縣級(jí)公立醫(yī)院提升全面預(yù)算管理水平的探討

摘要：目前，縣級(jí)公立醫(yī)院的規(guī)模不斷地?cái)U(kuò)大，醫(yī)院各項(xiàng)經(jīng)濟(jì)活動(dòng)及人財(cái)物等資源配置也越來越復(fù)雜，醫(yī)院管理步伐急需向精細(xì)化邁進(jìn)，以實(shí)現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展。如把醫(yī)院的發(fā)展比喻成一艘船，則全面預(yù)算管理是發(fā)動(dòng)機(jī)，只有足夠的動(dòng)力船才能遠(yuǎn)行。然而，我國(guó)大部分縣級(jí)公立醫(yī)院預(yù)算管理工作的推動(dòng)受各種因素的影響困難重重。對(duì)此，如何找出科學(xué)有效的方法，成為醫(yī)院全面預(yù)算管理改革的關(guān)鍵。本文從全面預(yù)算管理的總體情況、預(yù)算管理的重要性、存在的問題出發(fā)，積極探索完善全面預(yù)算管理的方法。關(guān)鍵詞：縣級(jí)公立醫(yī)院；全面預(yù)算管理；改革一、引言面對(duì)我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)快速的發(fā)展，各級(jí)公立醫(yī)院管理也由傳統(tǒng)的粗放式朝系統(tǒng)化、精細(xì)化方向發(fā)展，部分公立醫(yī)院積極主動(dòng)地向管理經(jīng)驗(yàn)成熟的醫(yī)院學(xué)習(xí)，并結(jié)合醫(yī)院自身情況積極探索，取得了一定的成效。但受醫(yī)院所在地區(qū)經(jīng)濟(jì)、人文、監(jiān)管環(huán)境等諸多要素的影響，大部分縣級(jí)公立醫(yī)院全面預(yù)算管理工作開展受到多重阻礙、踟躕不前，一方面導(dǎo)致醫(yī)院各項(xiàng)資金使用率低，另一方面增加醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)決策風(fēng)險(xiǎn)。由于公立醫(yī)院具有公益性特點(diǎn)，縣級(jí)公立醫(yī)院全面預(yù)算管理工作落實(shí)不到位，不僅阻礙了縣級(jí)醫(yī)院醫(yī)療資源的合理配置，而且給所在地區(qū)的經(jīng)濟(jì)和社會(huì)可持續(xù)發(fā)展帶來了不利影響。二、醫(yī)院實(shí)施全面預(yù)算管理的重要性全面預(yù)算管理屬于現(xiàn)代化管理和控制的手段，在新《醫(yī)院財(cái)務(wù)制度》中明確提出，預(yù)算管理工作要從編制、審批、執(zhí)行、調(diào)整、決策、分析和考核多方面進(jìn)行管理，通過預(yù)算管理高質(zhì)量的實(shí)施，醫(yī)院可以朝著精細(xì)化管理的方向發(fā)展，所以越來越受到應(yīng)有的重視和應(yīng)用。它的重要性主要體現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：（一）有利于提高醫(yī)院的資源利用率預(yù)算管理有利于提高醫(yī)院資源利用率。一方面預(yù)算以臨床編制為基礎(chǔ)，從而使得醫(yī)院的整體目標(biāo)改變?yōu)槊總€(gè)科室的目標(biāo)，通過以點(diǎn)到面的方式，整體目標(biāo)得以快速實(shí)現(xiàn)；另一方面全面預(yù)算管理實(shí)現(xiàn)立體化、實(shí)時(shí)化的監(jiān)控，能夠及時(shí)發(fā)現(xiàn)資源的浪費(fèi)現(xiàn)象，從而降低運(yùn)營(yíng)成本，提高經(jīng)營(yíng)收益。