《外科學(xué)》教案：第四十二章 門靜脈高壓癥

《外科學(xué)》教案：第四十二章門靜脈高壓癥解剖概要門靜脈系與腔靜脈系之間存在有四個交通支：⑴胃底、食管下段交通支；⑵直腸下端、肛管交通支；⑶前腹壁交通支；⑷腹膜后交通支；病因及病理生理[重點(diǎn)及難點(diǎn)]門靜脈無瓣膜，其壓力通過流入的血量和流出阻力形成并維持。門靜脈壓正常值約在1.27～2.35kPa(13～24cmH2O)之間。門靜脈血流阻力增加，血液淤滯時，其內(nèi)壓力增高，導(dǎo)致門靜脈高壓癥。門靜脈高壓癥分型：按阻力增加的部位，可將門靜脈高壓癥分為肝前、肝內(nèi)、肝后三型。門靜脈高壓癥形成后的病理變化：⑴脾腫大、脾功能亢進(jìn)⑵交通支擴(kuò)張，最有臨床意義的是在食管下段、胃底形成的曲張靜脈。⑶腹水，門靜脈系統(tǒng)毛細(xì)血管床的濾過壓增加；低蛋白血癥；淋巴液生成增加；繼發(fā)性醛固酮增多，是腹水形成的主要原因。臨床表現(xiàn)脾腫大和脾功能亢進(jìn)、嘔血或黑便、腹水。診斷下列輔助檢查有助于診斷：⑴血象脾功能亢進(jìn)時，白細(xì)胞計數(shù)降至3×109/L和血小板計數(shù)減少至（70～80）×109/L以下。⑵肝功能檢查血漿清蛋白降低而球蛋白增高，凝血酶原時間延長等。⑶腹部超聲檢查⑷食管吞鋇X線檢查⑸腹腔動脈造影的靜脈相或直接肝靜脈造影治療外科治療門靜脈高壓癥，主要是針對門靜脈高壓癥的并發(fā)癥進(jìn)行治療。（一）食管胃底曲張靜脈破裂出血治療目的：緊急制止食管胃底曲張靜脈破裂所致的大出血。決定治療方案的依據(jù)：病因、肝功能儲備、門靜脈系統(tǒng)主要血管的可利用情況和醫(yī)生的操作技能和經(jīng)驗(yàn)。目前常用Child肝功能分級來評價肝功能儲備。[重點(diǎn)及難點(diǎn)]非手術(shù)治療食管胃底曲張靜脈破裂出血，尤其是對肝功能儲備ChildC級的病人，盡可能采用非手術(shù)治療。1．初步處理：輸液、輸血、防治休克。2．血管加壓素、生長抑素。3．內(nèi)鏡治療：經(jīng)內(nèi)鏡硬化劑注射、經(jīng)內(nèi)鏡食管曲張靜脈套扎術(shù)。4．三腔管壓迫止血5．經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)（TIPS）手術(shù)療法可在食管胃底曲張靜脈破裂出血時急診施行，也可為預(yù)防再出血擇期手術(shù)。主要通過各種不同的分流手術(shù)，以降低門靜脈壓力；或阻斷門奇靜脈間的反常血流，從而達(dá)到止血目的。門體分流術(shù)⑴非選擇性門體分流術(shù)：將入肝的靜脈血完全轉(zhuǎn)流入體循環(huán)，如：門靜脈與下腔靜脈端側(cè)分流術(shù)、門靜脈與下腔靜脈側(cè)側(cè)分流術(shù)。⑵選擇性門體分流術(shù)：旨在保存門靜脈的入肝血流，同時降低食管胃底曲張靜脈的壓力。如：遠(yuǎn)端脾-腎靜脈分流術(shù)。⑶限制性門體分流術(shù)：目的是充分降低門靜脈壓力，同時保證部分入肝血流。如：限制性門-腔靜脈分流（側(cè)側(cè)吻合口控制在10cm）和門-腔靜脈“橋式”（H形）分流。斷流手術(shù)賁門周圍血管離斷術(shù)：其不僅離斷了食管胃底的靜脈側(cè)支，還保存了門靜脈入肝血流。肝移植術(shù)肝移植是治療終末期肝病并發(fā)門靜脈高壓食管胃底曲張靜脈出血病人的理想方法，但因供肝短缺、風(fēng)險大、費(fèi)用昂貴，限制了臨床應(yīng)用。嚴(yán)重脾腫大，合并明顯的脾功能亢進(jìn)行單純脾切除術(shù)效果良好。（三）肝硬化引起的頑固性腹水有效的方法是肝移植，其他療法包括TIPS和腹腔-靜脈轉(zhuǎn)流術(shù)。試題一、選擇題：1．門靜脈高壓癥行分流術(shù)或斷流術(shù)的主要目的是：A．改善肝功能B．預(yù)防和控制食管胃底曲張靜脈破裂大出血C．治療腹水D．治療肝性腦病E．治療脾功能亢進(jìn)2．門靜脈高壓癥的主要病因是：A．門靜脈血栓形成B．門靜脈主干畸形C．腫瘤壓迫門靜脈D．門靜脈炎癥E．肝硬變3．門靜脈高壓癥的病理變化中，下列那項(xiàng)是錯誤的A．脾腫大B．門靜脈交通支擴(kuò)張C．肝靜脈淤血D．肝功能損害E．腹水形成4．門靜脈系統(tǒng)的屬支中，下列哪項(xiàng)是錯誤的：A．食管、胃底靜脈B．臍及臍旁靜脈C．直腸上下靜脈D．腰靜脈E．胃冠狀靜脈5．門靜脈與腔靜脈之間的交通支臨床上最有重要意義的是：A．胃底、食管的下段交通支B．直腸下端、肛管交通支C．腹壁交通支D．腹膜后交通支E．以上都不是6．門脈高壓食管曲張靜脈破裂出血最有效的止血方法是：A．垂體后