個(gè)分支學(xué)科，有的認(rèn)為是介于中醫(yī)各科治療學(xué)和廣義的藥物學(xué)之間的一個(gè)新的邊緣學(xué)科。湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院劉紹貴認(rèn)為：中藥臨床藥學(xué)是介于中醫(yī)各科治療學(xué)和廣義的藥物學(xué)之間的一個(gè)新的邊緣學(xué)科。理由：

1.既名為中藥臨床藥學(xué)，則應(yīng)重視中醫(yī)理論指導(dǎo)，具有獨(dú)立的研究框架，講究理、法、方、藥，辨證施治，主要研究中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的合理用藥問題；2.

中藥與西藥雖同屬疾病預(yù)防、治療的武器，均存在安全、有效、經(jīng)濟(jì)、合理使用的問題，但其應(yīng)用指導(dǎo)的理論體系不同，如果把中藥臨床藥學(xué)作為臨床藥學(xué)的一個(gè)分支，沿用西醫(yī)藥理論或診療要求來求證中藥臨床應(yīng)用的合理性，在邏輯上似乎尚難說通；3.中藥臨床藥學(xué)所研究的內(nèi)容既與中醫(yī)內(nèi)、婦、兒、外各科治療學(xué)和證治要求緊密相聯(lián)，又涉及中藥藥學(xué)領(lǐng)域的中藥、中成藥及其鑒定、炮制、制劑等諸多學(xué)科，既龐又雜，不可能是一個(gè)小的分支學(xué)科，理應(yīng)成為既不同于西藥臨床藥學(xué)，也不同于中藥學(xué)或中醫(yī)學(xué)某一科的邊緣學(xué)科。我國(guó)臨床藥學(xué)的發(fā)展概況：1963年.國(guó)家在制定科技規(guī)劃有關(guān)藥劑學(xué)課題時(shí)，即列入了“臨床藥學(xué)內(nèi)容”；1964年.上海“全國(guó)藥劑學(xué)研究工作經(jīng)驗(yàn)交流會(huì)”上，汪國(guó)芬、張楠森、錢漪等藥學(xué)專家首先提出了開展臨床藥學(xué)工作的建議；1978年.明確提出“以患者為中心，以合理用藥為核心”的臨床藥學(xué)發(fā)展方向；1982年.衛(wèi)生部在“全國(guó)醫(yī)院工作條件和藥劑工作條例”中首次列入臨床藥學(xué)內(nèi)容；1983年.上海醫(yī)科大學(xué)和中國(guó)藥科大學(xué)舉辦臨床藥學(xué)進(jìn)修班。1984年.華西醫(yī)科大學(xué)正開辦臨床藥學(xué)學(xué)科，同年，中國(guó)藥學(xué)會(huì)在黃山召開全國(guó)首次臨床藥學(xué)內(nèi)容學(xué)術(shù)論文交流和專題研討會(huì)；1987年.衛(wèi)生部批準(zhǔn)12家重點(diǎn)醫(yī)院為全國(guó)臨床藥學(xué)試點(diǎn)單位；1989年.在衛(wèi)生部頒行的《醫(yī)院藥劑管理辦法》中將臨床藥學(xué)工作列為醫(yī)院藥劑工作的重點(diǎn)內(nèi)容；1991年.衛(wèi)生部在醫(yī)院分級(jí)管理文件中規(guī)定三級(jí)醫(yī)院必須開展臨床藥學(xué)工作，并作為重要考核評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)之一；2002年.衛(wèi)生部和國(guó)家中醫(yī)藥管理局頒布的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定》中設(shè)立“臨床藥學(xué)管理”專章，對(duì)其方向、目標(biāo)、內(nèi)容及臨床藥師的資格與職責(zé)等，作出了更加明晰的規(guī)定。許多二、三級(jí)綜合醫(yī)院，也包括一些中醫(yī)院，相繼按照主管部門和權(quán)威學(xué)術(shù)部門的要求，根據(jù)各自的實(shí)際開展了工作，并逐步取得了一些可喜的成績(jī)。中醫(yī)院的臨床藥學(xué)工作，20世紀(jì)80年代初亦即已起步.1984年由湖南省藥政局推出內(nèi)刊雜志《中藥與臨床》.醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定(衛(wèi)醫(yī)政發(fā)[2011]11號(hào))

第一章總則,第二條“……醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理,是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)以病人為中心,以臨床藥學(xué)為基礎(chǔ),對(duì)臨床用藥全過程進(jìn)行有效的組織實(shí)施與管理,促進(jìn)臨床科學(xué)、合理用藥的藥學(xué)技術(shù)服務(wù)和相關(guān)的藥品管理工作?！?013年8月27日.國(guó)家中醫(yī)藥管理局頒發(fā)了《國(guó)家中醫(yī)臨床藥學(xué)重點(diǎn)?？平ㄔO(shè)要求（2013年版）》。對(duì)中醫(yī)醫(yī)院臨床藥學(xué)工作的基本條件，人員配置，臨床藥學(xué)水平，服務(wù)能力，科研教學(xué)，組織管理等作了詳細(xì)規(guī)定。中醫(yī)藥理論體系有別于其它任何一種醫(yī)藥學(xué)體系，因?yàn)閭鹘y(tǒng)中醫(yī)藥從來就是醫(yī)藥緊密相結(jié)合的，缺一不可。臨床藥學(xué)研究工作貫穿于中醫(yī)藥整個(gè)發(fā)展過程，可以這樣說：自從有了醫(yī)和藥始，就已開始了中藥臨床藥學(xué)的研究工作。中醫(yī)藥從一開始就已經(jīng)個(gè)體化給藥，比之現(xiàn)代藥學(xué)的個(gè)體化給藥研究早幾千年。個(gè)體化給藥是中醫(yī)的最大優(yōu)勢(shì)。化學(xué)藥臨床藥學(xué)與中藥臨床藥學(xué)具體工作內(nèi)容的不同之處：

1.對(duì)藥品的認(rèn)識(shí)和使用。化學(xué)藥臨床藥學(xué)：一般不顧及藥品質(zhì)量……；血藥濃度監(jiān)側(cè)…….中藥臨床藥學(xué)：要考慮品種、入藥部位，品種、入藥部位、性效等歷史變異理論（經(jīng)藥經(jīng)方理論）……；沒有血藥濃度監(jiān)側(cè),

但有應(yīng)激窗口理論（關(guān)于“中藥應(yīng)激窗口理論”另文討論）?，F(xiàn)代藥學(xué)服務(wù)(PharinaceuticalCare)與現(xiàn)代臨床藥學(xué)（Clinicalpharmacy）.現(xiàn)代藥學(xué)服務(wù)，實(shí)際上是臨床藥學(xué)的另一提法，或?yàn)榕R床藥學(xué)工作內(nèi)容的一部分。.現(xiàn)代藥學(xué)服務(wù)(PharinaceuticalCare)的很多工作要素都是在走中醫(yī)藥臨床藥學(xué)的思路。如：經(jīng)藥經(jīng)方理論，個(gè)體化給藥、時(shí)辰藥理學(xué)等。只不過是出現(xiàn)了很多現(xiàn)代藥學(xué)科學(xué)術(shù)語(yǔ)，如生物富集、人體生物鐘、時(shí)辰藥理學(xué)、靶向作用、內(nèi)生態(tài)平衡、生態(tài)制劑等。

如何開展中藥臨床藥學(xué)

1.中藥臨床藥學(xué)的歷史自從有了醫(yī)和藥始，就已開始了中藥臨床藥學(xué)的研究工作。如：張仲景冦宗奭孫思邈李時(shí)珍

2.中藥臨床藥學(xué)的現(xiàn)狀

2.1對(duì)中藥臨床藥學(xué)的認(rèn)識(shí)。一切向現(xiàn)代臨床藥學(xué)效仿，忘掉老祖宗寶貴遺產(chǎn)。如個(gè)體化給藥、時(shí)晨藥理學(xué)等。

2.2中醫(yī)治病，以中醫(yī)基本理論為指導(dǎo)，講究辨證施治，同病異治、異病同治。古往今來，醫(yī)家善藥，藥家善醫(yī)，中醫(yī)中藥是唇齒相依。近代中醫(yī)中藥教學(xué)模式，人才培養(yǎng)方法等，出現(xiàn)了學(xué)術(shù)內(nèi)容上等的分工。臨床藥學(xué)的興起，促使人們反思中醫(yī)藥分工所帶來的臨床問題，推動(dòng)人們對(duì)中藥合理應(yīng)用的思考，促進(jìn)了中醫(yī)、中藥學(xué)在臨床的有機(jī)結(jié)合，中藥臨床藥學(xué)正是在這一條件下逐步發(fā)展起來的，并在不斷發(fā)展中賦予新的內(nèi)涵。國(guó)家為中藥臨床藥學(xué)多次發(fā)布文件。

2.3中藥合理應(yīng)用研究:

合理用藥是臨床藥學(xué)的核心。中醫(yī)治病的基本原則是辨證論治，即個(gè)體化給藥，這本身意味著合理用藥。這點(diǎn)是現(xiàn)代藥學(xué)之臨床藥學(xué)所不及的。對(duì)中藥復(fù)方的實(shí)驗(yàn)研究.這些研究不但闡明了其藥理作用，還拓寬了其臨床應(yīng)用范圍，如大活絡(luò)丹、玉屏風(fēng)散、小柴胡湯、麻杏石甘湯等研究，充分證明了中藥復(fù)方組方的合理性、科學(xué)性和有效性。老藥新用方面的研究.許多著名中成藥及歷代名方隨著臨床研究的深入，結(jié)果又發(fā)現(xiàn)許多新用途，如金匱腎氣丸治療胃及十二指腸潰瘍、老年性白內(nèi)障及過敏性鼻炎等療效顯著，六味地黃丸用于預(yù)防食道癌等。

