醫(yī)院康復(fù)科培訓(xùn)課件：《間歇導(dǎo)尿治療的循證醫(yī)學(xué)評價(jià)》

1

間歇導(dǎo)尿治療的循證醫(yī)學(xué)評價(jià)主要內(nèi)容重癥康復(fù)中的UTIC(urinarytractinfections)SCI患者與UTICCIC的作用23重癥康復(fù)中的UTIC思考目前國內(nèi)康復(fù)醫(yī)學(xué)的發(fā)展有兩極化趨勢：

隨著醫(yī)院ICU及其?？苹陌l(fā)展，如何能使重危患者得到早期而又合理的康復(fù)處理，將是決定患者功能恢復(fù)水平的重要條件。在基層醫(yī)院設(shè)立和完善康復(fù)醫(yī)學(xué)科以及向社區(qū)康復(fù)方向發(fā)展向早期康復(fù)介入和重癥患者的康復(fù)介入發(fā)展重癥康復(fù)的背景衛(wèi)生部在“綜合醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科建設(shè)與管理指南”中指出：綜合醫(yī)院的康復(fù)醫(yī)學(xué)科“應(yīng)以疾病、損傷的急性期臨床康復(fù)為重點(diǎn)”綜合醫(yī)院“平均住院日”的要求5“強(qiáng)化康復(fù)單元”的概念6強(qiáng)化康復(fù)單元的命名我們將針對重癥患者的康復(fù)單元命名為：“強(qiáng)化康復(fù)單元”（intensiverehabilitationcareunit，IRCU），以區(qū)別于普通康復(fù)病區(qū)。強(qiáng)化康復(fù)單元的運(yùn)轉(zhuǎn)“強(qiáng)化康復(fù)單元”普通康復(fù)病區(qū)?？瓶祻?fù)機(jī)構(gòu)重癥（昏迷）患者與UTIC據(jù)流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示，院內(nèi)尿路感染發(fā)生率始終處于醫(yī)院感染的前三位重癥（昏迷）患者尿路感染發(fā)生率明顯高于其他科昏迷患者長期臥床，免疫功能低下，可引起多種并發(fā)癥，其中發(fā)病率最高的為泌尿系感染。岳素琴，張延霞，袁康．醫(yī)院內(nèi)尿路感染危險(xiǎn)因素分析及預(yù)防措施［J］．中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2000，10(5):358－35913重癥（昏迷）患者與UTIC年齡因素-營養(yǎng)、免疫、自理能力14重癥（昏迷）患者與UTIC昏迷程度15重癥（昏迷）患者與UTIC留置尿管時(shí)間過長16重癥（昏迷）患者與UTIC1718SCI患者與UTICSCI與泌尿系統(tǒng)脊髓損傷后,損傷平面以下軀體運(yùn)動(dòng)和感覺神經(jīng)均受到不同程度的損傷,包括支配腎、輸尿管、膀胱、逼尿肌在內(nèi)的神經(jīng)受損導(dǎo)致尿流動(dòng)力學(xué)發(fā)生障礙,尿液引流不暢,引起尿潴留,導(dǎo)致梗阻性腎病同時(shí),截癱患者經(jīng)常發(fā)生尿路感染,也可因其腎間質(zhì)的損傷而加重腎功能的損傷。19SCI與腎功截癱晚期腎臟損害的發(fā)生率為52.38%（張維明,樊均明,馮銳,等.截癱伴腎臟損害的危險(xiǎn)因素[J].中國中西醫(yī)結(jié)合腎病雜志,2008,9(12):1058-1064）截癱患者傷后25年死亡者死于腎功能衰竭者占43%（HacklerRH.A25-yearprospectivemortalitystudyinthespinalcordinjuredpatient:comparisonwiththelong-termlivingparaplegic[J].JUrol,1997,117:486-491唐山地震25年截癱患者死于腎功能不全者為39例,占死亡人數(shù)的49.37%（劉滿合.唐山地震25年截癱病人死亡原因調(diào)查與分析[J].傷殘醫(yī)學(xué)雜志,2001,9(4):50-51）20SCI-UTIC隨機(jī)抽取唐山地震脊髓損傷患者96例，其中并發(fā)尿路感染79（82%）；逐步回歸統(tǒng)計(jì)分析結(jié)果顯示，殘余尿量是篩選出的惟一危險(xiǎn)因素高偉興等：唐山地震脊髓損傷并發(fā)尿路感染患者流行病學(xué)調(diào)查中華創(chuàng)傷雜志2007年4月第23卷第4期22SCI-UTIC三軍大野戰(zhàn)外科研究所李建南等：唐山地震截癱病人中尿路感染調(diào)查分析：大腸桿菌/綠膿桿菌感染率：54/10923

