兒科學(xué)精講急性上呼吸道感染考點考題資料

《兒科學(xué)》精講復(fù)習(xí)：急性上呼吸道感染急性上呼吸道感染(acuteupperrespiratoryinfection，AURI)簡稱上感，俗稱“感冒”。是小兒最常見的疾病，它主要侵犯鼻、鼻咽和咽部，常診斷為“急性鼻咽炎”、“急性咽炎”、“急性扁桃體炎”等，也可統(tǒng)稱為上呼吸道感染。一、病因小兒上呼吸道感染：各種病毒、細(xì)菌和肺炎支原體等均可引起，以病毒多見，占90%以上，主要有合胞病毒、流感病毒、副流感病毒、腺病毒、鼻病毒柯薩奇病毒、冠狀病毒等。病毒感染后，亦可繼發(fā)細(xì)菌感染。呼吸道合胞病毒是常見的一種。8.小兒上呼吸道感染的主要病原是A呼吸道合胞病毒B肺炎鏈球菌C肺炎支原體D衣原體E輪狀病毒答案：A二、臨床表現(xiàn)本病癥狀輕重不一。與年齡、病原體及機體抵抗力不同有關(guān)，年長兒癥狀較輕，嬰幼兒則較重。(一)一般類型上感常于受涼后1～3天出現(xiàn)鼻塞、噴嚏、流涕、干咳、咽部不適發(fā)熱等，熱度高低不一。嬰幼兒可驟然起病，高熱、納差、咳嗽、可伴有嘔吐、腹瀉、煩躁，甚至高熱驚厥。部分患兒發(fā)病早期出現(xiàn)臍周陣痛，與發(fā)熱所致反射性腸蠕動增強或腸系膜淋巴結(jié)炎有關(guān)。體檢可見咽部充血，扁桃體腫大，頜下淋巴結(jié)腫大、觸痛。肺部呼吸音正常或粗糙。腸道病毒所致者，常伴不同形態(tài)的皮疹。病程約3～5天。如體溫持續(xù)不退或病情加重，應(yīng)考慮炎癥波及其他部位。(二)兩種特殊類型上感1.皰疹性咽峽炎(herpangina)病原體為柯薩奇A組病毒，好發(fā)于夏秋季。上感皰疹性咽峽炎的病原菌是歷年考試的重點，為多次考。起病急驟，臨床表現(xiàn)為高熱、咽痛、流涎、厭食、嘔吐等。體檢可發(fā)現(xiàn)咽部充血，在咽腭弓、軟腭、懸雍垂的粘膜上可見數(shù)個至十?dāng)?shù)個2～4mm大小灰白色的皰疹，周圍有紅暈，1～2日后破潰形成小潰瘍，皰疹也可發(fā)生于口腔的其他部位。病程為1周左右。24.皰疹性咽峽炎的病原體為A.流感病毒B.副流感病毒C.柯薩奇病毒D.單純皰疹病毒答案：C2.咽-結(jié)合膜熱(pharyngo—conjunctivalfever)病原體為腺病毒3、7型。常發(fā)生于春夏季。是一種以發(fā)熱、咽炎、結(jié)合膜炎為特征的急性傳染病，散發(fā)或發(fā)生小流行?？稍诩w兒童機構(gòu)中流行。多呈高熱，咽痛，眼部刺痛，咽部充血，一側(cè)或兩側(cè)濾泡性眼結(jié)合膜炎。頸部、耳后淋巴結(jié)腫大，有時有胃腸道癥狀。病程1～2周。19咽-結(jié)合膜熱的病原體為(2004)A流感病毒B合胞病毒C柯薩奇病毒D腺病毒EEB病毒答案：D(2004)(5~7題共用備選答案)A化膿性扁桃體炎B咽結(jié)合膜熱C流行性感冒D皰疹性咽峽炎E急性鼻炎下列病原體能引起哪種上呼吸道感染5.腺病毒答案：B6.鼻病毒答案：E7.