2.4中藥復(fù)方配伍變化研究:物理化學(xué)方面:如烏頭配甘草，湯劑中的烏頭生物堿含量降低;大黃與黃芩配伍，水煎液中蒽醌類和黃芩苷的溶出率均提高約一倍。有的藥材所含成分在復(fù)方中溶出率比單味藥高，如二陳湯中陳皮苷溶出率為單味陳皮的147.82%;

有的比單味藥低，如參附湯中人參皂苷的溶出率為單味人參的74.14%。中藥注射劑配伍應(yīng)用方面，據(jù)報(bào)道復(fù)方當(dāng)歸、復(fù)方丹參、金銀花、魚腥草、生脈、大蒜等注射液與葡萄糖輸液配伍后，混合液的微粒比原輸液的微粒顯著增加（西醫(yī)思維）。

2.5藥代動(dòng)力學(xué)和生物利用度研究:

我國(guó)自1963

年開始中草藥有效成分的代謝研究報(bào)告，1979

年發(fā)表了首批中藥藥代動(dòng)力學(xué)的實(shí)驗(yàn)研究報(bào)告。有關(guān)中藥代謝及藥代動(dòng)力學(xué)研究的廣度和深度有了較大幅度的提高。據(jù)統(tǒng)計(jì)，進(jìn)行過藥代動(dòng)力學(xué)研究的中草藥有效成分有120

余種，成分不明的中草藥10余種，復(fù)方制劑10

余種（西醫(yī)思維）。在有效成分明確的中藥及復(fù)方制劑其檢測(cè)手段方面，專一性強(qiáng)、靈敏度高的新檢測(cè)方法、新技術(shù)逐漸被廣泛應(yīng)用，如高效液相色譜法、氣相色譜法、氣質(zhì)聯(lián)用、免疫法等，計(jì)算機(jī)程序擬合藥動(dòng)學(xué)模型亦廣泛應(yīng)用，為臨床提供了可靠的藥動(dòng)學(xué)參數(shù);對(duì)有效成分不明的中藥及其復(fù)方制劑的研究，應(yīng)用藥效學(xué)或毒理學(xué)方法具有重要意義。但當(dāng)前中藥藥代動(dòng)力學(xué)研究大多在動(dòng)物體內(nèi)進(jìn)行，對(duì)人體的臨床藥代動(dòng)力學(xué)研究開展較少，正在逐漸加強(qiáng)（西醫(yī)思維）。

2.6醫(yī)院中藥制劑研究:

近年來，對(duì)中藥制劑的質(zhì)量要求越來越嚴(yán)格，許多新的分析技術(shù)和精密儀器被用于檢測(cè)中藥制劑的質(zhì)量。醫(yī)院中藥制劑大多數(shù)為復(fù)方，成分復(fù)雜，要做定性定量測(cè)定難度較大。通過當(dāng)前醫(yī)院制劑整頓，各醫(yī)院大力做好中藥制劑的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)工作。醫(yī)院中藥制劑新劑型方面的研究也較多，除了傳統(tǒng)的丸、散、膏、丹、酒劑外，還有片劑、顆粒劑、膠囊、口服液、糖漿劑、合劑、油膏、霜膏、膜劑、栓劑、袋泡茶劑以及注射劑、滴眼劑等，急癥用中藥制劑的劑型改進(jìn)也是中醫(yī)院臨床制劑研究的重點(diǎn)。如淸開寧注射液等，在工藝上逐漸采用了新工藝，如超濾法的應(yīng)用，提高了中藥制劑的質(zhì)量，提高了液體制劑等的澄明度、穩(wěn)定性。滅菌法應(yīng)用于中藥制劑的滅菌，節(jié)約能耗，且滅菌徹底，對(duì)藥品成分影響小。關(guān)于等級(jí)中醫(yī)醫(yī)院制劑室建設(shè)與國(guó)家中管局多次發(fā)文提及“臨方炮制”問題,另文討論.2.7中藥不良反應(yīng)研究:

隨著我國(guó)臨床藥學(xué)工作的開展，中藥引起的不良反應(yīng)及中毒報(bào)道逐漸增多，已引起人們的普遍關(guān)注。中藥的不良反應(yīng)除在正常用藥劑量下出現(xiàn)的不良反應(yīng)外，尚有許多是因用藥劑量過大，或用藥時(shí)間過久，或?yàn)E用、誤用等引起的中毒反應(yīng)，以及因炮制或配伍不當(dāng)引起的不良反應(yīng)等，因此可通稱為中藥藥源性疾病。藥品不良反應(yīng)監(jiān)察工作也已受到政府衛(wèi)生行政部門及藥學(xué)界的廣泛重視。

3.中藥臨床藥學(xué)的路徑.3.1中藥調(diào)劑是中醫(yī)臨床藥學(xué)工作的基礎(chǔ):

中藥調(diào)劑是中醫(yī)臨床藥學(xué)的重要組成部分，是最基礎(chǔ)的中醫(yī)臨床藥學(xué)工作，包括審核處方、調(diào)配劑量、處方應(yīng)付、調(diào)劑復(fù)核、發(fā)藥交待、藥物煎煮等環(huán)節(jié)。中醫(yī)處方是通過辨證論治、組方遣藥而發(fā)揮藥物群效的，只有調(diào)劑符合醫(yī)師處方意圖和調(diào)配準(zhǔn)確無誤，才能使中醫(yī)的理、法、方、藥取得一致?？梢哉f，中藥調(diào)劑是中醫(yī)臨床藥學(xué)工作的基礎(chǔ)，中藥調(diào)劑工作質(zhì)量的好壞直接關(guān)系到藥物的臨床療效與安全。

3.2合理用藥是中醫(yī)臨床藥學(xué)工作的核心。合理用藥是針對(duì)患者病情，根據(jù)中醫(yī)藥理論進(jìn)行辨證施治后所做的最佳選擇，所謂中藥的合理應(yīng)用，要考慮到正確辨證、針對(duì)患者具體情況合理選用藥物及制定給藥劑量、合理給藥途徑、合理給藥時(shí)間及療程、注意配伍禁忌、指導(dǎo)患者合理用藥的依從性等方面內(nèi)容，這需要醫(yī)、中、護(hù)及患者的密切配合。中藥臨床藥師在開展合理用藥的工作中要深入臨床，參與查房、會(huì)診、搶救以及病案討論，與醫(yī)師共同商擬用藥方案。特別是在使用藥物方面，中藥臨床藥師要利用自己的專業(yè)優(yōu)勢(shì)，向臨床醫(yī)師推薦療效好、安全系數(shù)高的中藥。對(duì)于患者，中藥臨床藥師有義務(wù)進(jìn)行用藥指導(dǎo)，包括藥品名稱、功能主治、劑型、劑量、用法及療程、用藥注意事項(xiàng)、如何避免用藥后可能發(fā)生不良反應(yīng)和忘記服藥的處理等方面的指導(dǎo)，確?；颊叩玫桨踩侠淼乃幬镏委煛?/p>

3.3藥物相互作用和配伍是中醫(yī)臨床藥學(xué)工作的關(guān)鍵:

臨床藥學(xué)作為一門學(xué)科，除了在藥物治療中承擔(dān)起應(yīng)有的職責(zé)以外，還應(yīng)注重學(xué)科的發(fā)展，必須有自已專業(yè)方面的前沿研究。臨床中藥師在走進(jìn)臨床的同時(shí)，還應(yīng)關(guān)注相應(yīng)學(xué)科內(nèi)的研究進(jìn)展，掌握專業(yè)相關(guān)的課題研究方向，不斷加強(qiáng)科研能力的培養(yǎng)與素質(zhì)的提高。在參與臨床的實(shí)踐中，尋找與合理用藥相關(guān)的科研項(xiàng)目，如進(jìn)行臨床用藥配伍、相互作用的實(shí)驗(yàn)研究;中藥及其復(fù)方有效成分提取及其藥理毒理學(xué)的研究;中藥炮制創(chuàng)新研究等。一個(gè)值得注意的問題：臨床上中西藥合用的情況日趨增加，因此，中西藥合用的相互作用、中西藥合用給藥方案的設(shè)計(jì)、調(diào)整等研究也是臨床中藥師面臨的全新的課題。(ADR與中藥的隱性配伍禁忌)

3.4中藥情報(bào)的收集與咨詢服務(wù)是中醫(yī)臨床藥學(xué)工作的保障:

中藥情報(bào)的收集是中醫(yī)臨床藥學(xué)工作的重要組成部分，是藥學(xué)咨詢工作的重要工具。隨著中藥學(xué)的發(fā)展，臨床實(shí)踐、科學(xué)研究及藥物信息等文獻(xiàn)均以驚人的速度增加，臨床中藥師要在眾多的醫(yī)藥文獻(xiàn)信息中快速找到最新的、有用的有關(guān)資料，并對(duì)資料進(jìn)行評(píng)價(jià)、判斷和利用。這是臨床中藥師必須具備的基本功，只有這樣，臨床中藥師才能不斷學(xué)習(xí)，不斷更新自已的知識(shí)，以便針對(duì)臨床治療工作中的問題，提供藥物信息，并及時(shí)解答醫(yī)護(hù)人員（包括患者）提出有關(guān)中藥治療、相互作用、配伍禁忌、不良反應(yīng)等方面的問題?？傊?，只有做好完整的情報(bào)收集和咨詢服務(wù)工作，才能真正起到醫(yī)藥結(jié)合，也才能真正起到中醫(yī)臨床藥學(xué)的作用。