間歇導(dǎo)尿是指在無菌或清潔的條件下，

定時(shí)將導(dǎo)尿管經(jīng)尿道插入膀胱內(nèi)，使膀胱能夠有規(guī)律地排空尿液的方法。Guttmann間歇性導(dǎo)尿IntermittentCatheterizationIC,20世紀(jì)40年代Lapides

清潔導(dǎo)尿CleanIntermittentCatheterizationCI）

1971

間歇導(dǎo)尿的歷史孫思邈《備急千金要方》“凡尿不在胞中，為胞屈僻，津液不通，以蔥葉除尖頭，納陰莖孔中深三寸，微用口吹之，胞脹，津液大通便愈。”

生于隋文帝開皇元年(581）卒于唐高宗水淳元年(682)享年101歲間歇導(dǎo)尿的歷史避免泌尿道感染或結(jié)石1防止產(chǎn)生膀胱攣縮2重新訓(xùn)練反射性排尿3維護(hù)腎臟功能4提升患者生活質(zhì)量5間歇導(dǎo)尿的目的國際指南推薦神經(jīng)源性膀胱管理金標(biāo)準(zhǔn)間歇性導(dǎo)尿ICSCI神經(jīng)源性膀胱首選的治療SCI神經(jīng)源性膀胱治療評價(jià)行為治療方法C級證據(jù)

間歇導(dǎo)尿A級證據(jù)肉毒毒素治療A級證據(jù)電刺激C級證據(jù)歐洲泌尿協(xié)會(huì)(EAU)1歐洲泌尿護(hù)理協(xié)會(huì)(EAUN)2皇家護(hù)理學(xué)院3

脊髓醫(yī)學(xué)聯(lián)盟41.StohrerM,BlokB,Castro-DiazD,Chartier-KastlerE,DelPopoloG,KramerG,etal.EAUguidelinesonneurogeniclowerurinarytractdysfunction.EurUrol2009;56(1):81-8.2.GengV,Emblem,E.L.,Gratzl,S.,Incesu,O.,andJensen,K.GoodPracticesinHealthCare;UrethralCatheterization:male,femaleandpaediatricintermittentcatheterization.3.RoyalCollegeofNursing.Cathetercare:RCNguidancefornurses.2008.4.JSpinalCordMed2006;29(5):527-73.國際指南脊髓損傷神經(jīng)性膀胱處理的金標(biāo)準(zhǔn)

間歇性導(dǎo)尿與其他膀胱管理解決方案相比，IC提供可證實(shí)的益處（較低UTI，并發(fā)癥和上尿路疼痛風(fēng)險(xiǎn)）并能夠改善生活質(zhì)量。SCI神經(jīng)源性膀胱IC評價(jià)-泌尿系感染1.WeldKJ,DmochowskiRR.Effectofbladdermanagementonurologicalcomplicationsinspinalcordinjuredpatients.JUrol2000;163(3):768-72.WeldKJ認(rèn)為：正確、定期（每天4-6次）的間歇導(dǎo)尿可以定時(shí)完全排空膀胱，降低膀胱殘余尿量減少尿路感染、尿結(jié)石和腎功能受損的發(fā)生間歇性導(dǎo)尿是脊髓損傷患者進(jìn)行膀胱護(hù)理的最安全的方法間歇性導(dǎo)尿（n=92）尿道留置導(dǎo)尿（n=114）并發(fā)癥發(fā)生率P<0.01研究背景1993年10月至1996年12月間急性脊髓損傷患者脊髓損傷急性期前瞻性評估.隊(duì)列研究

