身體評估-胸部評估（健康評估）

肺與胸膜評估肺與胸膜（一）視診（二）觸診（三）叩診（四）聽診學(xué)習目標熟悉肺與胸膜評估（視、觸診）的主要內(nèi)容、評估方法和注意事項掌握肺與胸膜評估（視、觸診）的正常表現(xiàn)掌握肺與胸膜評估（視、觸診）的異常體征及其臨床意義（一）視診1.呼吸運動2.呼吸頻率3.呼吸幅度4.呼吸節(jié)律1.呼吸運動呼吸運動類型：胸式呼吸、腹式呼吸呼吸運動改變：胸式呼吸減弱，腹式呼吸增強：肺炎、胸膜炎、肋間神經(jīng)痛、肋骨骨折、肺不張等。腹式呼吸減弱，胸式呼吸增強：腹膜炎、腹腔腫瘤、大量腹水、妊娠晚期等。2.呼吸頻率正常成人：16～20次／min異常表現(xiàn)及其臨床意義呼吸過緩：﹤12次／min，見于麻醉劑或鎮(zhèn)靜劑過量、顱內(nèi)壓增高。呼吸過速：﹥24次／min，見于發(fā)熱、貧血、甲亢、情緒激動、劇烈運動、心肺功能不全等。3.呼吸幅度呼吸淺快：見于胸膜炎、肺炎、氣胸、胸腹腔積液等。呼吸深快：見于劇烈運動、情緒激動、過度緊張等。呼吸深大：酸中毒呼吸，又稱Kussmaul呼吸，見于糖尿病酮癥酸中毒、尿毒癥等。4.呼吸節(jié)律潮式呼吸（陳-施Cheyne-Stokes）呼吸特點：由淺慢逐漸變深快，再由深快轉(zhuǎn)為淺慢，中間出現(xiàn)一段呼吸暫停，周而復(fù)始。發(fā)生機制：呼吸中樞興奮性降低，提示病重。臨床意義：腦炎、腦膜炎、腦出血、腦腫瘤、腦外傷等中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變。4.呼吸節(jié)律間停呼吸：又稱畢奧（Biots）呼吸特點：規(guī)律的幾次呼吸后突然出現(xiàn)呼吸暫停，然后又開始規(guī)則呼吸，周而復(fù)始。發(fā)生機制：呼吸中樞興奮性降低，病情較重。臨床意義：常在臨終前出現(xiàn)。4.呼吸節(jié)律嘆氣樣呼吸特點：在一段正常呼吸中出現(xiàn)一次深大呼吸，常伴有嘆氣聲。臨床意義：見于神經(jīng)官能癥如神經(jīng)衰弱、精神緊張或抑郁等。（二）觸診1.胸廓擴張度2.語音震顫3.胸膜摩擦感1.胸廓擴張度評估方法正常：兩側(cè)胸廓擴張度一致1.胸廓擴張度異常表現(xiàn)及其臨床意義：一側(cè)擴張度降低：同側(cè)大量胸腔積液、氣胸、胸膜增厚及肺不張等雙側(cè)擴張度降低：肺氣腫、雙側(cè)胸膜炎、雙側(cè)胸膜增厚等2.語音震顫評估方法2.語音震顫正常：雙側(cè)語顫基本一致。強弱與發(fā)音強弱、音調(diào)高低、胸壁厚薄、氣管及支氣管是否通暢有關(guān)。前胸壁胸骨角附近、背部肩胛間區(qū)聲音最強成年、男性和消瘦者較兒童、女性、肥胖者為強前胸上部較下部強，右胸上部較左胸上部強異常表現(xiàn)及其臨床意義語顫增強肺組織實變（含氣量減少）：大葉性肺炎實變期、肺梗死等。肺內(nèi)大空腔：空洞型肺結(jié)核、肺膿腫等。語顫減弱或消失肺氣腫（含氣量過多）、阻塞性肺不張（支氣管阻塞）、大量胸腔積液或氣胸、胸膜增厚粘連等2.語音震顫3.胸膜摩擦感正常人胸膜腔內(nèi)有少量漿液，起潤滑作用，呼吸時不產(chǎn)生摩擦感。當急性胸膜炎時，因纖維蛋白沉積，使胸膜表面變得粗糙，呼吸時臟層和壁層胸膜互相摩擦，觸診有似皮革相互摩擦的感覺。腋中線第5、6肋間最易觸及。屏住呼吸時消失（與心包摩擦感鑒別）。小結(jié)熟悉肺與胸膜評估（視、觸診）的主要內(nèi)容、評估方法和注意事項掌握肺與胸膜評估（視、觸診）的正常表現(xiàn)掌握肺與胸膜評估（視、觸診）的異常體征及其臨床意義胸壁、胸廓與乳房評估學(xué)習目標熟悉胸壁、胸廓與乳房評估的主要內(nèi)容、評估方法和注意事項掌握胸壁、胸廓與乳房的正常表現(xiàn)掌握胸壁、胸廓與乳房的異常體征及其臨床意義學(xué)習內(nèi)容一、胸壁二、胸廓三、乳房一、胸壁評估方法：視診+觸診評估內(nèi)容：靜脈、皮下氣腫、胸壁壓痛正常：胸壁靜脈無明顯顯露、無皮下氣腫、胸壁無壓痛。異常表現(xiàn)及其臨床意義：靜脈曲張、皮下氣腫、胸壁壓痛