中藥臨床藥學(xué)是以患者為對(duì)象，運(yùn)用傳統(tǒng)的用藥驗(yàn)，結(jié)合現(xiàn)代科學(xué)方法、手段和研究成果，研究中藥在體內(nèi)的吸收、分布、代謝、排泄的過程，從而闡明中藥生產(chǎn)、儲(chǔ)存、供應(yīng)、制劑因素、生物因素與藥效的關(guān)系及如何使中藥在體內(nèi)發(fā)揮最大效用，以確保臨床合理、安全、有效用藥的學(xué)科。

醫(yī)家善藥，藥家善醫(yī)，醫(yī)藥溶融，是優(yōu)秀中藥臨床藥學(xué)人才具有的傳統(tǒng)特色，歷史上著名的孫思邈、李時(shí)珍皆是既精岐黃醫(yī)術(shù)、又熟諳本草藥性的“醫(yī)藥大家”。作為中醫(yī)藥學(xué)與臨床實(shí)踐相互溝通與交流的紐帶和橋梁，加強(qiáng)中醫(yī)臨床藥學(xué)的學(xué)科建設(shè)和科學(xué)研究非常必要。中藥臨床藥學(xué)工作層次：第一層次：即基層中醫(yī)院最基礎(chǔ)的臨床藥學(xué)服務(wù)工作。1.處方審核，藥物調(diào)劑.（2015年半夏事件）2.向患者提供藥物咨詢.(藥物的煎煮與服用方…)3.收集藥物不良反應(yīng)并上報(bào).(清開靈...)4.中藥飲片的正確鑒定.（柴胡、紅藤、王不留行、...）

第二層次：即第一層次的深入，要有較為全面的中藥學(xué)理論知識(shí)和一定的臨床醫(yī)學(xué)知識(shí)。

1.深入臨床，參加病房查房，會(huì)診，搶救、病歷討論，結(jié)合臨床參與病人用藥會(huì)診討論，并作出建議，供臨床醫(yī)生參考.2.協(xié)助臨床醫(yī)生正確使用各種檢測(cè)參數(shù)（藥物），參與制定合理用藥方案.3.開展用藥監(jiān)護(hù)，收集不良反應(yīng)和個(gè)案病例

4.為醫(yī)、護(hù)、患提供臨床藥物知識(shí)咨詢.5.中藥、化學(xué)藥臨床合用效應(yīng)理論研究.第三層次：中藥臨床藥學(xué)研究的最高層次，必須具有較深厚扎實(shí)的藥學(xué)、醫(yī)學(xué)理論基礎(chǔ)，并有豐富的實(shí)踐和科學(xué)研究能力，并必須要有與之相適應(yīng)的儀器設(shè)備和工作環(huán)境.1.進(jìn)行臨床用藥配伍和相互作用的實(shí)驗(yàn)研究，解決臨床用藥實(shí)際問題，指導(dǎo)臨床醫(yī)生合理用藥.2.進(jìn)行體液濃度監(jiān)測(cè)工作：為臨床治療及搶救提供各種參數(shù).3.進(jìn)行藥物動(dòng)力學(xué)研究.4.急救藥學(xué)工作研究.5.藥物、膳食結(jié)構(gòu)和相關(guān)科學(xué)研究.6.其它.

要做好中藥臨床藥學(xué)，必須要讀的幾本書：

《黃帝內(nèi)經(jīng)》、《神農(nóng)本草經(jīng)》、《傷寒雜病論》，

《吳普本草》、《名醫(yī)別錄》、《本草經(jīng)集注》、《圖經(jīng)本草》、《新修本草》、《本草綱目》，

《方言》、《說文解字》，

《本草衍義》、《葯用植物學(xué)》等

《本草衍義》

北宋末年，湖南澧縣人寇宗奭所著。成書于政和六年（1116年），同年12月28日，經(jīng)皇帝下旨：命作者寇宗奭與當(dāng)時(shí)“添羌充收買藥材所辨驗(yàn)藥材”（當(dāng)時(shí)藥檢機(jī)構(gòu)）官員轉(zhuǎn)壹官，依照施行。為歷史上我國(guó)第一部由國(guó)家頒布并實(shí)施的“臨床藥學(xué)專著”和第一部“藥品質(zhì)檢法規(guī)”書名含義：本書旨在堆衍宋.掌禹錫《嘉祐本草》（1057年）和宋.蘇頌《圖經(jīng)本草》（1061年）二書未盡之義而故名。

寇宗奭醫(yī)藥兼通?？苁险J(rèn)為：“疾病所可憑者醫(yī)也，醫(yī)可據(jù)者方也，方可恃者藥也”。主張治病必須“知病之虛實(shí)，方知可否”；“達(dá)藥性之良毒，辨方宜之早晩”，切不可“真?zhèn)蜗鄟y，新陳相錯(cuò)”（宋.寇宗奭.<本草衍義>.上海.商務(wù)印書館，1957年版，卷一，第二頁(yè)）。該書成為宋以后醫(yī)、藥學(xué)家所推崇的必讀之書。特別是對(duì)金、元醫(yī)家有很大影響；亦是當(dāng)今臨床藥學(xué)工作者重要參考書。

清.楊守敬云：“寇氏辨正藥品……發(fā)明良多。蓋翻性味之說，而立氣味之論。東垣、丹溪之徒，多尊信之。本草之說，自此一變?！比毡?岡西為人認(rèn)為：寇氏“在開拓解釋藥效這一新的領(lǐng)域中獨(dú)著先鞭?！薄侗静菅芰x》突出貢獻(xiàn)主要表現(xiàn)在兩方面：

1.中醫(yī)藥理論方面：寇氏在其序例中強(qiáng)調(diào)：“不治已病治未病”；“善養(yǎng)生者既無過耕之弊，又能保守真元，可患乎外邪所中也。善服藥，不若善保養(yǎng)……”。提出治療疾病八要：虛、實(shí)、冷、熱、邪、正、內(nèi)、外，繼乃望聞問切。実質(zhì)上就是后丗之四診八綱的最早歸納。特別是對(duì)傳統(tǒng)的“四氣”，寇氏改訂為“四性”。且云：“凡稱氣者，即是香臭之氣；其寒、熱、溫、涼、則是藥之性”

（卷一，第七頁(yè)）。寇氏改氣味為性味的主張，至此，已普遍被后世所認(rèn)可，并傳承至今。冦氏將《內(nèi)經(jīng)》理論融入本草藥物，結(jié)合他個(gè)人臨床經(jīng)驗(yàn)，首次對(duì)仲景醫(yī)方進(jìn)行理論分析，開湯方評(píng)論（處方點(diǎn)評(píng)之先河）；并對(duì)具體藥物的藥性理論辨析，指出了很多用藥的弊端，如肉桂，柴胡等之說（處方藥物點(diǎn)評(píng)）。2.中藥理論方面：

2.臨床藥學(xué)方面：冦氏論葯，主要是補(bǔ)充說明《名醫(yī)別錄》，《圖經(jīng)本草》未盡之言，只談其精要。但討論的范圍甚廣，涉及到藥物產(chǎn)地、形態(tài)、采收、鑒別、炮制、制劑、性味、功效、主治、禁忌等。其中有關(guān)葯物鑒別的見解尤其引人注目，常能糾正前人之非。如古代方土謂以水銀能制成不死之藥，并鼓吹服石。冦氏則在書中列舉了一系列服石之惡果（如丹砂，水銀，石硫黃等藥條），極力反對(duì)此陋習(xí)。此外，書中對(duì)中藥炮制，制劑亦有許多論述；記錄了用昇華法精制砒霜，用結(jié)晶法精制芒硝等。元代朱丹溪所著《本草衍義補(bǔ)遺》就是受該書影響而作，如山楂止血之說……

基層醫(yī)院開展臨床藥學(xué)路徑與方法

每個(gè)醫(yī)院的開展臨床藥學(xué)，必須要有自己的特點(diǎn)或優(yōu)勢(shì)，自己特色和突破口。切忌完全照搬兄弟醫(yī)院的模式。眉山市中醫(yī)院藥學(xué)部臨床藥學(xué)室以“中藥品種鋰論與中醫(yī)臨床用葯”

為核心的中藥基本理論為中藥臨床藥學(xué)的研究方向。正視現(xiàn)實(shí)，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際，認(rèn)真讀點(diǎn)書，從基礎(chǔ)做起.“從現(xiàn)在做起，從每個(gè)人，從每一味中藥做起，從每一處方做起，從治療每一個(gè)病人做起，堅(jiān)守合理用藥原則”.解決兩個(gè)問題：領(lǐng)導(dǎo)決策層重視，做出成績(jī)，展示臨床中藥學(xué)人員的價(jià)值：