研究方法128名患者隨訪38個(gè)月，評估UTI相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)因素SCI神經(jīng)源性膀胱IC評價(jià)-泌尿系感染EsclarinDeRuzA,GarciaLeoniE,HerruzoCabreraR.JUrol2000;164(4):1285-9.P<0.01間歇導(dǎo)尿帶來更低的尿路感染風(fēng)險(xiǎn)女性患者，平均導(dǎo)尿8.5年，主要并發(fā)癥發(fā)生率：

留置導(dǎo)尿263%，間歇導(dǎo)尿17%

SCI神經(jīng)源性膀胱IC評價(jià)-并發(fā)癥BennettCJ,YoungMN,AdkinsRH,DiazF.Comparisonofbladdermanagementcomplicationoutcomesinfemalespinalcordinjurypatients.JUrol1995;153(5):1458-60.

總共有58個(gè)主要并發(fā)癥總共有4個(gè)主要并發(fā)癥主要并發(fā)癥比例%P<0.00001SCI神經(jīng)源性膀胱IC評價(jià)-腎盂-腎感染-TuriMH,HanifS,FasihQ,ShaikhMA.Proportionofcomplicationsinpatientspracticingcleanintermittentselfcatheterization(CISC)vsindwellingcatheter.JPakMedAssoc2006;56(9):401-4.

研究背景此項(xiàng)研究的主要目的為清潔間歇自行導(dǎo)尿（CICS）-留置導(dǎo)尿患者中的并發(fā)癥，為一項(xiàng)前瞻性比較研究研究周期為2003年11月至2004年4月。共納入80名患者。研究方法組A實(shí)施CISC1-4次/24小時(shí)

；組B隔周在無菌條件下更換尿管（P值0.01）間歇導(dǎo)尿帶來更低的腎臟感染風(fēng)險(xiǎn)每天間歇性導(dǎo)尿的次數(shù)影響發(fā)生尿路感染的風(fēng)險(xiǎn)程度。每天導(dǎo)尿4-6次可以將患者發(fā)生尿路感染的可能性降至最低，因?yàn)榭梢源_保膀胱尿量不超過400毫升。SCI神經(jīng)源性膀胱IC評價(jià)-尿路感染BakkeA,DigranesA,HoisaeterPA.Physicalpredictorsofinfectioninpatientstreatedwithcleanintermittentcatheterization:aprospective7-yearstudy.BrJUrol1997;79(1):85-90.原文研究背景主要目的為評估一組89名脊髓損傷患者中的泌尿道并發(fā)癥和依從率的隊(duì)列研究。研究方法患者平均隨訪5.9年。隨訪患者的泌尿道并發(fā)癥和依從率。.Chaietal,Paraplegia.1995;33（3）:161-163間歇導(dǎo)尿帶來更低的膀胱和腎結(jié)石風(fēng)險(xiǎn)P<0.05SCI神經(jīng)源性膀胱IC評價(jià)-泌尿道結(jié)石隨訪隨訪結(jié)果：17年置留導(dǎo)尿的患者21%間歇性導(dǎo)尿患者膀胱結(jié)石15%KuJH,JungTY,LeeJK,ParkWH,ShimHB.Riskfactorsforurinarystoneformationinmenwithspinalcordinjury:a17-yearfollow-upstudy.BJUInt2006;97(4):790-3.SCI神經(jīng)源性膀胱IC評價(jià)-泌尿道結(jié)石原文SCI神經(jīng)源性膀胱IC評價(jià)-保護(hù)膀胱和腎臟功能

VerpoortenC,BuyseGM.Theneurogenicbladder:medicaltreatment.Pediatr

Nephrol2008;23(5):717-25.

間歇性導(dǎo)尿它通過降低尿路感染、結(jié)石其他并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，降低膀胱和腎臟受損的可能性，有助于保護(hù)膀胱和腎臟的功能。原文BPerrouin-Verbe

