病歷管理獎懲制度

病歷管理獎懲制度一、前言

為加強(qiáng)我院病歷管理，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障患者權(quán)益，根據(jù)《中華人民共和國醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》等相關(guān)法律法規(guī)，結(jié)合我院實(shí)際，特制定本病歷管理獎懲制度。

二、病歷保存管理

1.病歷保存原則：確保病歷的完整性、真實(shí)性和可追溯性，按照規(guī)定期限保存病歷。

2.保存期限：門（急）診病歷保存不少于15年，住院病歷保存不少于30年。

3.保存方式：采用電子病歷與紙質(zhì)病歷并行保存，確保病歷信息安全。

4.保存責(zé)任：醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)明確病歷保存責(zé)任人，負(fù)責(zé)病歷的收集、整理、歸檔、保管和銷毀工作。

5.獎勵(lì)措施：

（1）對病歷保存管理工作表現(xiàn)突出的部門和個(gè)人，給予表彰和獎勵(lì)。

（2）對發(fā)現(xiàn)病歷保存管理漏洞并提出改進(jìn)措施的人員，給予表揚(yáng)和獎勵(lì)。

6.懲罰措施：

（1）對未按規(guī)定保存病歷的部門和個(gè)人，視情節(jié)輕重，給予通報(bào)批評、罰款等處分。

（2）對因病歷保存管理不善導(dǎo)致病歷丟失、損壞或信息泄露的，依法依規(guī)追究相關(guān)責(zé)任人責(zé)任。

（3）對篡改、偽造、隱匿、銷毀病歷的，依法依規(guī)追究相關(guān)責(zé)任人法律責(zé)任。

本制度自發(fā)布之日起執(zhí)行，如有未盡事宜，可根據(jù)實(shí)際情況予以調(diào)整。各相關(guān)部門和個(gè)人應(yīng)嚴(yán)格遵守本制度，共同維護(hù)病歷管理工作的正常秩序。