（二）有利于提高員工預(yù)算執(zhí)行理念全面預(yù)算管理需要醫(yī)院所有部門及工作人員的參與，在各自職責(zé)范圍內(nèi)都承擔(dān)著預(yù)算管理的職責(zé)。與醫(yī)院以財(cái)務(wù)部門為主的傳統(tǒng)預(yù)算相比，明顯提高了員工的預(yù)算管理意識(shí)，使預(yù)算執(zhí)行落到實(shí)處，保障醫(yī)院預(yù)算管理目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。（三）有利于部門之間的溝通與調(diào)整全面預(yù)算管理貫穿著醫(yī)院的運(yùn)營(yíng)，醫(yī)院的總體目標(biāo)細(xì)化成職能部門和醫(yī)療技術(shù)部門的目標(biāo)，從而促進(jìn)醫(yī)院各部門之間建立起良好的關(guān)系，加強(qiáng)部門之間的有效溝通，互相理解，互相合作，保證工作理念和目標(biāo)一致。（四）有利于醫(yī)院管理人員對(duì)目標(biāo)實(shí)施情況的全面掌握全面預(yù)算可以為績(jī)效考核提供非常重要的指導(dǎo)作用?？?jī)效與業(yè)績(jī)緊密相連，通過業(yè)務(wù)的完成情況與目標(biāo)情況進(jìn)行對(duì)比，可以對(duì)管理人員績(jī)效的合理性進(jìn)行準(zhǔn)確判定，同時(shí)可以為績(jī)效分配提供合理的依據(jù)；另外，明確考核手段并全面落實(shí)，能夠最大程度地激發(fā)所有工作人員的主動(dòng)性與積極性，使得醫(yī)院總體工作效率提高，促進(jìn)醫(yī)院迅速實(shí)現(xiàn)預(yù)算管理目標(biāo)，實(shí)現(xiàn)員工與醫(yī)院共同發(fā)展的目標(biāo)。三、縣級(jí)公立醫(yī)院全面預(yù)算管理存在的問題隨著國(guó)家頒布了一系列關(guān)于加強(qiáng)公立醫(yī)院預(yù)算管理的文件及醫(yī)院精細(xì)化管理的需求，全面預(yù)算管理逐漸被縣級(jí)醫(yī)院重視并予以實(shí)施，但從預(yù)算的編制到應(yīng)用效果來看結(jié)果不盡如人意，預(yù)算管理職能并未得到充分發(fā)揮，影響因素有很多，主要表現(xiàn)在以下幾方面：（一）醫(yī)院管理層對(duì)全面預(yù)算管理不夠重視縣級(jí)公立醫(yī)院缺乏對(duì)全面預(yù)算管理的重視，醫(yī)院從管理層到醫(yī)務(wù)人員，把提高醫(yī)療水平作為一貫的目的，對(duì)全面預(yù)算管理缺乏系統(tǒng)性的了解和認(rèn)識(shí)，醫(yī)院?jiǎn)T工甚至部分管理層都認(rèn)為預(yù)算工作是財(cái)務(wù)工作、是數(shù)字游戲，與自己沒有多大關(guān)系，醫(yī)院財(cái)務(wù)部門以應(yīng)付上級(jí)主管部門預(yù)算檢查的要求為目的，進(jìn)行預(yù)算的編制和控制，這些錯(cuò)誤的認(rèn)識(shí)嚴(yán)重導(dǎo)致醫(yī)院日常運(yùn)營(yíng)管理中預(yù)算工作難以發(fā)揮作用，業(yè)財(cái)融合、精細(xì)化管理難以有效實(shí)施。（二）預(yù)算編制內(nèi)容不完善，編制方法單一醫(yī)院是以醫(yī)療為主，所以其預(yù)算編制中最關(guān)鍵的是對(duì)“醫(yī)療資源”的編制，其中涉及醫(yī)療藥品及衛(wèi)生材料用量的預(yù)算、外送業(yè)務(wù)的預(yù)算，受宏觀經(jīng)濟(jì)的影響預(yù)算控制上相對(duì)困難。