鏈球菌答案：A化膿性扁桃體炎主是由溶血性鏈球菌引起。三、診斷及鑒別診斷根據(jù)臨床不難診斷，但需與以下疾病鑒別。(一)流行性感冒為流感病毒、副流感病毒所致。有明顯流行病史。全身癥狀重，如發(fā)熱、頭痛、咽痛、肌肉酸痛等，上呼吸道卡他癥狀不一定出現(xiàn)。(二)急性傳染病早期上感常為各種急性傳染病的前驅(qū)癥狀，如麻疹、流行性腦脊髓膜炎、百日咳、脊髓灰質(zhì)炎等，應(yīng)結(jié)合流行病學(xué)史，臨床表現(xiàn)及實驗室資料等綜合分析并觀察病情演變加以鑒別。(三)急性闌尾炎上感伴腹痛者應(yīng)與急性闌尾炎鑒別。后者腹痛常先于發(fā)熱，腹痛部位以有下腹為主，呈持續(xù)性，有腹肌緊張及固定壓痛點等。白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞增多。四、治療(一)一般治療休息、多飲水;注意呼吸道隔離;預(yù)防并發(fā)癥。(二)病因治療常用抗病毒藥物：①雙嘧達(dá)莫(潘生丁，persantine)對RNA病毒及某些DNA病毒均有抑制作用，每日3～5mg/kg;②三氮唑核苷(病毒唑，virazole)具有廣譜抗病毒作用，療程為3～5日。如病情重、有繼發(fā)細(xì)菌感染，或有并發(fā)癥者可選用抗生素，常用者有復(fù)方新諾明、青霉素，療程3～5日。如證實為溶血性鏈球菌感染，或既往有風(fēng)濕熱、腎炎病史者，青霉素療程應(yīng)為l0～14日。局部可用l%病毒唑滴鼻液，每日4次;病毒性結(jié)合膜炎可用0.1%阿昔洛韋(aciclov-ir)滴眼，每l～2小時l次。(三)對癥治療①高熱：可口服對乙酰氨基酚或阿司匹林，亦可用冷敷、溫濕敷或醇浴降溫;如發(fā)生高熱驚厥者可予鎮(zhèn)靜、止驚等處理;②咽痛：可含服咽喉片。五、高熱驚厥及其處理高熱驚厥的臨床表現(xiàn)與診斷是歷年考試的重點。(一)高熱驚厥(febrilconvulsions)年幼兒的任何突發(fā)高熱的顱外感染均可能引起驚厥，其發(fā)病率為2%～8%，這是小兒驚厥最常見的原因。其發(fā)病機制至今尚未完全了解，可能因為6月～5歲小兒的大腦發(fā)育不夠完善，分析、鑒別和抑制能力較差，以致弱的刺激也能在大腦引起強烈的興奮與擴散，導(dǎo)致神經(jīng)細(xì)胞突然異常放電而發(fā)生驚厥，典型的高熱驚厥具有以下特點：①多見于6月～5歲小兒，6歲罕見,最后復(fù)發(fā)年齡不超過7歲;②患兒體質(zhì)較好;③先發(fā)熱后驚厥，發(fā)熱多38.5℃，驚厥發(fā)作多在初熱的24h內(nèi),(驚厥多發(fā)生在病初體溫驟升時，常見于上感);④驚厥呈全身性、次數(shù)少、時間短、恢復(fù)快、無異常神經(jīng)系統(tǒng)癥狀、一般預(yù)后好,伴意識喪失，持續(xù)10min內(nèi)，不超過15min，發(fā)作后很快清醒：多件有呼吸道、消化道感染，而無中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染及其他腦損傷。