三、病歷書寫

1.書寫要求

（1）病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整。

（2）病歷內(nèi)容應(yīng)包括患者基本信息、主訴、現(xiàn)病史、既往史、家族史、體格檢查、輔助檢查、診斷、治療及轉(zhuǎn)歸等。

（3）病歷書寫應(yīng)使用藍(lán)黑或碳素墨水，字跡清楚，不得涂改、撕毀。

（4）病歷書寫過程中，如需更正，應(yīng)在錯(cuò)誤處劃線標(biāo)注，并在旁邊注明正確內(nèi)容，簽名確認(rèn)。

2.書寫規(guī)范

（1）病歷首頁應(yīng)包括患者基本信息、就診時(shí)間、就診科室、主訴等。

（2）病程記錄應(yīng)詳細(xì)記錄患者病情變化、治療過程及效果。

（3）檢查、檢驗(yàn)報(bào)告單應(yīng)粘貼在病歷相應(yīng)位置，并注明檢查、檢驗(yàn)時(shí)間。

（4）醫(yī)囑單應(yīng)清晰記錄醫(yī)囑內(nèi)容、執(zhí)行時(shí)間、執(zhí)行人等。

四、病歷歸檔管理

1.歸檔原則

（1）病歷歸檔應(yīng)遵循完整性、連續(xù)性、安全性原則。

（2）病歷歸檔應(yīng)按照規(guī)定的時(shí)間、順序進(jìn)行。

2.歸檔流程

（1）病歷歸檔前，應(yīng)由責(zé)任醫(yī)生、護(hù)士對病歷進(jìn)行審核，確保病歷內(nèi)容完整、準(zhǔn)確。

（2）歸檔時(shí)，應(yīng)將病歷按照順序整理，確保無遺漏。

（3）病歷歸檔后，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行電子病歷錄入，確保病歷信息同步。

3.歸檔責(zé)任

（1）各科室應(yīng)明確病歷歸檔責(zé)任人，負(fù)責(zé)本科室病歷的歸檔工作。

（2）病案室負(fù)責(zé)全院病歷的歸檔、保管、查閱等工作。

4.獎懲措施

（1）對病歷書寫規(guī)范、歸檔及時(shí)、準(zhǔn)確的個(gè)人，給予表彰和獎勵(lì)。

（2）對病歷書寫不規(guī)范、歸檔拖延或歸檔不準(zhǔn)確的個(gè)人，視情節(jié)輕重，給予通報(bào)批評、罰款等處分。

（3）對因病歷書寫、歸檔問題導(dǎo)致醫(yī)療糾紛或事故的，依法依規(guī)追究相關(guān)責(zé)任人責(zé)任。

五、病歷查閱管理

1.查閱原則

（1）病歷查閱應(yīng)遵循保護(hù)患者隱私、確保醫(yī)療安全的原則。

（2）病歷查閱應(yīng)在確保不影響正常醫(yī)療工作的前提下進(jìn)行。

（3）病歷查閱應(yīng)限于醫(yī)療、教學(xué)、科研、管理等合法用途。

2.查閱權(quán)限

（1）患者本人或其法定代理人、授權(quán)委托人有權(quán)查閱患者的病歷。

（2）醫(yī)務(wù)人員因醫(yī)療、教學(xué)、科研需要，需查閱患者病歷的，應(yīng)經(jīng)患者或其法定代理人同意。

（3）管理人員因工作需要查閱病歷的，應(yīng)按照醫(yī)院規(guī)定程序辦理。

3.查閱流程

（1）患者或其代理人申請查閱病歷，應(yīng)向病案室提出書面申請，并提供有效身份證明。

（2）病案室工作人員審核申請，符合條件的，應(yīng)及時(shí)提供病歷查閱服務(wù)。

（3）醫(yī)務(wù)人員查閱病歷，應(yīng)向病案室提出申請，經(jīng)科室負(fù)責(zé)人審批后，辦理查閱手續(xù)。

4.查閱規(guī)定

（1）病歷查閱應(yīng)在指定區(qū)域進(jìn)行，查閱過程中應(yīng)確保病歷安全，防止病歷損壞、丟失。

（2）查閱病歷應(yīng)保持病歷的原貌，不得隨意涂改、標(biāo)注、折疊。

（3）查閱病歷應(yīng)遵守醫(yī)院相關(guān)規(guī)定，不得泄露患者隱私，不得用于非法用途。

5.獎懲措施

（1）對嚴(yán)格遵守病歷查閱規(guī)定，保護(hù)患者隱私，未發(fā)生病歷查閱問題的個(gè)人，給予表彰和獎勵(lì)。

（2）對違反病歷查閱規(guī)定，造成病歷損壞、丟失或泄露患者隱私的個(gè)人，視情節(jié)輕重，給予通報(bào)批評、罰款等處分。

（3）對非法查閱、使用病歷的個(gè)人，依法依規(guī)追究其法律責(zé)任。

本管理制度旨在規(guī)范病歷查閱行為，保障患者權(quán)益，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，望全體醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格遵守，共同維護(hù)醫(yī)療秩序。

六、病歷復(fù)制管理

1.復(fù)制原則

（1）病歷復(fù)制應(yīng)遵循合法、必要、嚴(yán)格保密的原則。

（2）病歷復(fù)制僅限于法律訴訟、保險(xiǎn)理賠、學(xué)術(shù)研究等正當(dāng)用途。

（3）病歷復(fù)制不得侵犯患者隱私，不得用于商業(yè)目的。

2.復(fù)制權(quán)限

（1）患者本人或其法定代理人、授權(quán)委托人有權(quán)申請復(fù)制病歷。

（2）醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格審核復(fù)制病歷的申請，確保申請人的合法權(quán)益。