報(bào)道159例脊髓損傷患者

113名男性和46名女性年齡從5歲-80歲不等（平均年齡：38歲）50例四肢癱67例胸部脊髓損傷20例脊髓圓錐綜合征

22例馬尾神經(jīng)綜合征SCI神經(jīng)源性膀胱IC評價(jià)-保護(hù)腎臟功能間歇性清潔導(dǎo)尿平均時(shí)間為3.5個(gè)月（3天-360天）隨訪期間未發(fā)現(xiàn)患者感染慢性腎盂腎炎原文神經(jīng)源性膀胱上尿路損害間歇性導(dǎo)尿?qū)颊叩男阅芰τ蟹e極影響:一項(xiàng)七位脊髓損傷男性的研究,從使用陰莖套改換間歇性后，均報(bào)告自身性能力提高置留導(dǎo)尿影響性能力；間歇性導(dǎo)尿能夠使脊髓損傷患者享受性交原文

VaidyananthanS,SoniBM,BrownE,SettP,KrishnanKR,BingleyJ,etal.Effectofintermittenturethralcatheterizationandoxybutyninbladderinstillationonurinarycontinencestatusandqualityoflifeinaselectedgroupofspinalcordinjurypatientswithneuropathicbladderdysfunction.SpinalCord1998;36(6):409-14.SCI神經(jīng)源性膀胱IC評價(jià)-性能力和生育能力原文SCI神經(jīng)源性膀胱IC評價(jià)-性能力和生育能力RutkowskiSB,MiddletonJW,TrumanG,HagenDL,RyanJP.Theinfluenceofbladdermanagementonfertilityinspinalcordinjuredmales.Paraplegia1995;33(5):263-6.

使用間歇性導(dǎo)尿比使用置留導(dǎo)尿管或恥骨上造瘺的患者的精子質(zhì)量更高原文SCI神經(jīng)源性膀胱IC評價(jià)-性能力和生育能力OhlDH,etal.J.Urol.1989;142:1483-1486Ohl報(bào)告，間歇性清潔導(dǎo)尿術(shù)或括約肌切開術(shù)的脊髓損傷男性患者的精子運(yùn)動(dòng)能力優(yōu)于采用Foley導(dǎo)尿管或者高壓反射性排空的患者。提高神經(jīng)性膀胱患者的生活質(zhì)量一項(xiàng)92位患者的研究，使用間歇性導(dǎo)尿平均5年原文SCI神經(jīng)源性膀胱IC評價(jià)-生活質(zhì)量RutkowskiSB,MiddletonJW,TrumanG,HagenDL,RyanJP.Theinfluenceofbladdermanagementonfertilityinspinalcordinjuredmales.Paraplegia1995;33(5):263-6.

90%的患者沒有或僅有輕微疼痛80%的患者沒有或僅稍微影響日?；顒?dòng)60%的患者表示整體生活質(zhì)量有所提高IC提高生活質(zhì)量神經(jīng)性膀胱癥狀緩解尿急、尿頻和尿失禁↓尿漏↓夜尿↓獨(dú)立性提高可以控制他們的膀胱和生活擺脫對額外設(shè)備（比如置留導(dǎo)尿管和尿袋）的依賴并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)降低尿路感染尿道創(chuàng)傷和出血膀胱和腎結(jié)石膀胱和腎損傷優(yōu)化生活方式參加社會(huì)或體育活動(dòng)的能力提高提升安全感、自由感和自尊心增強(qiáng)性能力和生育能力間歇性導(dǎo)尿無菌or清潔技術(shù)建議患有復(fù)發(fā)性尿路感染的患者執(zhí)行無菌技術(shù)

間歇性導(dǎo)尿?qū)蚬埽河H水or普通Vaidyanathian

研究兩組患者的尿道炎使用親水性導(dǎo)尿管導(dǎo)致炎癥的幾率非常小

Vaidyanathian.etal.Paraplegia1995;33(5):263-6.Waller發(fā)現(xiàn)男性患者親水性導(dǎo)尿管間歇性清潔導(dǎo)尿?qū)е履虻廓M窄的幾率為15%，平均延遲7年WallerL.etal.J.Urol.1995;153:345-348

原文間歇性導(dǎo)尿優(yōu)點(diǎn)可以定時(shí)排空膀胱，降低膀胱殘余尿量減少尿路、腎盂-腎感染減少泌尿道結(jié)石保護(hù)膀胱和腎臟功能提高性能力和生育能力提高生活質(zhì)量國際指南金標(biāo)準(zhǔn)