⑤驚厥發(fā)作后2周腦電圖正常;患兒體格檢查和精神運動發(fā)育正常。注意：30%～50%患兒以后發(fā)熱時亦易驚厥，一般到學(xué)齡期不再發(fā)生。約2%～7%可轉(zhuǎn)變?yōu)榘d癇，尤其是原有神經(jīng)系統(tǒng)異常，有癲癇家族史及首次發(fā)作持續(xù)l5分鐘以上者。【助理】23夏季，3歲小兒突然高熱，體溫40℃，驚厥1次。體檢：神清，面色紅，咽紅，肺、腹(-)，神經(jīng)系統(tǒng)未見異常，最可能的診斷是(2005)A高熱驚厥B中毒性痢疾C流行性腦膜炎D結(jié)核性腦膜炎E腦膿腫答案：A結(jié)核性腦膜炎簡稱結(jié)腦是小兒結(jié)核病中最嚴(yán)重的一型。常在結(jié)核原發(fā)感染后一年以內(nèi)發(fā)生，尤其在初染結(jié)核3～6個月最易發(fā)生結(jié)腦。多見于3歲內(nèi)嬰幼兒，約占60%。早期(前驅(qū)期)約l～2周表現(xiàn)為小兒性格改變，如少言、懶動、易倦、喜哭、易怒籌。臨床癥狀可有發(fā)熱、納差、盜汗、消瘦、嘔吐、便秘(嬰兒可為腹瀉)等。年長兒可自訴頭痛，多較輕微或非持續(xù)性，嬰兒則表現(xiàn)為蹙眉皺額，或凝視、嗜睡等。中期(腦膜刺激期)約1～2周，可有頭痛、噴射性嘔吐、嗜睡或驚厥。此期出現(xiàn)明顯腦膜刺激征，頸項強直，克氏征、布氏征陽性，嬰幼兒前囟膨隆。顱神經(jīng)障礙可出現(xiàn)。晚期(昏迷期)約1～3周，癥狀逐漸加重，昏迷、半昏迷、頻繁驚厥，最終腦疝死亡。中毒型細(xì)菌性痢疾(bacillarydysentery，toxictype)是急性細(xì)菌性痢疾的危重型。起病急驟，突然高熱、反復(fù)驚厥、嗜睡、迅速發(fā)生休克、昏迷。本型多見于2—7歲健壯兒童，病死率高，必須積極搶救。潛伏期多數(shù)為1-2天，短者數(shù)小時。起病急，發(fā)展快，高熱可>40C(少數(shù)不高)，迅速發(fā)生呼吸衰竭、休克或昏迷，;腸道癥狀多不明顯甚至無腹痛與腹瀉;也有在發(fā)熱、膿血便后2-3天始發(fā)展為中毒型。根據(jù)其主要表現(xiàn)又可分為以下三型。1.休克型(皮膚內(nèi)臟微循環(huán)障礙型)主要表現(xiàn)為感染性休克。早期為微循環(huán)障礙，可見精神萎靡、面色灰白、四肢厥冷、脈細(xì)速，呼吸急促，血壓正?；蚱?，脈壓小;后期微循環(huán)淤血、缺氧，口唇及甲床發(fā)紺、皮膚花斑，血壓下降或測不出，可伴心、肺、血液、腎臟等多系統(tǒng)功能障礙。2.腦型(腦微循環(huán)障礙型)因腦缺氧、水腫而發(fā)生反復(fù)驚厥、昏迷和呼吸衰竭。早期有嗜睡、嘔吐、頭痛、血壓偏高，心率相對緩慢。隨病情進(jìn)展很快進(jìn)入昏迷、頻繁或持續(xù)驚厥。瞳孔大小不等、對光反射消失，呼吸深淺不勻、節(jié)律不整、甚至呼吸停止。此型較嚴(yán)重，病死率高。3.