1.解決中藥學(xué)人員自卑感，與時(shí)俱進(jìn)，突破“不被重視”圈子。

2.解決中醫(yī)臨床工作的實(shí)際問題，求得醫(yī)、護(hù)、患人員的認(rèn)可和支持。亦就是求得社會(huì)的認(rèn)可。

腳踏實(shí)地，認(rèn)真學(xué)習(xí)，結(jié)合臨床，做出成績(jī).1.強(qiáng)化臨床中藥學(xué)理論學(xué)習(xí)，補(bǔ)充學(xué)習(xí)中醫(yī)臨床醫(yī)藥知識(shí)。

2.收集中藥、化學(xué)藥臨床藥學(xué)信息為我所用。

3.結(jié)合醫(yī)院具體情況，對(duì)中藥處方和中醫(yī)病歷進(jìn)行用藥分析。

4.醫(yī)院典型個(gè)案（包括：病案討論，醫(yī)療糾紛病案，急危重以及死亡病案）的回顧性學(xué)習(xí)和藥物研究

5.國(guó)家有關(guān)法律法規(guī)（藥學(xué)領(lǐng)域）

深入病房，走近臨床；講究方法，注重實(shí)效.1.深入臨床，參加查房目前絕大多數(shù)醫(yī)院及臨床藥師所開展的臨床藥學(xué)工作只是皮毛，如是處方點(diǎn)評(píng)、不良反應(yīng)上報(bào)、抗菌藥物管理等。如果沒有進(jìn)入病房，沒有接觸患者，沒有和臨床醫(yī)生溝通，沒有深入護(hù)士工作站，就根本算不上是真正意義上的臨床藥師，也就開展不好真正意義上臨床藥學(xué)工作。2.慮心向臨床醫(yī)生、護(hù)士學(xué)習(xí)，認(rèn)真細(xì)致查找問題。要深入臨床，靣對(duì)患者；把醫(yī)生、護(hù)士當(dāng)成老師，善于和臨床醫(yī)生、護(hù)士、患者交流；緊密團(tuán)結(jié)，各謀其責(zé)，為患者提供最專業(yè)的臨床藥學(xué)服務(wù)。3.發(fā)現(xiàn)問題，認(rèn)真討論，提出建議.

熟悉業(yè)務(wù)，精明能干，謙虛謹(jǐn)慎。注意“痕跡管理”，

每做一件亊均要有記錄，這對(duì)臨床藥師工作至關(guān)重要。（因?yàn)樵攲?shí)的工作記錄不僅僅是對(duì)臨床藥師工作的印證，同時(shí)還可以作為以后科研參考的資料；其次，面對(duì)醫(yī)師、護(hù)士、患者的咨詢應(yīng)提供詳實(shí)的反饋。還要注意提出藥師自已的意見外，還必須附上依據(jù)的文獻(xiàn)來源，并提供書面文書）。4.階段總結(jié)，找出問題，制定學(xué)習(xí)方法.

注意選擇適宜科室，適宜病種，適宜人群；適宜處方，適宜藥物，以縮小臨床藥師工作服務(wù)范圍，逐步取得工作經(jīng)驗(yàn)，如針對(duì)單病種，急、危重患者的監(jiān)護(hù)等。臨床藥學(xué)的深入與藥師的應(yīng)對(duì)技能

1.參與全院質(zhì)控監(jiān)測(cè).2.藥療護(hù)理與患者用藥導(dǎo)向.3.與醫(yī)生溝通，與護(hù)士溝通，與患者溝通.4.臨床藥學(xué)情報(bào)，新藥與臨床.5.應(yīng)對(duì)臨床藥學(xué)技能的學(xué)習(xí).繼續(xù)教育學(xué)習(xí)，知識(shí)更新，豐富臨床藥學(xué)知識(shí)，提練和設(shè)計(jì)科研課題

1.注意知識(shí)更新，邊緣學(xué)科對(duì)臨床藥學(xué)的滲透和影響。如：生物富集理論與用藥安全，藥物名稱書寫與用藥安全，中葯飲片質(zhì)量、規(guī)格與用藥安全，葯物貯藏與用藥安全，藥物相互作用與用藥安全，飲食習(xí)慣與用藥安全等

2.設(shè)計(jì)中醫(yī)臨床藥學(xué)科研課題。

3.總結(jié)中醫(yī)藥傳統(tǒng)方法與現(xiàn)代科學(xué)的切入點(diǎn)。臨床藥師制與臨床藥學(xué)工作法律依據(jù)

■《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定》（衛(wèi)生部，中醫(yī)藥管理局，2002：24號(hào)文件）

■《處方管理辦法》（衛(wèi)生部，2004.8）

■《四川省醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床合理用藥管理暫行規(guī)定》（衛(wèi)生廳：2005：6號(hào)文件）

■國(guó)中醫(yī)藥醫(yī)政醫(yī)管便函[2013]91號(hào).

■二級(jí)以上醫(yī)院必須開展臨床藥學(xué)工作

■......臨床藥學(xué)工作的宗旨：

1.最合理的藥物劑型，合理的給藥途徑、最適宜的給藥時(shí)間，給病人最合理的藥療方法。

2.研究鑒別和解決藥物不良反應(yīng)，藥物間相互作用，并最大程度防范其不良反應(yīng)。（中醫(yī)用藥在這方面是做得最好的：藥物的相互作用、七情）

3.為醫(yī)師、患者提供合理用藥、藥學(xué)咨詢、最大限度發(fā)揮藥效，降低不良反應(yīng)。

4.確保患者用藥安全，有效藥物治療，體現(xiàn)最低的治療成本。臨床藥學(xué)的核心：“合理用藥”合理：基于客觀、科學(xué)知識(shí)的理性與高層次的思維過程，反對(duì)經(jīng)驗(yàn)至上與感情用事，言不符實(shí)。用藥：一個(gè)完整的鏈系過程；正確的診斷，對(duì)癥下藥，正確的開寫處方（包括醫(yī)囑），妥善的調(diào)配，病人遵從醫(yī)囑，負(fù)責(zé)任地隨訪治療結(jié)果。合理用藥：以當(dāng)代系統(tǒng)的醫(yī)學(xué)、藥學(xué)、藥療護(hù)理學(xué)、管理學(xué)等知識(shí)，明智地使用藥物，以符合安全、有效、經(jīng)濟(jì)、適當(dāng)?shù)囊?。用藥系統(tǒng)：為保證合理用藥，使醫(yī)、藥、護(hù)、管理者、患者和其監(jiān)護(hù)人在各自職責(zé)范圍內(nèi)參加藥物使用的完整流程，形成體系鏈。不合理用藥：違反合理用藥要求的表現(xiàn)。

中藥臨床藥學(xué)與處方點(diǎn)評(píng)

1.中藥湯方處方點(diǎn)評(píng).

2.中成藥處方點(diǎn)評(píng).

3.中、西處方點(diǎn)評(píng).

4.化學(xué)藥（西藥）處方點(diǎn)評(píng).開展處方點(diǎn)評(píng)應(yīng)具備的知識(shí)庫(kù)存：

1.中醫(yī)藥文化：什么叫中醫(yī)藥文化？即中國(guó)傳統(tǒng)文化之重要內(nèi)容之一。歷代古今名醫(yī)都精通中醫(yī)文化，就是世醫(yī)文化。名家之所以成名，均具有中醫(yī)學(xué)、醫(yī)術(shù)和醫(yī)道之知識(shí)結(jié)構(gòu)，名家名人都從“三墳之學(xué)”走出中醫(yī)傳承之路。中國(guó)傳統(tǒng)文化對(duì)中醫(yī)藥學(xué)的傳承至關(guān)重要。

什么是“世醫(yī)文化”，柳少逸先生說：要知道什么是“世醫(yī)文化”，先要了解什么是“世醫(yī)”。世醫(yī)不是常人所謂的祖孫三代的醫(yī)學(xué)傳承，而是通曉“三世之書”的中醫(yī)，又稱“三世之醫(yī)”。要知曉“三世之書”，就必須了解“三墳之學(xué)”和“三圣之道”墳，墳的簡(jiǎn)體?！墩f文》：“墳，墓地也”。《爾雅·釋詁上》：墳，大也。墳倉(cāng)，大倉(cāng)也。知識(shí)的大倉(cāng)庫(kù)?！兑捉?jīng)》、《神農(nóng)本草經(jīng)》、《黃帝內(nèi)經(jīng)》稱之為“三墳”，又稱之為“三典”。“三墳之學(xué)”名曰“三圣之道”。圣人所言也?！抖Y記·曲禮》云：“醫(yī)不三世，不服其藥”。唐·孔疑達(dá)注云：“三世者，一曰《皇帝針灸》，二曰《神農(nóng)本草》，三曰《素女脈訣》”。明·宋濂嘗云：“古之醫(yī)師，心通三世之節(jié)?！睹}訣》所以察證，《本草》所以辨藥，《針灸》所以祛疾，非是三者不可以言醫(yī)”。可今天有多少中醫(yī)具有《三墳之學(xué)》。有的博士醫(yī)師、碩士醫(yī)師、全國(guó)名醫(yī)等都不知道《神農(nóng)本草經(jīng)》是什么書，根本沒有讀過《神農(nóng)本草經(jīng)》。2.醫(yī)學(xué)知識(shí)：中醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)：現(xiàn)代醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)：3.藥學(xué)知識(shí)：中藥學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)：現(xiàn)代藥學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)：

