多器官功能衰竭病人的護理（急重癥護理課件）

急性呼吸窘迫綜合征ARDS概述0102030405臨床表現(xiàn)治療護理診斷護理措施CONTENTS目錄01概念概念01急性呼吸窘迫綜合征（Acuterespiratorydistresssyndrome,ARDS）是由肺內(nèi)外嚴重疾病導致的以肺毛細血管彌漫性損傷和通透性增加為基礎(chǔ)，以肺水腫、透眀膜形成和肺不張為主要病理變化，以進行性呼吸窘迫和難治性低氧血癥為臨床特征的急性呼吸衰竭綜合征。概念01直接因素（肺內(nèi)因素）生物性損傷（重癥肺炎）化學性損傷（吸入毒氣、胃內(nèi)容物）物理性損傷（肺挫裂傷、放射性損傷）間接因素（肺外因素）ARDS病因重癥胰腺炎休克嚴重創(chuàng)傷大量輸血等ARDS的病理生理改變廣泛肺損傷和微循環(huán)障礙肺毛細血管內(nèi)皮的損傷，通透性增加Ⅱ型肺泡上皮細胞損傷，表面活性物質(zhì)缺失肺泡水腫肺泡萎縮透明膜的形成，氧彌散障礙通氣血流比例失調(diào)

呼吸窘迫難治性低氧血癥正常肺泡滲出期增生期纖維化期02臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)02ARDS一般在原發(fā)病后12-72小時內(nèi)發(fā)病，一般可分為四個時期：Ⅰ期原發(fā)病急性損傷期本期患者除原發(fā)病表現(xiàn)外，呼吸頻率稍快，PaCO2降低，胸部聽診和X線無異常Ⅱ期外觀穩(wěn)定期早期呼吸急促、淺而快，呼吸困難，發(fā)紺；胸部聽診和X線仍無異常。晚期肺部聽診可聞及細小啰音，呼吸音粗糙；輕度低氧血癥；X線示雙肺紋理增粗，肺間質(zhì)水腫。臨床表現(xiàn)02ARDS一般在原發(fā)病后12-72小時內(nèi)發(fā)病，一般可分為四個時期：Ⅲ期急性呼吸衰竭期進行性呼吸困難，明顯發(fā)紺，雙肺散在干濕性啰音；中度以上頑固性低氧血癥；X線示雙肺彌漫性片狀浸潤影。Ⅳ期終末期呼吸極度困難，意識障礙，低血壓，甚至心臟停搏；重度低氧血癥、高碳酸血癥；X線示雙肺大片狀陰影。臨床表現(xiàn)02ARDS診斷依據(jù)有ARDS的高危因素急性起病、呼吸頻數(shù)和呼吸窘迫低氧血癥：ARDS氧合指數(shù)<300胸部X線檢查顯示兩肺浸潤陰影臨床能除外心源性肺水腫03治療ARDS患者什么時候進行機械通氣呢？高濃度吸氧（FiO2>50%）仍不能改善低氧血癥時，應給予機械通氣?；颊呶覀兛梢酝ㄟ^實施肺保護性通氣策略：小潮氣量（4-6ml/kg），適當?shù)暮魵饽┱龎海≒EEP10-15cmH2O）和吸氧濃度，使肺泡復張、通氣量增加、改善氧合ARDS診斷依據(jù)ARDS的治療原則包括：積極治療原發(fā)?。缓粑С种委?；液體管理；藥物治療。常用的呼吸支持治療手段：氧療、無創(chuàng)通氣、有創(chuàng)通氣、體外膜肺氧合技術(shù)（ECMO）。治療0304護理診斷護理診斷04低效呼吸型態(tài)氣體交換受損有感染的危險恐懼0102030405護理措施護理措施05體位觀察病人的呼吸頻率、節(jié)律、深度，呼吸困難有無改善，有無發(fā)紺病情觀察患者取坐位或半臥位，絕對臥床休息監(jiān)測生命體征密切關(guān)注意識狀態(tài)的變化，病人意識障礙的發(fā)生和二氧化碳潴留有關(guān)，一旦PaCO2升高至80mmHg,患者可發(fā)生昏迷，需警惕之12一般情況的護理護理措施05一般需高濃度給氧，使PaO2>60mmHg或SaO2>90%，氧療過程中注意觀察病人病情變化。氧療的護理護理措施05機械通氣的護理每4-6小時測血氣分析以指導呼吸機參數(shù)的調(diào)節(jié)，做好人工氣道的管理。常規(guī)機械通氣治療無效的重度ARDS患者，若無禁忌證，可考慮俯臥位通氣以改善氧合。多器官功能障礙綜合征