肺型(肺微循環(huán)障礙型)又稱呼吸窘迫綜合征，以肺微循環(huán)障礙為主，常在中毒性痢疾腦型或休克型基礎(chǔ)上發(fā)展而來，病情危重，病死率高。4.混合型上述兩型或三型同時或先后出現(xiàn)，是最為兇險的一型，病死率很高。嚴(yán)重病例常合并DIC，腎功能衰竭，偶可合并溶血尿毒綜合征?！局怼?6男，1個月。咳嗽1天，發(fā)熱3小時，T39.3℃，就診過程中突然雙眼上翻，肢體強直，持續(xù)1分鐘。查體：咽紅，心肺腹及神經(jīng)系統(tǒng)無異常，半年前也有相同病史，最可能診斷是(2001)A癲癇B低鈣驚厥C中毒性腦病D化膿性腦膜炎E高熱驚厥注意：低鈣驚厥除不同程度的佝僂病表現(xiàn)外，主要為驚厥、手足搐搦和喉痙攣，以無熱驚厥最常見。(一)驚厥多見于嬰兒。突然發(fā)生，一般不伴發(fā)熱，表現(xiàn)為雙眼球上翻，面肌顫動，四肢抽動，意識喪失，持續(xù)時間為數(shù)秒鐘到數(shù)分鐘，數(shù)日1次或者1日數(shù)次甚至數(shù)十次不等。發(fā)作后活潑如常。(二)手足搐搦多見于6個月以上的嬰幼兒。發(fā)作時意識清楚，兩手腕屈曲，手指伸直，大拇指緊貼掌心，足痙攣時雙下肢伸直內(nèi)收，足趾向下彎曲呈弓狀。(三)喉痙攣多見于嬰兒。由于聲門及喉部肌肉痙攣而引起吸氣困難，吸氣時發(fā)生喉鳴，嚴(yán)重時可發(fā)生窒息，甚至死亡。(四)隱性不發(fā)作時可引發(fā)以下神經(jīng)肌肉興奮的體征：①面神經(jīng)征：以指尖或叩診錘輕叩顴弓與口角間的面頰部，出現(xiàn)眼瞼及口角抽動為陽性，新生兒可呈假陽性;②腓反射：以叩診錘擊膝下外側(cè)腓骨小頭處的腓神經(jīng)，引起足向外側(cè)收縮者為陽性;③陶瑟征(Trousseau征)：以血壓計袖帶包裹上臂，使血壓維持在收縮壓與舒張壓之間，5分鐘內(nèi)該手出現(xiàn)痙攣為陽性。癲癇的主要發(fā)作類型及其臨床表現(xiàn)](一)局灶性(部分性、局限性)發(fā)作(表16—3)發(fā)作期中腦電圖(EEG)可見某一腦區(qū)的局灶性癇性放電。1.單純局灶性發(fā)作發(fā)作中無意識喪失，也無發(fā)作后不適現(xiàn)象。持續(xù)時間平均10～20秒。其中以局灶性運動性發(fā)作最常見，表現(xiàn)為面、頸、或四肢某部分的強直或陣攣性抽動，特別易見頭、眼持續(xù)性同向偏斜的旋轉(zhuǎn)性發(fā)作(versiveseizures)。年長兒可能會訴說發(fā)作初期有頭痛、胸部不適等先兆。有的患兒于局限性運動發(fā)作后出現(xiàn)抽搐后肢體短暫麻痹，持續(xù)數(shù)分鐘至數(shù)小時后消失，稱為Todd麻痹。局灶性感覺發(fā)作(軀體或特殊感覺異常)、植物神經(jīng)性發(fā)作和局灶性精神癥狀發(fā)作在小兒時期少見，部分與其年幼無法表達(dá)有關(guān)。2.復(fù)雜局灶性發(fā)作見于顳葉和部分額葉癲癇發(fā)作?？蓮膯渭兙衷钚园l(fā)作發(fā)展而來，或一開始即有意識部分喪失伴精神行為異常。