2022年內(nèi)科主治醫(yī)師癥狀：內(nèi)科休克概論

2022年內(nèi)科主治醫(yī)師【必考】癥狀：內(nèi)科休克概論

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▲病例題：①出血+Pt、BpI+四肢濕冷、脈壓變小=失血性休克

②P>100次/分+R〉20次/分+Bp90/70mmHg+脈壓W20mmm=休克早期

③青年+上感染癥狀+急性左心衰+心大=心肌炎

④Pt、BpI+脈搏細(xì)速、四肢發(fā)涼=休克體征

⑤左心衰+休克體征=心源性休克

按血流淌力學(xué)轉(zhuǎn)變分：低血容量性休克、心源性休克、分布性休克、梗阻性休克。

留意：

1.原有疾病包括：糖尿病，冠心病，肝硬化，慢性腎病，SLE,燒傷，免疫抑制劑。

2.PEP就是呼吸末正壓通氣

3.MS0F是MODS升級版。一回事。

4.非典型肺炎-：吸氧無效，用呼吸機。

5.ARDS:入量小于出量。

6.肺毛細(xì)血管契壓增加導(dǎo)致肺淤血。和ARDS無關(guān)。

7.漸漸憋氣=進行性呼吸困難。

8.休克的補液原則：需多少，補多少;輸液量個體化;先快后慢，先多后少。

一、內(nèi)科休克概論

1、病因分類：前二者最為常見。

（1）低血容量性休克：以有效循環(huán)血量肯定削減為始動因素，包括失血性休克（脾裂開）

和失液性休克。

（2）感染（中毒）性休克：以細(xì)菌毒素啟動微循環(huán)障礙為始動，包括內(nèi)毒素性或低阻高排

型休克（見于革蘭陰性細(xì)菌感染）；非內(nèi)毒素性或高阻低排型休克（見于革蘭陽性球菌感染）。

（3）心源性：指泵衰竭，心排出量較少或右心大血管被阻斷而導(dǎo)致休克，最常見病因急

性心梗。

（4）神經(jīng)性：神經(jīng)反射性四周血管緊急度降低而擴張，血容量相對削減而引發(fā)。

（5）過敏性休克：屬重型變態(tài)反應(yīng)。因過敏（變態(tài)）反應(yīng)，IgE與抗原在肥大細(xì)胞表明結(jié)

合，引起組胺或緩激肽釋放入血，導(dǎo)致四周血管擴張、血容量相對不足。過敏性輸血反應(yīng)不

會引起高熱。最多見是青霉素。應(yīng)快速脫離過敏原，賜予縮血管藥物，如腎上腺素以及皮質(zhì)

激素。

二、病理生理

1、循環(huán)系統(tǒng)的變化

⑴有效循環(huán)血量不足：三個因素打算了是否正常：有效的心排出量、充分的血容量、適

當(dāng)?shù)乃闹苎軓埩Α?/p>

⑵微循環(huán)的變化：①休克代償期（微循環(huán)收縮期），為臨床休克前期;②休克抑制期（微循

環(huán)擴張期），為臨床休克期;③失代償期（微循環(huán)衰竭期），為臨床休克晚期。

2、代謝的轉(zhuǎn)變

⑴代謝性酸中毒;⑵能量代謝障礙：兒茶酚胺和腎上腺皮質(zhì)激素上升。

3、炎性介質(zhì)釋放和缺血再灌注損傷

4、內(nèi)臟器官的繼發(fā)性損害（與休克的嚴(yán)峻程度和持續(xù)時間親密相關(guān)）：如心臟、肺、腎、

腦、肝、胃腸。

三、臨床表現(xiàn)（分為兩個階段）

1、休克代償期；2、休克抑制期。

四、診斷和鑒別（關(guān)鍵在于早期發(fā)覺）

1、凡是大量失血、失液，嚴(yán)峻創(chuàng)傷或嚴(yán)峻感染，以及過敏和心臟患者消失精神興奮、

煩躁不2、皮溫、濕度及頸靜脈充盈度，是最簡便的觀測指標(biāo)，可幫助早期發(fā)覺和鑒別各類

休克。

精神狀態(tài)反映腦組織灌注狀況

皮膚溫度色澤反映體表灌注

血壓收縮壓V90nmiHg,脈壓V20mmiIg是休克存在的依據(jù)

脈率休克指數(shù)（脈率/收縮壓）

尿量反映腎灌注狀況。休克早期尿量V30ml/h,V20ml/h提示急性

腎功能不全

中心靜脈壓估量血容量最好的指標(biāo)。正常值0.49?0.98kPa（5~10cmH20）

（CVP）

肺毛細(xì)血管鍥反映肺靜脈、左心房、左心室壓。正常值0.8?2.OkPa。增高表

壓示肺循環(huán)阻力增加

DIC檢測①血小板＜8.0X109/L；②纖維蛋白原＜1.5g/L；③凝血酶原

時間延長3s以上；④3P試驗陽性；⑤血涂片中裂開紅細(xì)胞＞2%。

結(jié)合臨床5項中3項陽性可確診

★心包積液：CVP（中心靜脈壓）增高;肺栓塞：肺小動脈楔壓（PWP）增高;

肺淤血：肺動脈壓(PAP)增高,PWP正常。

五、治療原則

1、盡早去除誘因，盡快恢復(fù)有效循環(huán)血量和組織的氧供應(yīng)。最終目的是防止多器官功

能障礙綜合征。

4、緊急措施：掌握活動性大出血，保持呼吸道通暢，必要時做氣管插管或氣管切開。

取低斜坡臥位，上身、下肢抬高，保暖、止痛，間歇給氧。

5、補充血容量?？剐菘说母敬胧M快恢復(fù)有效循環(huán)血量。

6、處理原發(fā)病在樂觀抗休克的同時，處理原發(fā)病。

7、訂正酸堿平衡失調(diào)。增加組織的有效灌注是訂正酸堿平衡失調(diào)的最好方法。

8、血管活性藥物的使用：必要時血管收縮藥與擴張藥聯(lián)合應(yīng)用。

⑴血管收縮藥：如去甲腎上腺素、間羥胺和多巴胺。

★多巴胺是最常用血管收縮藥，藥物作用與劑量有關(guān)。

②小劑量【＜10ug/(min?Kg)］時，主要是P1和多巴胺受體作用，可增加心肌收縮力

和增加心排出量，并擴張腎和胃腸道器官血管，適用于抗休克治療。

③大劑量【＞15ug/(min?Kg)】時，則為a受體作用。

⑵血管擴張藥：分a受體阻滯齊IJ(酚妥拉明、酚芳明)和抗膽堿能藥(阿托品、山蔗若堿、

東莫若堿)兩類。硝普鈉作用于血管平滑肌，能同時擴張小動脈和小靜脈，可降低前負(fù)荷。

⑶強心藥：如多巴胺、多巴酚丁胺，還有強心昔如西地蘭，可增加心肌收縮力，減慢心

率。

9、并發(fā)DIC的治療：肝素l.Omg/Kg,6h/次，成人首次可用10000U(lmg=125U)。后期

纖溶亢進時，可用抗纖溶藥如氨甲苯酸、6-氨基己酸。

★記憶：感染性休克的治療：“休感謝、慢活亂，重點愛護心肺腎”

“休”補充血容量，治