部分縣級(jí)公立醫(yī)院把預(yù)算編制作為應(yīng)付上級(jí)檢查的一項(xiàng)工作，在編制預(yù)算時(shí)把難以控制的預(yù)算內(nèi)容，不納入預(yù)算編制內(nèi)容中，導(dǎo)致資金預(yù)算出現(xiàn)很大的缺口。另外，預(yù)算編制多樣，在實(shí)務(wù)中大多數(shù)公立醫(yī)院預(yù)算的編制方法采用增量預(yù)算，即以往年數(shù)據(jù)為依據(jù)，將本年的相關(guān)數(shù)據(jù)代入其中，來測(cè)算下一年的預(yù)算收支情況，但受外界各種因素的影響，增量預(yù)算編制的指標(biāo)與實(shí)際存在一定的偏差，導(dǎo)致預(yù)算結(jié)果不夠嚴(yán)謹(jǐn)、客觀、缺乏基本的科學(xué)性。（三）預(yù)算編制數(shù)據(jù)質(zhì)量差大部分縣級(jí)公立醫(yī)院預(yù)算編制采用增量預(yù)算和零基預(yù)算方法，其中采用增量預(yù)算法的是以上一年的數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)，當(dāng)有些項(xiàng)目的基礎(chǔ)已經(jīng)發(fā)生變化，但仍停留在固有思維中，缺乏對(duì)數(shù)據(jù)的分析，仍按原預(yù)算編制。零基預(yù)算適用于新增項(xiàng)目，實(shí)踐中預(yù)算的申報(bào)缺乏必要的論證，盲目申報(bào)，導(dǎo)致預(yù)算過大則進(jìn)一步導(dǎo)致預(yù)算執(zhí)行率低或者頻繁調(diào)整預(yù)算；表現(xiàn)最突出的為醫(yī)療設(shè)備購(gòu)置預(yù)算和工程項(xiàng)目預(yù)算，如設(shè)備使用科室只注重投入，對(duì)經(jīng)濟(jì)效益情況缺乏必要的論證，造成預(yù)算過大或執(zhí)行率低。再比如缺乏戰(zhàn)略眼光的工程項(xiàng)目，肯定不能適應(yīng)醫(yī)院中長(zhǎng)期的發(fā)展，則嚴(yán)重影響縣級(jí)公立醫(yī)院的發(fā)展。（四）預(yù)算執(zhí)行力和考評(píng)機(jī)制差強(qiáng)人意全面預(yù)算管理中預(yù)算執(zhí)行是關(guān)鍵，預(yù)算執(zhí)行的結(jié)果直接影響著醫(yī)院的管理和發(fā)展水平。但在實(shí)踐中，因?yàn)轭A(yù)算的編制內(nèi)容、質(zhì)量以及方法的影響，所以在執(zhí)行過程中“千瘡百孔”。一方面因預(yù)算編制缺乏全面性，預(yù)算執(zhí)行監(jiān)管體系不完善，則預(yù)算超支和執(zhí)行不到位現(xiàn)象屢見不鮮，如一些必要的支出項(xiàng)目未納入預(yù)算，則直接無預(yù)算支出，導(dǎo)致管理混亂。另一方面部分預(yù)算數(shù)據(jù)不能客觀地反映現(xiàn)狀以及人為地修改數(shù)據(jù)，出現(xiàn)預(yù)算與實(shí)行不一致，邊執(zhí)行邊修改成了常態(tài)，預(yù)算管理缺乏嚴(yán)肅性。再者預(yù)算編制方法的單一導(dǎo)致預(yù)算數(shù)據(jù)不夠準(zhǔn)確，從而影響預(yù)算執(zhí)行力。還有縣級(jí)公立醫(yī)院受財(cái)政專項(xiàng)資金的影響，為了能及時(shí)完成上級(jí)財(cái)政下達(dá)的任務(wù)，變化比計(jì)劃快，預(yù)算考核步履難行。考評(píng)機(jī)制方面，一方面未建立全面的考核指標(biāo)體系或考核體系指標(biāo)設(shè)置不合理，考核體系指標(biāo)分為兩大塊，量化指標(biāo)和非量化指標(biāo)，在設(shè)置考核指標(biāo)時(shí)，一般都考慮可量化的財(cái)務(wù)指標(biāo)，如診療收入、經(jīng)濟(jì)效益等，而非量化的財(cái)務(wù)考核指標(biāo)經(jīng)常被忽略，如患者滿意度、服務(wù)質(zhì)量等。