50%～75%的兒科病例表現(xiàn)為意識混濁情況下自動癥(automatism)，如吞咽、咀嚼、解衣扣、摸索行為或自言自語等。少數(shù)患者表現(xiàn)為發(fā)作性視物過大或過小、聽覺異常、沖動行為等。3.局灶性發(fā)作演變?yōu)槿啃园l(fā)作由單純局灶性或復(fù)雜局灶性發(fā)作擴展為全部性發(fā)作。(二)全部性發(fā)作指發(fā)作中兩側(cè)半球同步放電，均伴有程度不等的意識喪失。1.強直—陣攣發(fā)作又稱大發(fā)作(grandreal)。是臨床最常見的發(fā)作類型。包括原發(fā)性，以及從局灶性擴展而來的繼發(fā)性全部性強直—陣攣發(fā)作。發(fā)作主要分為兩期：一開始為全身骨骼肌伸肌或屈肌強直性收縮伴意識喪失、呼吸暫停與紫紺，即強直期。緊接著全身反復(fù)、短促的猛烈屈曲性抽動，即陣攣期。常有頭痛、嗜睡、疲乏等發(fā)作后現(xiàn)象。發(fā)作中EEG呈全腦棘波或棘慢復(fù)合波發(fā)放，繼發(fā)性者從局灶放電擴散到全腦。部分年長兒能回憶發(fā)作前先有眼前閃光、胸中一股氣向上沖等先兆，直接提示繼發(fā)性癲癇的可能性。2.失神發(fā)作發(fā)作時突然停止正在進(jìn)行的活動，意識喪失但不摔倒，手中物品不落地，兩眼凝視前方，持續(xù)數(shù)秒鐘后意識恢復(fù)，對剛才的發(fā)作不能回憶，過度換氣往往可以誘發(fā)其發(fā)作。EEG有典型的全腦同步3Hz棘慢復(fù)合波3.非典型失神發(fā)作與典型失神發(fā)作表現(xiàn)類似，但開始及恢復(fù)速度均較典型失神發(fā)作慢，EEG為1.5—2.5Hz的全腦慢—棘慢復(fù)合波。多見于伴有廣泛性腦損害的患兒。4.肌陣攣發(fā)作為突發(fā)的全身或部分骨骼肌觸電樣短暫(<0.35秒)收縮，常表現(xiàn)為突然點頭、前傾或后仰，而兩臂快速抬起。重者致跌倒，輕者感到患兒“抖”了一下。發(fā)作中通常伴有全腦棘—慢或多棘慢波爆發(fā)。大多見于有廣泛性腦損傷的患兒。5.陣攣性發(fā)作僅有肢體、軀干或面部肌肉節(jié)律性抽動而無強直發(fā)作成分。6.強直性發(fā)作突發(fā)的全身肌肉強直收縮伴意識喪失，使患兒固定于某種姿勢，但持續(xù)時間較肌陣攣長，約5—60秒。常見到角弓反張、伸頸、頭仰起、頭軀體旋轉(zhuǎn)或強制性張嘴、睜眼等姿勢。通常有跌倒和發(fā)作后癥狀。發(fā)作間期EEG背景活動異常，伴多灶性棘—慢或多棘慢波爆發(fā)。7.失張力發(fā)作全身或軀體某部分的肌肉張力突然短暫性喪失伴意識障礙。前者致患兒突然跌倒、頭著地甚至頭部碰傷。部分性失張力發(fā)作者表現(xiàn)為點頭樣或肢體突然下垂動作。EEG見節(jié)律性或不規(guī)則、多灶性棘慢復(fù)合波。8.痙攣這種發(fā)作最常見于嬰兒痙攣，表現(xiàn)為同時出現(xiàn)點頭、伸臂(或屈肘)、彎腰、踢腿(或屈腿)或過伸樣等動作，其肌肉收縮的整個過程大約1～3秒，肌收縮速度比肌陣攣發(fā)作慢，持續(xù)時間較長，但比強直性發(fā)作短。