實(shí)施處方點(diǎn)評(píng)的法律依據(jù)2010年2月衛(wèi)生部制定的《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范（試行）》(中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部,衛(wèi)醫(yī)管發(fā)[2010]28號(hào))的定義：處方點(diǎn)評(píng)是根據(jù)相關(guān)法規(guī)、技術(shù)規(guī)范，是指對(duì)處方書寫的規(guī)范性及藥物臨床使用的適宜性(用藥適應(yīng)證、藥物選擇、給藥途徑、用法用量、藥物相互作用、配伍禁忌等

)進(jìn)行評(píng)價(jià)，發(fā)現(xiàn)存在或潛在的問題，制定并實(shí)施干預(yù)和改進(jìn)措施，促進(jìn)臨床藥物合理應(yīng)用的過程。中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部令（第53號(hào)）—處方管理辦法2006-02-04第四十四條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立處方點(diǎn)評(píng)制度，填寫處方評(píng)價(jià)表（附件2），對(duì)處方實(shí)施動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)及超常預(yù)警，登記并通報(bào)不合理處方，對(duì)不合理用藥及時(shí)予以干預(yù)。衛(wèi)生部、國(guó)家中醫(yī)藥管理局、總后勤部衛(wèi)生部印發(fā)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定》(中華人民共和國(guó)國(guó)衛(wèi)生部:《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定》2011-03-30)

《規(guī)定》強(qiáng)調(diào)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立臨床用藥監(jiān)測(cè)、評(píng)價(jià)和超常預(yù)警制度，對(duì)藥物臨床使用安全性、有效性和經(jīng)濟(jì)性進(jìn)行監(jiān)測(cè)。

《規(guī)定》要求，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立由醫(yī)師、臨床藥師和護(hù)師組成的臨床治療團(tuán)隊(duì)，開展臨床合理用藥工作衛(wèi)生部關(guān)于《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范（試行）》(中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部

衛(wèi)醫(yī)管發(fā)〔2010〕28號(hào)：

2010-03-03)

第六條醫(yī)院應(yīng)當(dāng)根據(jù)本醫(yī)院的性質(zhì)、功能、任務(wù)、科室設(shè)置等情況，在藥物與治療學(xué)委員會(huì)（組）下建立由醫(yī)院藥學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)、臨床微生物學(xué)、醫(yī)療管理等多學(xué)科專家組成的處方點(diǎn)評(píng)專家組，為處方點(diǎn)評(píng)工作提供專業(yè)技術(shù)咨詢。第七條醫(yī)院藥學(xué)部門成立處方點(diǎn)評(píng)工作小組，負(fù)責(zé)處方點(diǎn)評(píng)的具體工作。衛(wèi)生部國(guó)家中醫(yī)藥管理局總后勤部衛(wèi)生部關(guān)于《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定》:

(中華人民共和國(guó)衛(wèi)部

衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2011〕11號(hào)

2011-03-30

12:27:35)第二十條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立臨床用藥監(jiān)測(cè)、評(píng)價(jià)和超常預(yù)警制度，對(duì)藥物臨床使用安全性、有效性和經(jīng)濟(jì)性進(jìn)行監(jiān)測(cè)、分析、評(píng)估，實(shí)施處方和用藥醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)與干預(yù)。中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部令（第53號(hào)）——處方管理辦法

(中華人民共和國(guó)生部2006-02-14）

第六章監(jiān)督管理第四十三條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對(duì)本機(jī)構(gòu)處方開具、調(diào)劑和保管的管理。第四十四條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立處方點(diǎn)評(píng)制度，填寫處方評(píng)價(jià)表（附件2），對(duì)處方實(shí)施動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)及超常預(yù)警，登記并通報(bào)不合理處方，對(duì)不合理用藥及時(shí)予以干預(yù)。1.中藥湯劑處方點(diǎn)評(píng).中藥審方，是指中藥師在配方操作之前對(duì)中藥處方所寫的各項(xiàng)內(nèi)容進(jìn)行全面認(rèn)真審閱核準(zhǔn)的過程。它是中藥調(diào)劑工作的首要環(huán)節(jié)，是提高配方質(zhì)量，保證患者用藥安全有效的關(guān)鍵。中藥調(diào)劑是中醫(yī)臨床藥學(xué)的重要組成部分，是最基礎(chǔ)的中醫(yī)臨床藥學(xué)工作.

處方點(diǎn)評(píng)的思路與處方審核基本相同，只有事前與事后的區(qū)別，可能點(diǎn)評(píng)人員職稱還存在差別。(即職稱同比效應(yīng)問題)《處方管理辦法》規(guī)定，藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員應(yīng)當(dāng)對(duì)處方用藥適宜性進(jìn)行審核，更加明確了藥師的職責(zé)和義務(wù)。因此，審方人員必須認(rèn)真仔細(xì)、嚴(yán)格慎重地審核處方，審方時(shí)除看清處方的姓名、年齡、性別、婚否、臨床診斷等內(nèi)容外，還必須對(duì)藥名、用量用法、辨證用藥、因人用藥、配伍禁忌、妊娠禁忌、有毒中藥等內(nèi)容的適宜性進(jìn)行審核?！夺t(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范（試行）》規(guī)定，除單張門急診處方超過五種藥品的；抗菌藥與某些特殊管理藥品及超常處方等少數(shù)不適應(yīng)外，處方點(diǎn)評(píng)的結(jié)果大部分內(nèi)容適應(yīng)對(duì)中藥飲片處方點(diǎn)評(píng)，關(guān)鍵需要高水平的中藥主管藥師參與、審核藥名的適宜性。主要是審核藥名是否規(guī)范，是否有筆誤，相近似的藥名是否清楚正確，有無重味等問題。特別是處方臨床診斷與用葯是否相宜等.

如處方案例1.

劉xx干部男45歲No:xxxxxxx

臨床診斷：腎虛腰痛、頭暈、耳鳴，伴有小便淋澀。血壓90／60毫米汞柱治則：滋補(bǔ)肝腎陰虛，強(qiáng)腰通利。

R：地黃20g山茱萸12g，枸杞15g，甘草8g，杜仲15g，狗脊2Og，寄生2Og，丹皮10g，車前草20g，黃芪30g。醫(yī)囑：水煎服，口服3次，每次200毫升，溫服。醫(yī)師：xxx審方:1.本處方為左歸飲加味而成。

2.處方中所有藥物均未注明“角住”。

3.按《醫(yī)院中藥飲片管理規(guī)范》規(guī)定，未注明“生品”者，一律給付炮制品。因此，藥房調(diào)配時(shí)，對(duì)其中杜仲，黃芪，甘草調(diào)配時(shí)均應(yīng)付給炮制品，即鹽炙杜仲，蜜炙黃芪，蜜炙甘草。處方用藥分析與點(diǎn)評(píng)：

1.以病情分析及醫(yī)生用藥意圖，對(duì)杜仲、黃芪、甘草應(yīng)付生品為宜。

2.杜仲、生品補(bǔ)肝腎，壯筋骨，鹽制或炒制后，意在增強(qiáng)入腎功能，而臨床療效偏于降血壓(肝陽(yáng)上亢)。經(jīng)現(xiàn)代藥理學(xué)研究證實(shí)，炒杜仲、鹽制杜仲的降血壓作用較生品增強(qiáng)1~4倍。而該患者并無高血壓癥狀。而實(shí)際血壓偏低。用生杜仲為宜

3.生黃芪.有補(bǔ)氣固表，利尿作用，而炙黃芪則偏于補(bǔ)中益氣，健脾胃、生血。該患者小便不利，因此用生黃芪為宜。

4.生甘草.

味甘、性平，擅長(zhǎng)于清熱解毒，固肺止咳，專利小便。炙甘草.

味甘、性溫，補(bǔ)脾益氣，復(fù)脈，該患者用生甘草為宜。枸杞、枸杞子.是相同基原、不同入藥部位的兩種藥。枸杞，又名地仙苗、枸杞苗。性涼，味苦、甘。清熱、止渴，祛風(fēng)明目，亦有補(bǔ)虛益精之功。古人用于養(yǎng)身滋補(bǔ)之“枸杞膏”，既以枸杞全珠（包括地下根和果實(shí)熬煉而成）。枸杞子是其成熟果實(shí)。性平，味甘。滋腎、潤(rùn)肺、補(bǔ)肝、明目、補(bǔ)血等。用于治療肝腎陰虧，腰膝酸軟，頭暈?zāi)垦?，虛勞咳嗽，消渴，遺精等。

地黃.有生地黃和熟地黃之分；生地黃又有鮮地黃和干地黃之分?，F(xiàn)時(shí)生地黃即指干地黃而言。垓處方中書寫地黃表述不清，給調(diào)配造成困難。狗脊等藥的炮制問題……寄生等藥的品種問題……藥師職責(zé)：藥師應(yīng)和處方醫(yī)師溝通，建議醫(yī)師在藥品名稱前加“角注”，準(zhǔn)確表達(dá)用藥意圖，并標(biāo)示要求調(diào)配時(shí)應(yīng)付品和規(guī)格要求。注：醫(yī)院中藥調(diào)配規(guī)范…處方案例2.