另一方面預(yù)算未建立有效的執(zhí)行與考核激勵(lì)機(jī)制，員工認(rèn)為干多干少都一樣，從而缺乏工作積極性，則執(zhí)行與考核也就成為一紙空文。（五）預(yù)算信息程度處于較低水平現(xiàn)代醫(yī)院要實(shí)現(xiàn)全面預(yù)算管理，離不開信息化的支持。但是大多數(shù)縣級(jí)公立醫(yī)院存在重醫(yī)療、輕管理，重核算、輕控制的現(xiàn)象，信息化主要投入在臨床，對(duì)于醫(yī)院運(yùn)營(yíng)管理信息化基本在于財(cái)務(wù)、物流等系統(tǒng)，預(yù)算信息化現(xiàn)狀表現(xiàn)在以下幾方面。一方面很多醫(yī)院預(yù)算的編制停留在采用EXCEL表格報(bào)送，然后編制人員在進(jìn)行匯總后錄入預(yù)算系統(tǒng)中，這樣的編制不僅費(fèi)時(shí)費(fèi)力，而且預(yù)算準(zhǔn)確性也有所影響；另一方面預(yù)算系統(tǒng)未與醫(yī)院的HIS系統(tǒng)，財(cái)務(wù)系統(tǒng)、物資系統(tǒng)、成本系統(tǒng)進(jìn)行互聯(lián)互通，預(yù)算信息人為操作因素過多，不能保證數(shù)據(jù)的真實(shí)性、準(zhǔn)確性、安全性；再者因預(yù)算信息化程度低，超預(yù)算申請(qǐng)系統(tǒng)無法限制，預(yù)算的執(zhí)行過程也無法實(shí)時(shí)監(jiān)控，導(dǎo)致預(yù)算的執(zhí)行和編制分離開來，失去了預(yù)算作為管理工具，實(shí)時(shí)反映各科室實(shí)際情況，控制科室預(yù)算執(zhí)行的意義。因此預(yù)算信息化水平低，也是全面預(yù)算管理工作阻礙之一。四、完善縣級(jí)公立醫(yī)院全面預(yù)算管理的措施及建議（一）加強(qiáng)全面預(yù)算管理工作重要性的認(rèn)識(shí)縣級(jí)公立醫(yī)院要加強(qiáng)自身對(duì)全面預(yù)算管理的認(rèn)識(shí)，需要改變舊預(yù)算理念，學(xué)習(xí)新的全面預(yù)算理念并將其融入經(jīng)營(yíng)管理中，主要從以下幾方面進(jìn)行：一是全面預(yù)算管理工作領(lǐng)導(dǎo)層要給予高度的重視，并對(duì)其進(jìn)行全面預(yù)算管理深度的培訓(xùn)，為預(yù)算管理打下夯實(shí)的建設(shè)基礎(chǔ)；二是全面預(yù)算管理關(guān)聯(lián)著醫(yī)院的發(fā)展戰(zhàn)略和具體的醫(yī)療業(yè)務(wù)，預(yù)算管理目標(biāo)要細(xì)化，內(nèi)容要涉及醫(yī)院的所有科室并對(duì)全員進(jìn)行培訓(xùn)，從而激發(fā)公立醫(yī)院對(duì)全面預(yù)算管理的積極性；三是加強(qiáng)人才培養(yǎng)或引進(jìn)專業(yè)型人才，醫(yī)院運(yùn)行各環(huán)節(jié)全面預(yù)算管理起到了“穿針引線”的作用，所以需要預(yù)算管理人員需要較強(qiáng)的交流和溝通能力、協(xié)調(diào)能力，并對(duì)進(jìn)行財(cái)務(wù)和預(yù)算知識(shí)培訓(xùn)，將醫(yī)院業(yè)財(cái)進(jìn)行有效的融合，擬定完善的預(yù)算規(guī)劃，從而促進(jìn)醫(yī)院穩(wěn)定健康的長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展。