中毒性腦病癥狀:意識障礙、驚厥、前囟膨隆等。不癥狀與體征各種細(xì)菌所致化腦的臨床表現(xiàn)大致相仿，可歸納為：①感染中毒癥狀：突起高熱，年長兒常訴頭痛，肌肉關(guān)節(jié)疼痛，精神萎靡;小嬰兒表現(xiàn)為易激惹、不安、雙眼凝視;②顱內(nèi)壓增高：頭痛，噴射性嘔吐。嬰兒有前囟飽滿，張力增高，顱縫增寬。意識狀態(tài)改變，甚至昏迷，嚴(yán)重者出現(xiàn)腦疝，呼吸衰竭;③驚厥發(fā)作：以流感嗜血桿菌及肺炎鏈球菌腦膜炎多見，20%～30%的患兒可出現(xiàn);④腦膜刺激征：頸抵抗感，Brudzinski(布氏)征及Kemig(克氏)征陽性;⑤局限性神經(jīng)系統(tǒng)體征：部分患兒可出現(xiàn)Ⅱ、Ⅲ、Ⅵ、Ⅶ、Ⅷ顱神經(jīng)受累或肢體癱瘓癥狀;⑥視神經(jīng)乳頭水腫：提示可能已發(fā)生顱內(nèi)膿腫、硬膜下積膿或靜脈竇栓塞。(二)高熱驚厥的處理1.一般治療(1)保持安靜及呼吸道暢通。(2)嚴(yán)重者給氧，以減少缺氧性腦損傷。2.制止驚厥(1)首選地西泮：0.3～0.5mg/kg(最大劑量lOmg)靜注(每分鐘l～2mg)，5分鐘內(nèi)生效，但作用短暫，必要時15分鐘后重復(fù)。肛門灌腸，同樣有效，但肌注吸收不佳，最好不用。氯羥安定的效果也好，可按0.05～0.1mg/kg(最大劑量4mg)緩慢靜注，必要時15分鐘后重復(fù)1～2次，此藥維持時間較長，降低血壓及抑制呼吸副作用比地西泮小，也可肛門灌腸或含于舌下，為驚厥持續(xù)狀態(tài)首選藥。(2)新生兒驚厥首選苯巴比妥：l5～30mg/kg靜注，無效時可再用lOmg/kg，但每日維持量為5mg/kg，新生兒破傷風(fēng)仍應(yīng)首選地西泮。其他年齡組小兒可用苯巴比妥lOmg/kg靜注(每分鐘不>50mg)，必要時20分鐘可重復(fù)1次。(3)副醛：可在以上藥物無效時使用，0.1～0.2ml/kg大腿外側(cè)肌注(因臀注易損傷神經(jīng))，必要時30分鐘后重復(fù)，也可加等量花生油灌腸。重癥時用5%葡萄糖水稀釋成5%溶液按0.2ml/kg緩慢靜滴，并按每小時0.02ml/kg維持靜滴。本藥由肺排出，肺部疾病患者慎用。(4)苯妥英鈉：適用于癲癇持續(xù)狀態(tài)，當(dāng)?shù)匚縻鸁o效時，可按15～20mg/kg靜注，速度為每分鐘lmg/kg，最好有心電圖監(jiān)護(hù)。(5)驚厥仍不止時可用硫噴妥鈉：10～20mg/kg(最大不超過300mg)，配成2.5%溶液，先按5mg/kg緩慢靜注，止驚即不再推，余者按每分鐘2mg靜滴，并根據(jù)病情增減速度。(6)無抗驚厥藥時，可針刺人中、合谷。3.對癥治療高熱者宜物理降溫(25%～50%酒精擦浴;冷鹽水灌腸;頸旁、腋下、腹股溝等大血管處置冰敷)，也可用安乃近lOmg/kg滴鼻、肌注或口服，退熱作用較其他解熱鎮(zhèn)痛