門診號(hào)：010909010802

2013-09-27

劉XX男63歲干部

臨床診斷：腸覃（tan）

R：獨(dú)一味活血片0.4X5盒

sig.1.2gtid

處方醫(yī)師：xxx用藥分析：1.臨床診斷“腸覃”。腸覃病名，多因氣滯痰濁停聚女性卵巢所致。是一種婦人下腹部長(zhǎng)有腫物，而月經(jīng)又能按時(shí)來潮的病證，類似卵巢囊腫，多因氣阻血瘀，癖結(jié)所致。以子宮旁少腹內(nèi)圓滑柔韌的腫塊一般不影響月經(jīng)為主要表現(xiàn)的婦科疾病。《靈樞·水脹》篇：“腸覃，寒氣客于腸外，與衛(wèi)生相博，氣不得營(yíng)，因有所系，癖而內(nèi)著，惡氣乃起，瘜肉乃生。其始生也，大如雞卵，稍以益大，至其成懷子之狀，久者離歲，按之則堅(jiān)，推之則移，月事以時(shí)下，此其侯也。”治宜功堅(jiān)散寒，行氣活血。用桂枝茯苓丸或香棱丸等治療。香棱丸（《濟(jì)生方》：丁香、木香、三棱、莪術(shù)、青皮、川棟子、小茴香、枳殼）2.獨(dú)一味活血片，屬現(xiàn)代部頒標(biāo)準(zhǔn)，主含成分：三七、香附、當(dāng)歸、延胡索、雞血藤、大黃、甘草等。具有活血消腫，理氣止痛作用，用于跌打損傷，瘀血腫脹及氣滯血瘀所致的痛經(jīng)。《用藥須知》指出：①非外傷所致瘀血腫脹和瘀血?dú)鉁虏∪瞬灰耸褂谩?.該患者為一男性老年患者，診斷為婦人專有疾病實(shí)為不應(yīng)該。

4.該處方臨床診斷與用藥不符：為不合理使用中成藥。

5.臨床藥師及時(shí)與臨床醫(yī)生溝通......處方案例3.

43372#2012-06-05

袁xx女71歲臨床診斷：肺氣腫（肺腎不足）

R：法夏15g陳皮12g地龍10g黨參20g茯苓15g

生地20g白術(shù)20g款冬花20g川貝母6g(沖服)

牡蠣30g僵蠶10g瓜蔞皮20g炙黃芪30g枝子10g

甘草6g3劑（6日服完，一日3次，水煎服）

醫(yī)師：xxx審方與處方用藥分析：

1.臨床診斷不科學(xué)①中醫(yī)無肺氣腫之說;中、西倒置。②肺氣腫應(yīng)屬中醫(yī)肺脹范疇，正確臨床診斷應(yīng)為：肺脹-肺腎不足。③中醫(yī)處方應(yīng)寫出中醫(yī)臨床診斷為宜。

2.處方藥名書寫不規(guī)范，國(guó)家中管局和藥監(jiān)局已明文規(guī)定.如：生地有鮮生地和干地黃之分，正確書寫應(yīng)為：生地黃。法夏應(yīng)書寫為法半夏。梔不不是枝子，處方中應(yīng)使用梔不為宜

3.一日3次，水煎服：一日3次，服多少？是溫服還是涼服。藥師意見,臨床醫(yī)師僅作參考。處方案例4..

43298#2013-06-04

唐xx男

87歲臨床診斷：心火偏亢

R：丹參30g

法半夏18g

生地黃30g

首烏藤30g

黃芩15g

黃連15g

黃柏15g

梔子20g

知母30g

酸棗仁20g

柏子仁20g

五味子10g炙遠(yuǎn)志15g

白芍30g

麥冬15g

菖蒲15g

膽南星12g

龜板25g

鱉甲30g2劑，一日3次，水煎服醫(yī)師：xxx處方用藥分析：

1.臨床診斷“心火偏亢”，治則應(yīng)以瀉心火，滋補(bǔ)心陰為主。對(duì)于87歲高齡，往往為“心氣虛”或“心陰不足”，所致之虛證之“心火偏亢”，所用藥物不宜大量使用苦寒藥物以傷心火正氣，以致傷及心神。湯劑中同時(shí)使用了黃芩、黃連、黃柏、梔子等四大苦寒燥濕，瀉火藥物，且劑量偏大。

2.本方已使用了大量滋補(bǔ)腎水以治心火藥物，就無須再使用大量苦寒藥物以致治患，且增加經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

3、心為肝之子，肝為心之母。心火偏亢，與肝火亢盛有關(guān)。湯方中大劑量使用知母、山藥等以治肝火繞心。是正確的，其治則很有哲理。亦提示，不宜使用大量大寒藥物。

4、其他。如處方案例1和2.5、藥師意見僅供臨床醫(yī)師參考。處方案例5:138379#

2012-06-04

張XX男71歲臨床診斷：肝功能異常R:佛手參30g白術(shù)20g

山藥30g

藿香15g

佩蘭15g

炙厚樸15g木香18g

枳殼15g

陳皮15g

法夏18g

茯苓30g砂仁20g

白寇20g

草寇15g鱉甲30g甘松6g

太子參15g

一日一劑，一日服3次，水煎服。14劑，病情需要，出院帶藥。醫(yī)師：xxx處方用藥分析：

1.臨床診斷不確切。中醫(yī)無此臨床診斷，西醫(yī)亦無此診斷。

2.“肝功能異?！敝皇且环N臨床表現(xiàn)，不是一種病。哪些指標(biāo)異常，表示什么意義？是針對(duì)肝臟或其他哪種疾??！

3.建議寫出疾病名稱或證型辨證亦可。

4.藥師意見僅供臨床醫(yī)師參考。

處方案例5

王xx男70歲就診日期：2010年8月2日臨床診斷：原發(fā)性肝caR：柴胡15g桃仁15g當(dāng)歸20g枳殼15g紅花15g川穹20g桔梗15g生地15g

甘草5g川牛膝20g遠(yuǎn)志20g曬參50g赤芍100g黃芪100g5劑，水煎服,每日一劑。泡4小時(shí)，煎40分鐘。

處方用藥分析：1．柴胡：主含柴胡皂苷，用量過大易引起頭痛和嘔吐；生用：具有和解退熱，清實(shí)熱力強(qiáng)，性味若寒，多用于半表半里，寒熱往來之癥。制用：（醋炙，使柴胡皂苷皂化，分解為苷元和糖。則無至反嘔和致頭痛之弊）。柴胡醋炙后，引藥入肝，增強(qiáng)舒肝解郁、保肝作用，并具有益血和營(yíng)，升舉清陽(yáng)，補(bǔ)益中氣作用。特別是肝硬化患者尤為適宜。該處方使用醋炙柴胡更佳。

2．黃芪：生用：清熱解表，托毒排膿。蜜炙后補(bǔ)中益氣，保肝抗癌、并恢復(fù)因化療、放療所致白細(xì)胞減少癥得很快恢復(fù)。建議該處方用炙黃芪為宜。

3．生曬參屬特殊藥品，不宜與其它藥物共煎。為了保證其療效，應(yīng)另包，另煎，兌藥汁服為宜。

4．桔梗，雖然為根莖類藥物，但為生發(fā)藥，引經(jīng)藥，主上行，宜輕，引藥入肝。10g即可，并具有化痰飲（腹水）作用。

5．遠(yuǎn)志：其遠(yuǎn)志者，另引發(fā)頭痛和嘔吐，不宜超過15g為宜。蜜炙遠(yuǎn)志。因遠(yuǎn)志在蜂蜜中的枸櫞酸的作用下皂分解、去除致嘔致頭痛的作用。6．地黃：有生地黃、鮮地黃和熟地黃之分。生地又有生地黃（鮮地黃）和干地黃之分。處方調(diào)配規(guī)范規(guī)定：處方書寫：只能書寫生地黃。7．甘草：主含甘草酸，為保肝和恢復(fù)肝功能的主要成分。在處方中有兩重作用：①調(diào)和諧藥，緩急止痛。②助黃芪保肝、助曬參、芍藥、黃芪升高的血球和恢復(fù)肝功能作用，但應(yīng)是炙甘草作用，故建議該方用炙甘草為宜，一舉多得。8．湯劑：一般浸泡20~30分鐘即可。浸泡時(shí)間過長(zhǎng)，有些成分易水解失效。9．醫(yī)囑不完善，無服用方法和服用劑量。2.

中成藥處方點(diǎn)評(píng).