（二）擴(kuò)大預(yù)算編制的內(nèi)容，合理選擇編制方法預(yù)算編制是基礎(chǔ)，醫(yī)院要注重對(duì)預(yù)算編制內(nèi)容覆蓋面的保障建設(shè)，首先醫(yī)院要成立預(yù)算管理委員會(huì)，從中抽調(diào)專業(yè)人員在醫(yī)院內(nèi)部開展調(diào)研活動(dòng)，充分掌握已經(jīng)產(chǎn)生或可能產(chǎn)生財(cái)務(wù)收支項(xiàng)目，并納入預(yù)算編制中去；確保預(yù)算數(shù)據(jù)的完整性，從而為預(yù)算編制工作提供良好的內(nèi)部環(huán)境；其次在對(duì)上一年預(yù)算執(zhí)行情況進(jìn)行充分分析后，綜合考慮醫(yī)院內(nèi)外部因素對(duì)醫(yī)院收支的重大影響，掌握準(zhǔn)確的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)后，對(duì)預(yù)算項(xiàng)目逐一細(xì)化，特別是采購(gòu)預(yù)算，應(yīng)充分利用好現(xiàn)有資產(chǎn)的基礎(chǔ)下，充分進(jìn)行技術(shù)、經(jīng)濟(jì)可行性論證的基礎(chǔ)上進(jìn)行編制。各部門在編制預(yù)算時(shí)，應(yīng)靈活運(yùn)用預(yù)算的各種編制方法。比如：為了縮減業(yè)務(wù)支出，差旅費(fèi)、接待費(fèi)、培訓(xùn)費(fèi)等項(xiàng)目可以采用零基預(yù)算編制法；收入預(yù)算一般根據(jù)醫(yī)院的發(fā)展規(guī)劃逐年上升，所以可以采用增量；員工工資支出、折舊等項(xiàng)目無較大變化，則可采用固定預(yù)算法；材料費(fèi)和藥品費(fèi)跟業(yè)務(wù)水平直接關(guān)聯(lián)，因編制較為復(fù)雜適合彈性預(yù)算編制。（三）確保預(yù)算編制的質(zhì)量全面預(yù)算管理如要實(shí)現(xiàn)助力醫(yī)院精細(xì)化管理的職能，則必須能夠指導(dǎo)實(shí)際工作，而不是聯(lián)查資料用于擺設(shè)，預(yù)算編制作為預(yù)算管理的基礎(chǔ)，預(yù)算編制質(zhì)量直接影響后期執(zhí)行效果。要提高預(yù)算編制質(zhì)量，可以從以下方面入手：一是預(yù)算的前期準(zhǔn)備工作尤為重要，如醫(yī)療設(shè)備的購(gòu)置，在確定預(yù)算前應(yīng)充分做好前期論證，分析經(jīng)濟(jì)效益情況；工程項(xiàng)目預(yù)算應(yīng)與醫(yī)院中長(zhǎng)期發(fā)展戰(zhàn)略及規(guī)劃相適應(yīng)。二是編制預(yù)算時(shí)充分考慮各編制依據(jù)的關(guān)聯(lián)性，編制預(yù)算需熟悉各項(xiàng)政策法規(guī)、醫(yī)改政策，醫(yī)保、物價(jià)、醫(yī)藥、分級(jí)診療政策，編要將政策和醫(yī)院的業(yè)務(wù)、財(cái)務(wù)相關(guān)聯(lián)，強(qiáng)化預(yù)算編制的依據(jù)，提高預(yù)算編制的質(zhì)量。（四）對(duì)預(yù)算執(zhí)行進(jìn)行有效的監(jiān)督預(yù)算編制內(nèi)容的完善給預(yù)算管理奠定了良好的基礎(chǔ)，強(qiáng)有力的執(zhí)行力是預(yù)算管理的核心。只有監(jiān)督考核機(jī)制的建立及落到實(shí)處，才能保障預(yù)算執(zhí)行環(huán)節(jié)有效的執(zhí)行。