胸壁異常胸壁靜脈曲張見于上腔或下腔靜脈阻塞致側(cè)支循環(huán)建立時。血流方向自上而下，提示上腔靜脈阻塞。血流方向自下而上，提示下腔靜脈阻塞。胸壁異常皮下氣腫：氣管、肺或胸膜破裂后，氣體逸至胸部皮下組織。觸診時感覺到氣體在皮下組織內(nèi)移動，似握雪感或捻發(fā)感。胸壁壓痛：常見于胸壁軟組織炎、肋軟骨炎、肋間神經(jīng)炎、肋骨骨折和急性白血病。

二、胸廓正常：胸廓兩側(cè)大致對稱，近似橢圓形。成人胸廓前后徑：左右徑≈

l︰1.5。常見異常胸廓外形改變：

扁平胸、桶狀胸、佝僂病胸、胸廓膨隆與凹陷、脊柱畸形扁平胸胸廓前后徑變短，前后徑:左右徑=1:2

，呈扁平狀。見于：瘦長體型者或慢性消耗性疾病。桶狀胸胸廓前后徑≈左右徑，呈圓桶狀，肋間隙增寬且飽滿。見于：肺氣腫、老年人或矮胖體型者。佝僂病胸為佝僂病所致的胸廓改變，多見于兒童。漏斗胸雞胸肋膈溝佝僂病串珠胸廓膨隆與凹陷胸廓一側(cè)膨隆：一側(cè)大量胸腔積液、氣胸或胸腔腫瘤等。胸廓一側(cè)凹陷：肺不張、肺纖維化、廣泛性胸膜粘連、增厚等。脊柱畸形異常表現(xiàn)：脊柱前凸、后凸、側(cè)凸。常見于：先天性畸形、脊柱結(jié)核、外傷等。三、乳房被評估者取坐位或仰臥位，充分暴露胸部。先視診，再觸診。評估內(nèi)容：視診：對稱性、乳房皮膚、乳頭觸診：質(zhì)地與彈性、壓痛、包塊對稱性正常：雙側(cè)乳房基本對稱異常表現(xiàn)及其臨床意義：一側(cè)乳房明顯增大：炎癥或腫瘤等一側(cè)乳房明顯縮?。喊l(fā)育不全乳房皮膚正常：無紅腫、潰瘍、瘢痕或色素沉著。異常表現(xiàn)及其臨床意義：皮膚發(fā)紅：局部炎癥（伴腫、熱、痛）

癌性淋巴管炎（深紅色，無熱、痛）乳腺炎癌性淋巴管炎乳房皮膚異常表現(xiàn)及其臨床意義：皮膚外觀呈“橘皮樣”、乳頭回縮、可伴腋窩淋巴結(jié)腫大：乳腺癌乳頭注意乳頭位置、大小、是否對稱、有無溢液、內(nèi)陷等。異常表現(xiàn)及其臨床意義血性分泌物：乳腺導(dǎo)管內(nèi)良性乳頭狀瘤、乳癌內(nèi)陷：發(fā)育障礙、乳癌

乳房觸診體位：取坐位或仰臥位

順序：外上、外下、內(nèi)下、內(nèi)上方向進行，由淺入深，進行旋轉(zhuǎn)或來回滑動觸診，最后觸診乳頭。先健側(cè)后患側(cè)。注意乳房彈性、質(zhì)地，有無紅、腫、熱、痛及包塊，乳頭有無硬結(jié)和分泌物，腋窩淋巴結(jié)是否腫大。

乳房觸診

乳房觸診質(zhì)地與彈性：正常乳房柔軟而有彈性。壓痛：女性月經(jīng)前可有輕度壓痛，炎癥時有明顯的局部壓痛，癌變很少出現(xiàn)壓痛。包塊：觸及包塊時應(yīng)注意其部位、大小、外形、數(shù)目、活動度、硬度及與周圍組織有無粘連等。

良性與惡性腫瘤的區(qū)別良性腫瘤：外形規(guī)則、表面光滑、質(zhì)地柔軟或呈囊性感，與周圍組織無粘連，活動度大。惡性腫瘤：外形多不規(guī)則，表面凸凹不平，質(zhì)地堅硬，因與周圍組織粘連而活動度小，甚至固定不動，且多數(shù)惡性病變壓痛不明顯。小結(jié)熟悉胸壁、胸廓與乳房評估的主要內(nèi)容、評估方法和注意事項掌握胸壁、胸廓與乳房的正常表