神經(jīng)原性膀胱造成尿潴留用于診斷過程：

-尿液檢測，取尿液

-精確測量尿液量間歇導(dǎo)尿的適應(yīng)癥非神經(jīng)原性膀胱功能失調(diào)，如前列腺增生、產(chǎn)后尿潴留等導(dǎo)致的排尿問題。

間歇性導(dǎo)尿的頻次間歇性導(dǎo)尿的時(shí)間根據(jù)吳氏定律:細(xì)菌在膀胱內(nèi)的濃度是一個(gè)指數(shù)型曲線,在開始時(shí)細(xì)菌濃度隨著尿量增加而降低,隨著時(shí)間延長,細(xì)菌不斷增多,繁殖濃度上升,并超過起始濃度,從最初細(xì)菌濃度降低到返回原先水平的時(shí)間為安全排空期,故間歇性導(dǎo)尿在安全排尿期內(nèi)排尿,從而有助于保持無菌或消除細(xì)菌尿推薦4-6次每天間歇性導(dǎo)尿的注意事項(xiàng)飲水時(shí)間及飲水量的計(jì)劃指導(dǎo)患者每四小時(shí)飲水100㏄或四小時(shí)不超過600㏄，并強(qiáng)調(diào)飲水量包括所有液體的攝取，如靜脈注射、三餐進(jìn)食的湯、水、飲料等。飲水量的調(diào)整:每小時(shí)的尿量超過500㏄時(shí)，應(yīng)減少飲水量，若每小時(shí)的尿量少于300㏄時(shí)，則增加飲水量。間歇性導(dǎo)尿的注意事項(xiàng)誘尿的方式：上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元受損(痙攣型膀胱):采以手成刀背型或拳頭敲擊或按摩恥骨的位置，或輕撫大腿內(nèi)側(cè)、拉陰毛等。下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元受損(松弛型膀胱):采導(dǎo)克萊臺(tái)氏法（Crede’Maneuver）：將手指放在膀胱上緩緩向下壓，并使勁壓向恥骨聯(lián)合處，或身體往前傾成半坐臥式來協(xié)助患者解尿混合型的神經(jīng)性膀胱:敲擊和壓迫兩種方式達(dá)到誘尿?qū)蚯?0分鐘先鼓勵(lì)病患自解小便，并教導(dǎo)及協(xié)助病患及家屬誘尿﹙需注意隱私﹚，以激發(fā)患者的排尿反射。膀胱測尿儀導(dǎo)尿前準(zhǔn)備：測殘余尿方法

簡易膀胱容量壓力測定備物1、可調(diào)節(jié)式輸液架一個(gè)2、有刻度的標(biāo)尺（可用卷尺及中心靜脈標(biāo)尺代替）

3、輸液器兩付（一付連生理鹽水，一付接在標(biāo)尺上）

4、37℃

生理鹽水500ML*25、三通管6、記錄表格單為患者選擇合適的間歇性導(dǎo)尿管理想導(dǎo)尿管應(yīng)滿足以下條件：①無菌②生物相容性好③柔軟易彎曲④由高保形性材料制成⑤無創(chuàng)傷（設(shè)計(jì)時(shí)需注意，必要時(shí)添加涂層以防損傷）；⑥即取即用。潤士?一次性親水涂層導(dǎo)尿管滿足理想導(dǎo)尿管所有條件自信生活從潤士?開始尿管選擇的重要性尿管選擇與固定方法應(yīng)盡量選擇管腔粗細(xì)和型號適合、質(zhì)地比較柔軟的氣囊尿管。（合并有前列腺增生）避免反復(fù)多次操作使尿道黏膜組織受到嚴(yán)重的損傷，這是預(yù)防尿路感染的關(guān)鍵操作前采用0．5%碘伏溶液消毒，用其替代石蠟油對尿管予以潤滑處理，可明顯減少尿路感染的發(fā)生率56硅膠尿管(1)硅膠尿管表面光滑、無粘性,可減少于尿道粘膜的粘附(2)硅膠生物相容性好,對人體組織無明顯刺激作用及毒性作用,對尿道粘膜刺激反應(yīng)很小(3)壁薄,內(nèi)腔相對粗,尿流快,不易沉積(4)與尿道粘膜粘合緊密,基本可使引流系統(tǒng)密閉,減少尿管內(nèi)、外逆行感染57