處方3：王××男53歲2014－09－24

臨床診斷：慢性腸炎

R：

1.氟哌酸膠囊0.1×10g

sig0.3gtid

2.滅滴靈0.2×72

sig0.4

tid

3.ViTB110mg×36

sig10mg

tid4.蒲地藍(lán)消炎片3盒sig.2#

tid醫(yī)師：×××處方用藥分析：

①不按國(guó)家規(guī)定，正確書寫處方：國(guó)家明文規(guī)定處方用名必須書寫通用名稱，否則視為不合格處方。“滅滴靈”一名為上世紀(jì)50年用于治療陰道滴蟲和治療阿米巴痢疾及阿米巴肝膿腫用藥，到80年代，發(fā)現(xiàn)了其新的臨床療效，屬新型抗菌藥物，藥物歸類為抗菌藥物范疇，不再使用“滅滴靈”名稱，法定處方用名為“甲硝唑”②蒲地藍(lán)消炎片為中藥復(fù)方制劑，每片0.3g包裝為：0.3×24#×2板=48片，口服一次5～8片，一日4次。處方醫(yī)囑一次2片，給藥劑量不合理，達(dá)不到治療目的。③國(guó)家處方管理辦法中已明確規(guī)定：處方中不準(zhǔn)出現(xiàn)支、瓶、盒等字樣，易造成調(diào)配差錯(cuò)事故和醫(yī)療事故。④蒲地藍(lán)消炎片只適用于呼吸道炎癥，不適用于消化道炎癥。處方4：賀××男43歲2012－09－24

臨床診斷：左胸帶狀皰疹

R：

1.芬必得膠囊0.3×16

sig0.3Bid2.扶他林片25mg×48

sig50mgTid

3.ViTB110mg×48sig10mgTid4.ViTB125ug×48sig5ugTid5.炎可寧2盒sig1#Tid

醫(yī)師：×××處方用藥分析：

①扶地林又叫服地靈，為雙氯酚酸的別名，又是雙氯酚酸鈉的商品名，不能作為處方用名。另外，上個(gè)世紀(jì)未，雙氯滅痛、雙氯滅酸、感冒通等商品名均為扶地林等，所以衛(wèi)生部規(guī)定，處方用名必須書寫藥品通用名稱，防止調(diào)配差錯(cuò)事故的發(fā)生。

②炎可寧為中藥復(fù)方制劑，每片0.3g，成年人最低治療有效量為每次3片，一天3～4次，每次服一片，未達(dá)到最基礎(chǔ)治療量，為不合理用藥。③芬必得和雙氯酚酸鈉（扶他靈）其藥理作用和臨床不良反應(yīng)均相同，不能長(zhǎng)時(shí)間服用，不能疊加使用，為重復(fù)用藥，建議醫(yī)生只用其一即可。④臨床診斷為帶狀皰疹，為病毒性疾病，處方中未用抗病毒藥物，會(huì)使患者病程延長(zhǎng)，所用藥物對(duì)該病不適宜。處方5：2012－09－26慎××男48歲臨床診斷：頭部外傷

R：

1.羅紅霉素膠囊0.15×6

sig1.5gBid

2.芬必得膠囊0.3×16

sig0.3Bid

3.扶地林片25mg×4片sig50mgtid4.ViTB110mg×24sig10mgtid5.炎可寧片一盒sig1#tid醫(yī)師：xxx處方用藥分析：該處方臨床診斷與用藥不符，為不合理用藥。

1.羅紅霉素膠囊為半合成14環(huán)內(nèi)脂類抗生素，為速效抑菌劑，頭部外傷感染，多為陽(yáng)性菌感染，選擇預(yù)防性用藥，應(yīng)首選速效殺菌劑，如β－類酰胺類或頭胞類為宜.2.扶地林片，處方用名不規(guī)范，詳見處方4.3.炎可寧為中成藥復(fù)方制劑，每片0.3g.

其包裝為：0.3×12#×2版＝24片；0.3×12#×4版＝48片；用法：一次3~片，一日3次。一日一片，根本達(dá)不到治療目的，而且一盒是指多少片裝。4.處方中不能出現(xiàn)以盒為劑量單位，藥學(xué)人員也要加強(qiáng)學(xué)習(xí)。3.中、西處方點(diǎn)評(píng).

住院病歷點(diǎn)評(píng)：說明：為了提高我院臨床用藥質(zhì)量，尤其是危重患者用藥，防范醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，我們對(duì)一些病歷進(jìn)行回顧性調(diào)查和研究，作為臨床醫(yī)生參考。藥學(xué)人員要全面學(xué)習(xí)和了解常用藥物學(xué)信息，下臨床，了解臨床醫(yī)生用藥情況，虛心向臨床醫(yī)生學(xué)習(xí)，共同搞好醫(yī)院臨床藥學(xué)工作，逐步建立無縫臨床藥學(xué)服務(wù)環(huán)境。牟xx男72歲入院日期：2010-06-10;12:40

出院日期：2010-06-20;18:45

門診臨床診斷：十二指腸穿孔入院診斷：①上消化道潰瘍穿孔;②神經(jīng)源性休克.出院診斷：急性胃潰瘍穿孔其他診斷：神經(jīng)源性休克多器官功能衰竭彌漫性血管內(nèi)凝血治療情況：入院立即給予抗休克搶救，在穩(wěn)定生命體征前提下,急診行剖腹探查胃潰瘍穿孔修補(bǔ)術(shù)，術(shù)后轉(zhuǎn)入ICU繼續(xù)搶救，給予呼吸機(jī)輔助呼吸，升壓藥維持血壓，輸血，止血，糾正酸堿平衡失調(diào)及電解質(zhì)紊亂，保護(hù)重要臟器等治療，但患者病情太重，經(jīng)搶救無效于x年x月x日x時(shí)x分宣布臨床死亡。（病歷原文摘抄）死亡原因：休克、多器官功能衰竭、彌漫性血管內(nèi)凝血用藥情況：

1.注射用頭孢吡肟、2.0.9%氯化鈉注射液、3.甘露醇注射液、4.縮合葡萄糖氯化鈉、5.5%葡萄糖注射液、6.5%碳酸氫鈉注射液、7.地塞米松磷酸鈉注射液、8.呋塞米注射液、9.聚明膠肽注射液、10.清開靈注射液、11.地西泮注射液、12.奧美拉唑注射液、13.云南白藥粉、14.維生素K1注射液、15.硫酸鎂注射液、16.氯化鉀注射液、17.鹽酸左氧氟沙星注射液、18.阿托品注射液、19.腎上腺素注射液、20.多巴胺注射液、21.胰島素注射液、22.654-2、23.低分子右旋糖苷注射液、24.去甲腎上腺素注射液。用藥分析：★

1.病歷中，體溫曲線和實(shí)驗(yàn)室結(jié)果無使用清開靈、第四代頭孢菌素和左氧指征。若預(yù)防性用藥，可選用其他β-內(nèi)酰胺類（青霉素為首選）藥物，或其他不含“7位C原子取代基COOH基團(tuán)的”頭孢菌素類藥物。EX：頭孢西丁、頭孢曲松、頭孢哌酮均可，左氧氟沙星亦不宜選用。因衛(wèi)生部合理使用喹諾酮類藥物已明確指出：左氧氟沙星為呼吸系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)和前列腺疾患首選，其他情況選用視為不合理，而且本品具有胃腸反應(yīng)和腎毒性。胃潰瘍疾患多為（95%以上）幽門螺桿菌所致?！?/p>

2.關(guān)于清開靈注射液的使用和注意事項(xiàng)：衛(wèi)生部《用藥須知》指出：“清開靈注射液主要功能是，清熱解毒，化痰通絡(luò)，醒神開竅。只適用于溫邪入里的高熱征候患者。有表證惡寒發(fā)熱者慎用。”為中醫(yī)急診用藥。清開靈注射液不良反應(yīng)：

①引起急性小腸出血，故脾胃虛弱者慎用，胃潰瘍患者更要慎用和禁用?！谇彘_靈注射液不能與腎上腺素、硫酸鎂注射液、止血芳酸等藥配伍使用?！矍彘_靈注射液與頭孢菌素、肌苷、去甲腎上腺素等藥物有配伍禁忌?！芮彘_靈注射液在與其他藥物交叉使用時(shí)，應(yīng)間隔6小時(shí)以上，并在4小時(shí)以內(nèi)用完?！?/p>

頭孢菌素類藥物的不良反應(yīng)；1.胃腸道反應(yīng)和菌群失調(diào)，本類藥物對(duì)胃腸道菌群抑制作用強(qiáng)，可致菌群失調(diào)，引起VitB族和VitK缺乏，也可引起二重感染。2.凝血功能障礙：所有頭孢菌素都抑制腸道菌群產(chǎn)生VitK，因此具有潛在的致出血作用，尤其是具有硫甲四氮唑側(cè)鏈的頭孢菌素尚在體內(nèi)干擾VitK循環(huán)，阻礙凝血酶合成，擾亂凝血機(jī)制，而導(dǎo)致比較明顯的出血傾向；在7位C原子的取代基COOH基團(tuán)的頭孢菌素有阻抑血小板凝聚的功能，而使出血傾向更加嚴(yán)重，凝血功能障礙的發(fā)生與藥物的用藥量大小，療程長(zhǎng)短直接相關(guān)。3.若與乙醇制劑（Ex：地塞米松針）聯(lián)合使用易產(chǎn)生“雙硫醒”反應(yīng)，使患者出現(xiàn)危象?！镱^孢吡肟應(yīng)用注意事項(xiàng)：頭孢吡肟為第四代頭孢菌素，其性質(zhì)與特點(diǎn)：①.為具有硫甲基四氮唑側(cè)鏈的頭孢菌素；②.第7位C原子的取代基COOH基團(tuán)的頭孢菌素，1993年在瑞士首次上市。適應(yīng)癥：用于敏感菌所致的下呼吸道，皮膚和骨組織，泌尿系統(tǒng)，婦科和腹腔感染性疾病，以及菌血癥等。衛(wèi)生部合理用藥專家委員會(huì)指出：本類藥物不能作為預(yù)防性用藥，并注意不要與強(qiáng)利尿劑聯(lián)合應(yīng)用，否則可加重腎毒性。禁忌癥：胃腸道潰瘍患者慎用。藥物相互作用：與強(qiáng)效利尿劑同用，可加重腎毒性；與乙醇制劑（Ex：地塞米松針）同用，易發(fā)生“雙硫侖樣反應(yīng)”，嚴(yán)重者可使心臟驟停給藥說明：頭孢吡肟為第三線用藥，使用時(shí)必須做藥敏試驗(yàn)或細(xì)菌培養(yǎng)。若屬經(jīng)驗(yàn)用藥后，亦必須根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果及時(shí)調(diào)整用藥方案。（住院用藥后24小時(shí)內(nèi)完成）頭孢吡肟可引起凝血因子Ⅱ活性下降，對(duì)存在引起凝血因子Ⅱ活性下降危險(xiǎn)因素的患者要慎用，而且必須給予外源性VitK。據(jù)FDA對(duì)頭孢吡肟的評(píng)估：使用頭孢吡肟總因死亡率增高，尤其是發(fā)熱性中性粒細(xì)胞減少癥患者風(fēng)險(xiǎn)更高?！?/p>

呋塞米應(yīng)用注意事項(xiàng)：呋塞米為強(qiáng)項(xiàng)利尿藥⑴.對(duì)臨床診斷的干擾，可致血糖升高，尿糖呈陽(yáng)性；⑵.不宜與頭孢菌素（尤其是含硫甲基四氮唑側(cè)鏈，第7位C原子有COOH基團(tuán)的頭孢菌素）聯(lián)合使用，腎毒性、耳毒性增強(qiáng)，并引發(fā)出血危險(xiǎn)；⑶.不宜與碳酸氫鈉聯(lián)合應(yīng)用，易引發(fā)低氯性堿中毒。其他藥物使用注意事項(xiàng)（略）為了便于大家業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，不涉及其他非學(xué)術(shù)內(nèi)容，我們變更了患者姓名年齡等信息。以上意見僅供大家參考。處方案例5.