（MODS）病人的護理定義010203040506病因臨床表現(xiàn)檢查治療預防CONTENTS目錄01定義定義01是指急性疾病過程中兩個或兩個以上的器官或系統(tǒng)同時或序貫發(fā)生功能障礙定義強調(diào)了危重患者的主要致死原因不再是原發(fā)疾病或某個單一的并發(fā)癥,而是因為發(fā)生了多個遠隔器官進行性地從功能損害到衰竭的過程多器官功能不全綜合征02病因病因02任何引起全身炎癥反應的疾病均可能發(fā)生MODS，外科疾病常見于以下幾種各種外科感染引起的膿毒血癥。0102嚴重的創(chuàng)傷、燒傷或大手術(shù)致失血、缺水輸血、輸液、藥物或機械通氣。05合并臟器壞死或感染的急腹癥。0604各種原因的休克，心跳、呼吸驟停復蘇后。03各種原因?qū)е轮w、大面積的組織或器官缺血——再灌注損傷?；寄承┘膊〉幕颊吒装l(fā)生MODS，如心臟、肝、腎的慢性疾病等。0703臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)030102MODS的臨床過程有兩種類型一期速發(fā)型是指原發(fā)急癥發(fā)病24小時后有兩個或更多的器官系統(tǒng)同時發(fā)生功能障礙。二期遲發(fā)型是先發(fā)生一個重要系統(tǒng)或器官的功能障礙，常為心血管、腎或肺的功能障礙，經(jīng)過一段近似穩(wěn)定期，繼而發(fā)生多器官系統(tǒng)的功能障礙。一期速發(fā)型二期遲發(fā)型04檢查檢查04急性貧血危象：血紅蛋白<50g/L。01血象檢查白細胞計數(shù)：感染時白細胞計數(shù)和中性粒細胞顯著增高或降低(白細胞計數(shù)≤2×109/L)。血小板計數(shù)：≤20×109/L。02血液檢查（1）（2）（3）進行性低氧血癥：PaCO2>65mmHg，PaO2<40mmHg。凝血酶原時間（PT）、部分凝血活酶時間（APTT）：>正常的1.5倍（1）（2）檢查04腎臟功能受損：血清膽紅素增高，谷草轉(zhuǎn)氨酶增高，谷丙轉(zhuǎn)氨酶增高，乳酸脫氫酶增高，總膽紅素>85.5μmol/L及谷草轉(zhuǎn)氨酶（SGOT）或乳酸脫氫酶（LDH）為正常值兩倍以上。（3）（4）低灌注表現(xiàn)的檢測指標：（5）代謝產(chǎn)物潴留，電解質(zhì)平衡紊亂，排除氨的尿素生成能力下降，血清BUN≥35.7mmol/L，血清肌酐≥176.8μmol/L。腎臟功能受損：血乳酸2～10mmol/L、血清pH<7.2（PaCO2不高于正常值）。其他：（6）心肌酶增高，血漿蛋白合成低，酮體增加等檢查04感染性疾病細菌培養(yǎng)陽性、病毒核酸測定陽性等。03病原菌檢查蛋白尿、血尿等改變。04尿液檢查05治療治療05免疫治療0403應用活化蛋白C能明顯降低患者病死率0201血管活性藥物經(jīng)液體復蘇后血壓仍不恢復者，需應用多巴胺升高血壓液體復蘇應根據(jù)病因進行液體復蘇，低血容量患者應積極靜脈補充液體?？刂坪皖A防感染（1）合理使用抗生素。（2）加強病房管理，嚴格無菌操作。對懷疑膿毒癥者，需立即進行血培養(yǎng)或其他標本培養(yǎng)。05控制和預防感染循環(huán)支持呼吸支持腎支持肝臟支持營養(yǎng)支持本病患者易發(fā)生急性心功能不全或急性肺水腫，應給予降低心臟前、后負荷和增強心肌收縮力的治療，有條件者可采用機械輔助循環(huán)。保持氣道通暢，給予患者氧療，必要時給予機械通氣。對于急性腎衰竭患者，要維持血壓，保證腎臟灌注。（2）（3）（5）（4）（1）補充適當熱量、蛋白質(zhì)及能量物質(zhì)；避免應用對肝有損害的藥物；肝臟替代療法。盡可能采取腸內(nèi)營養(yǎng)支持，減少膽汁淤積，保護胃腸黏膜屏障功能。06預防預防06事半功倍循環(huán)，呼吸，及時處理失血、休克、氣道阻塞等。如復合胸外傷處理有效廣譜抗菌藥或聯(lián)合010203積極治療原發(fā)病主要生命體征維持防治感染手術(shù)、置管等方法充分引流，esp隱匿感染灶預防06事半功倍如體液平衡的維持、營養(yǎng)狀態(tài)、心理活動040506改善全身情況保護腸粘膜屏障，防止細菌移位及早治療首發(fā)器官功能不全，阻斷病理連鎖反應急性腎衰竭定義01急性腎衰竭是各種原因引起腎臟泌尿功能急劇降低，以致機體內(nèi)環(huán)境出現(xiàn)嚴重紊亂的臨床綜合癥。臨床表現(xiàn)為氮質(zhì)血癥、高鉀血癥和代謝性酸中毒，并常伴有少尿或無尿。尿量明顯減少是腎功能受損最突出的表現(xiàn)。泌尿系統(tǒng)的組成02病因及分類03腎前性有效血容量減少心排血量減少腎血管性病變腎后性尿路梗阻腎性急性腎小管壞死（中毒、缺血）腎血管阻塞（腎動脈阻塞如栓塞、血栓）腎小球病變間質(zhì)性腎炎（過敏性、感染性、浸潤性）腎損藥物少尿型分三期04020103少尿期多尿期恢復期少尿期050