首先，醫(yī)院對(duì)預(yù)算執(zhí)行情況開展實(shí)時(shí)監(jiān)督，主要關(guān)注重大資金項(xiàng)目、專項(xiàng)資金項(xiàng)目，發(fā)現(xiàn)問題進(jìn)行分析并及時(shí)反饋，客觀地調(diào)節(jié)機(jī)動(dòng)預(yù)算，使預(yù)算更加合理化；其次，醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)機(jī)構(gòu)充分發(fā)揮內(nèi)部監(jiān)管職能對(duì)預(yù)算執(zhí)行情況開展定期的檢查，主要對(duì)各類預(yù)算資料的基礎(chǔ)下進(jìn)行有效的分析。在檢查的過程中還要注重抽查與逆向排查手段的應(yīng)用，從而確保公立醫(yī)院預(yù)算編制相關(guān)工作能夠有效地落實(shí)。（五）建立激勵(lì)制度，獎(jiǎng)罰分明是促進(jìn)監(jiān)督目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)物質(zhì)是我們生活的保障，要有效實(shí)現(xiàn)監(jiān)督的目的，首先獎(jiǎng)懲機(jī)制必須建立且及時(shí)兌現(xiàn)，如果總是“虛張聲勢(shì)”的理論主義，其結(jié)果將不奏效。其次還要注重獎(jiǎng)懲與激勵(lì)的公平原則，也就是說機(jī)制要讓醫(yī)護(hù)人員信服，因此監(jiān)督機(jī)制有效的最大體現(xiàn)在于獎(jiǎng)懲、激勵(lì)、文化這三方面達(dá)到有機(jī)平衡。具體的實(shí)施措施是醫(yī)院從預(yù)算編制、執(zhí)行、考核，都要進(jìn)行全面的分析預(yù)評(píng)價(jià)，如果分析結(jié)果在允許的范圍內(nèi)，一方面可以按照流程在項(xiàng)目之間或者機(jī)動(dòng)預(yù)算之間互相調(diào)整，另一方面可以在年中預(yù)算調(diào)整中調(diào)整；重點(diǎn)關(guān)注分析結(jié)果與實(shí)行差異偏大項(xiàng)目，及時(shí)查找原因。（六）引進(jìn)全面預(yù)算管理信息系統(tǒng)隨著大數(shù)據(jù)運(yùn)用的崛起，預(yù)算信息化是一種必然趨勢(shì)。全面預(yù)算信息化系統(tǒng)的建設(shè)，應(yīng)該全院統(tǒng)一規(guī)劃，加強(qiáng)預(yù)算管理模塊與會(huì)計(jì)核算模塊、成本系統(tǒng)模塊融合。預(yù)算信息平臺(tái)的建立，預(yù)算管理可以從編制、執(zhí)行、分析、考核緊密連接，提高工作效率。具體步驟：首先財(cái)務(wù)部門結(jié)合需求設(shè)計(jì)預(yù)算編制的模板；其次臨床部門在預(yù)算系統(tǒng)中進(jìn)行編制，信息系統(tǒng)直接匯總到歸口管理部門；再次歸口管理部門審核后將數(shù)據(jù)上報(bào)，紙質(zhì)資料上交財(cái)務(wù)科，財(cái)務(wù)科初步審核后上報(bào)預(yù)算管理委員會(huì)統(tǒng)一進(jìn)行審核；最后預(yù)算管理委員會(huì)在系統(tǒng)中下達(dá)審計(jì)意見和審議表。各職能部門按照審議表修改后再上報(bào)預(yù)算。在預(yù)算執(zhí)行中，各個(gè)歸口部門可以實(shí)時(shí)查看各科室的執(zhí)行情況，對(duì)于偏差大的科室及時(shí)分析并提出方案，有效地實(shí)現(xiàn)監(jiān)督職能。財(cái)務(wù)部門可以實(shí)時(shí)查看全院的預(yù)算執(zhí)行情況并加以分析，為管理層提供決策依據(jù)，加快醫(yī)院預(yù)算管理目標(biāo)的