李xx男81歲1014-05-17

臨床診斷：慢性胃炎、咳嗽、高血壓處方一：

1.蘭索拉唑片30mgx7片sig.30mg.po.qd2.復(fù)方磷酸可待因口服液150mlx2瓶sig.15ml.po.tid3.鮮竹瀝口服液100mlx2瓶sig.30ml.po.tid4.酒石酸美托洛爾片25mgx7片sig.25mg.po.qd5.非洛地平緩釋片5mgx7片sig.5mg.po.qd處方二：

1.奧美拉唑注射液40mgx6支sig40mg.ivgtt.q12h2.胸腺五肽注射液10mgx3支sig10mg.ivgtt.qd3.0.9%氯化鈉注射液100mlx10瓶sig100ml.ivgtt.q4h4.5%葡萄糖注射液250mlx3瓶sig250ml.ivgtt.q8h5.康艾注射液10mlx18支sig60ml.ivgtt.qd處方用藥分析：1.患者主要診斷為慢性胃炎。醫(yī)師選用質(zhì)子泵抑制劑治療慢性胃炎屬合理用藥。但蘭索拉唑?yàn)閵W美拉唑的升級(jí)換代產(chǎn)品，二者同屬質(zhì)子泵抑制劑。雖采用不同途徑給藥，但仍屬重復(fù)用藥，建議醫(yī)師選取其中之一為宜。2.患者第二診斷為咳嗽，選用復(fù)方磷酸可待因口服液及鮮竹瀝口服液。這兩種藥物均能有效地清喉利咽、潤(rùn)肺止咳，且兩藥之間也互不影響療效，屬合理用藥。患者第三診斷為高血壓，選用酒石酸美托洛爾片及非洛地平緩釋片。美托洛爾為經(jīng)典的β-受體阻滯劑，是治療高血壓的首選藥物；非洛地平為ARB（血管緊張素II受體拮抗劑），與β-受體阻滯劑合用時(shí)耐受性好，具有協(xié)同降壓作用，屬合理用藥。胸腺五肽是一種良好的生物制劑，其藥品說明書中寫明：適用于惡性腫瘤病人；因放療、化療所致的免疫功能低下；可治療18歲以上的乙肝患者；各種免疫性缺陷疾病等。因此，醫(yī)師選用于該藥不盡合理，建議停用。另外，胸腺五肽注射液用法應(yīng)為肌注或皮下注射，醫(yī)師用于靜滴為用法錯(cuò)誤?？蛋⑸湟簽橐怀Ｓ玫闹兴幾⑸鋭渌幤氛f明書中寫明：用于治療各種癌癥及各種原因引起的白細(xì)胞減少癥，同時(shí)也可用于乙肝的治療。因此，醫(yī)師選用該藥同樣不盡合理，建議停用。藥師建議僅供參考。4.化學(xué)藥（西藥）處方點(diǎn)評(píng).處方案例1.

彭xx男44歲臨床診斷：潰瘍性結(jié)腸炎伴肝功失常R：1.葡醛內(nèi)酯片50mgx100片x3瓶sig150mg.po.tid2.聯(lián)苯雙酯滴丸1.5mgx250丸x3瓶sig9mg.po.tid3.柳氮磺吡啶腸溶片0.25gx60片x2盒sig0.5g.po.tid

王xx處方用藥分析：1.柳氮磺吡啶腸溶片為磺胺類藥物，其主要代謝途徑為肝臟。該藥說明書中“注意事項(xiàng)”明確表明：肝功能、腎功能異常的患者不應(yīng)服用柳氮磺吡啶，除非潛在獲益大于風(fēng)險(xiǎn)。該患者肝功異常，因此不宜選用。2.柳氮磺吡啶腸溶片可用于治療潰瘍性結(jié)腸炎，一般成人用量為每天3-4g，分次口服，緩解期維持劑量為每天2-3次，每次1g。該處方藥物用量過小，達(dá)不到治療效果。藥師建議：不選用柳氮磺吡啶腸溶片；即使選用應(yīng)維持1g.tid。處方案例4朱xx女42歲臨床診斷：宮頸癌術(shù)后伴腹腔轉(zhuǎn)移、腸梗阻、腎功能不全R：1.5%葡萄糖注射液250mlx6瓶sig750ml.iv.q8h2.維生素K1注射液10mgx8支sig40mg.iv.qd3.黃芪注射液10mlx8支sig40ml.iv.qd

李xx處方用藥分析：患者主要診斷為宮頸癌術(shù)后，同時(shí)伴有腎功能不全，而維生素K1為肝內(nèi)凝血酶原的必需物質(zhì)，用于凝血酶過低和梗阻性黃疸引起的出血，同時(shí)也對(duì)腸痙攣引起的絞痛有明顯效果。但維生素K1是經(jīng)肝臟代謝，腎臟排泄，因其對(duì)肝、腎功能不全的患者會(huì)加重?fù)p害，故禁用于該類患者。因此該處方中維生素K1應(yīng)不用為宜。

處方案例1：不合理應(yīng)用抗感染藥物王xx男12歲臨床診斷：咳嗽

R：1.0.9%氯化鈉注射液250ml

培氟沙星注射液0.4givgttbid

口服藥（略）

處方用藥分析：

1.該處方不該調(diào)配，或退回醫(yī)師處重新雙箋字。

2.第三代喹諾酮類藥物，為廣譜抗菌藥，主要用于革蘭氏陰性菌。如金色葡萄球菌所致重度感染，對(duì)一般外感病（多數(shù)為病毒所致）不宜選用此類藥物。

3.培氟沙星與氯離子結(jié)合易產(chǎn)生沉淀，與0.9%的氯化鈉注射液有配伍的禁忌。《用藥須知》與藥品說明書中用藥注意事項(xiàng)載明：稀釋液不能用生理鹽水或其他含氯離子的溶液。

4.0.9%氯化鈉不能作為培氟沙星的溶媒進(jìn)行靜脈滴注。

5.《用藥須知》和“藥品說明書”中已明確記載：12歲以下兒童、孕期、哺乳期婦女禁用

處方案例選用抗菌藥物不合理

周xx女54歲臨床診斷：上呼吸道感染、咳嗽、發(fā)燒

R：1.0.9%氯化鈉注射液100ml2.氨曲南1givgttqd其他藥物（略）賀xx

處方點(diǎn)評(píng)：1、氨曲南為新型單環(huán)B-內(nèi)酰胺抗生素，1984年，在意大利首次上市。為速效殺菌劑，用于革蘭陰性菌，并需氧菌感染，尤其是重度尿路感染和呼吸道感染，手術(shù)后感染及急性淋病等。重度感染性疾病才能選用。2、氨曲南不是廣譜抗菌素，其抗菌特點(diǎn)：抗菌譜較窄，僅對(duì)需氧革蘭氏陰性菌具有抗菌作用，對(duì)葡萄球菌屬，鏈球菌等需氧革蘭氏陽(yáng)性球菌以及厭氧菌無抗菌作用。3、該患者為老年女性患者，外感發(fā)燒，不一定是細(xì)菌感染，即便考慮細(xì)菌感染，也多為陽(yáng)性菌感染，如葡萄球菌感染。氨曲南屬第三線用藥。4、藥師建議：

①.最好改用第一代或第二代頭孢，如頭孢唑淋，或頭孢呋辛鈉就可以了。

②.如果疑為感染性疾病，一地要用氨曲南，最好聯(lián)用林可霉素或克林霉素為佳。用克林霉素不但對(duì)陽(yáng)性菌有抑菌作用，且對(duì)厭氧菌亦有很強(qiáng)的抗菌作用。處方案例3

趙xx女65歲臨床診斷：盆腔炎、附件炎、2型糖尿病史R：1.0.9%氯化鈉250ml2.頭孢哌酮2.0gsigivgttbid

3.地塞米松10mgsigivgttbid

4.0.5%甲硝唑注射液100mlsigivgttbid5.5%葡萄糖注射液500ml+Vc3gsigivgttbid4.其他用藥（略）處方用藥點(diǎn)評(píng)：

1.頭孢類藥物能抑