（3）司法機(jī)關(guān)、行政機(jī)關(guān)因執(zhí)行公務(wù)需要復(fù)制病歷的，應(yīng)提供有效法律文件。

3.復(fù)制流程

（1）申請人向病案室提出書面申請，并提供有效身份證明。

（2）病案室工作人員審核申請，符合條件的，辦理復(fù)制手續(xù)。

（3）復(fù)制病歷應(yīng)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成，并按相關(guān)規(guī)定收取費(fèi)用。

4.復(fù)制規(guī)定

（1）病歷復(fù)制應(yīng)保證復(fù)制內(nèi)容的真實(shí)性和完整性，不得隨意刪減、篡改。

（2）病歷復(fù)制應(yīng)由專人負(fù)責(zé)，確保復(fù)制過程中的信息安全。

（3）復(fù)制的病歷應(yīng)注明用途、復(fù)制時(shí)間、復(fù)制人等信息，并由申請人簽字確認(rèn)。

5.獎懲措施

（1）對嚴(yán)格遵守病歷復(fù)制規(guī)定，保障患者隱私，未發(fā)生病歷復(fù)制問題的個(gè)人，給予表彰和獎勵(lì)。

（2）對違反病歷復(fù)制規(guī)定，造成病歷信息泄露、損壞或非法使用的個(gè)人，視情節(jié)輕重，給予通報(bào)批評、罰款等處分。

（3）對非法復(fù)制、出售、提供病歷的個(gè)人，依法依規(guī)追究其法律責(zé)任。

本管理制度旨在加強(qiáng)對病歷復(fù)制行為的規(guī)范，保護(hù)患者隱私，確保病歷信息安全，要求全體醫(yī)務(wù)人員及相關(guān)人員嚴(yán)格遵守，共同維護(hù)醫(yī)療行業(yè)良好秩序。

七、病歷的封存和啟封

1.封存原則

（1）病歷封存應(yīng)遵循依法、及時(shí)、嚴(yán)格、安全的原則。

（2）病歷封存旨在保護(hù)病歷的原始性和完整性，防止病歷被篡改、損壞或丟失。

（3）封存病歷僅限于醫(yī)療糾紛、法律訴訟、行政調(diào)查等特定情況。

2.封存程序

（1）需要封存病歷時(shí)，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或其指定人員負(fù)責(zé)組織封存工作。

（2）封存病歷時(shí)，應(yīng)在患者或其代理人、醫(yī)務(wù)人員等在場的情況下進(jìn)行，并制作封存清單。

（3）封存病歷應(yīng)使用專門的封存袋，封口處需蓋章、簽名，注明封存日期、封存原因等。

3.啟封條件

（1）啟封病歷需由原封存人或原封存人在場的情況下進(jìn)行。

（2）啟封病歷應(yīng)遵循封存時(shí)的目的，不得隨意啟封。

（3）啟封病歷時(shí)，需記錄啟封時(shí)間、地點(diǎn)、原因及在場人員等信息。

4.獎懲措施

（1）對嚴(yán)格遵守病歷封存和啟封規(guī)定的個(gè)人，給予表彰和獎勵(lì)。

（2）對違反規(guī)定，擅自啟封、篡改、損壞封存病歷的個(gè)人，視情節(jié)輕重，給予通報(bào)批評、罰款等處分。

（3）對因違規(guī)操作導(dǎo)致病歷封存失效，造成嚴(yán)重后果的個(gè)人，依法依規(guī)追究其法律責(zé)任。

八、病歷質(zhì)量管理

1.質(zhì)量管理原則

（1）病歷質(zhì)量管理應(yīng)遵循客觀、公正、持續(xù)改進(jìn)的原則。

（2）病歷質(zhì)量管理旨在提高醫(yī)療質(zhì)量，保障患者安全，提升醫(yī)療服務(wù)水平。

2.質(zhì)量管理措施

（1）建立病歷質(zhì)量管理制度，明確質(zhì)量管理責(zé)任人。

（2）定期開展病歷質(zhì)量檢查，對存在的問題進(jìn)行整改。

（3）組織病歷書寫規(guī)范培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員的病歷書寫能力。

3.質(zhì)量評價(jià)與獎懲