1一般7～14d，少數(shù)<7d或>4周，尿量<400ml／d0

2氮質(zhì)血癥：蛋白質(zhì)代謝產(chǎn)物積聚蛋白質(zhì)代謝產(chǎn)物不能經(jīng)腎排泄，含氮物質(zhì)積于血中，稱氮質(zhì)血癥，此時，血內(nèi)其他毒性物質(zhì)如酚等亦增加，終形成尿毒癥0

3臨床表現(xiàn)：消化道癥狀出現(xiàn)最早（惡心嘔吐等），尚有頭痛、無力、高血壓、心律失常、貧血、性格改變、意識障礙甚至昏迷等，嚴重時出現(xiàn)MODS。0

10

20

3少尿期050

1020304水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)三高：高鉀血癥(死亡原因)、高鎂血癥、高磷血癥三低：低鈉血癥、低氯血癥、低鈣血癥二中毒：水中毒、酸中毒(死亡原因)少尿期05出血傾向：由于血小板的質(zhì)量下降、凝血因子減少、毛細血管的脆性增加、有出血傾向（一傾向）。常有皮下、口腔粘膜、牙齦及胃腸道出血。有時可發(fā)生DIC。另外，可有血壓升高，繼發(fā)感染等12多尿期06多尿早期可有高鉀，Cr、BUN升高多尿晚期低鉀、低鈉、失水腎小球濾過功能比腎小管功能恢復快尿量增多，3000～5000ml／d以上，常持續(xù)1～3周恢復期07濾過功能3~6個月恢復正常。以尿量恢復為標志，但腎濃縮和清除功能約需1年左右才恢復，有的形成慢性腎功能不全。少尿期治療08

原則:早期（起病6小時內(nèi)）治療，糾正可逆的病因，預防腎繼續(xù)損傷。補足血容量，抗休克，治療心力衰竭，控制感染，清除腎毒性物質(zhì)，避免使用腎毒性藥物。少尿期治療08前一日尿量+500ml，監(jiān)測體重、血壓、血鈉、CVP等，每日體重減輕0.5kg以下為限。維持體液平衡原則是“量出為入，寧少勿多”，少尿期治療08高鉀血癥:高鉀是少尿期的主要死亡原因，護理應:禁止攝入含鉀飲食、勿輸庫血、足夠熱量、徹底清創(chuàng)、控制感染、鈣劑對抗、透析最有效。少尿期治療08限制鉀攝入10％葡萄糖酸鈣溶液l0～20ml稀釋后靜脈注射離子交換樹脂口服015％碳酸氫鈉(或11．2％乳酸鈉溶液)100～200ml靜脈滴注020304葡萄糖／胰島素緩慢靜脈滴注0506有廢用綜合征的危險與肢體癱瘓有關(guān)少尿期治療08糾正酸中毒：使用5%碳酸氫鈉