新醫(yī)改背景下公立醫(yī)院成本精細(xì)化管理的研究

隨著近年來新醫(yī)改政策的推進(jìn)，醫(yī)院作為醫(yī)療體系的重要組成部分，承受了來自社會、市場及國家醫(yī)療監(jiān)督部門的重大壓力，新醫(yī)改政策下，醫(yī)藥分開，實(shí)行藥品“零”差價(jià)，藥品上利潤的大幅降低對醫(yī)院的盈利產(chǎn)生了巨大影響。民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)逐年增加，醫(yī)療市場競爭愈發(fā)激烈，患者對醫(yī)院看病難看病貴的關(guān)注較高，整個(gè)社會對健康的需求在逐步提升，因此，加強(qiáng)醫(yī)院的成本管理，降低成本管理對醫(yī)院管理的負(fù)面影響，重視成本精細(xì)化管理，使醫(yī)院在復(fù)雜多變的形勢下實(shí)現(xiàn)高質(zhì)量發(fā)展。一、成本精細(xì)化管理的概述（一）成本精細(xì)化管理的含義成本精細(xì)化管理就是從過去粗放型的成本管理向集約化管理轉(zhuǎn)變，由傳統(tǒng)的經(jīng)驗(yàn)管理向科學(xué)化管理轉(zhuǎn)變，細(xì)化操作流程的管理，細(xì)化成本分析，將成本管理融入業(yè)務(wù)流程中，實(shí)現(xiàn)對企業(yè)生產(chǎn)、經(jīng)營、管理、服務(wù)和質(zhì)量的精細(xì)化管理措施。（二）成本精細(xì)化管理的特點(diǎn)1.全面性成本精細(xì)化管理需要全面的、系統(tǒng)的對成本進(jìn)行分析，將全部科室、全部崗位、全部項(xiàng)目、全部金額都納入成本管理當(dāng)中，從標(biāo)準(zhǔn)、制度、流程各方面進(jìn)行精細(xì)化的分析。2.全員性成本的精細(xì)化管理需要建立全員負(fù)責(zé)的責(zé)任體系，從管理者到員工，每個(gè)人都需要參與其中，是成本管理的參與者、控制者和監(jiān)督者，以實(shí)現(xiàn)資源的有效配置和實(shí)時(shí)把控，建立良好的企業(yè)文化，樹立成本管理意識，從源頭上為成本精細(xì)化管理做出貢獻(xiàn)。3.可控性成本精細(xì)化管理究其根本是對可控成本的管理，對于不同層次的成本管理來說，可控成本是不一樣的，只有可控成本才是精細(xì)化管理的重點(diǎn)，靈活運(yùn)用可控成本，才能實(shí)現(xiàn)最少的成本帶來最大的收益。4.標(biāo)準(zhǔn)性成本精細(xì)化管理的每個(gè)步驟都要建立在規(guī)范的、標(biāo)準(zhǔn)的制度上，讓制度規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)，建立各個(gè)步驟的成本管理標(biāo)準(zhǔn)，以標(biāo)準(zhǔn)控制成本，使企業(yè)能夠精確、高效的運(yùn)行。（三）成本精細(xì)化管理對醫(yī)院的意義1.提升醫(yī)院的市場競爭力隨著醫(yī)療改革的推進(jìn)，醫(yī)院開展成本精細(xì)化管理，可以有效的規(guī)避市場競爭、政策變動帶來的財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)和經(jīng)營風(fēng)險(xiǎn)，可以有效降低醫(yī)院因追求經(jīng)濟(jì)利益而帶來的成本不利影響，降低患者的住院費(fèi)用，提高醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量，有利于緩解醫(yī)院緊張的資金壓力，提高醫(yī)院的核心競爭力。2.提升醫(yī)院的運(yùn)營效率和效果成本精細(xì)化管理可以提供精確度較高的運(yùn)營信息，憑借成本分析來優(yōu)化現(xiàn)階段的醫(yī)院運(yùn)營管理并對運(yùn)營管理的偏差加以糾正，靈活調(diào)整醫(yī)院資源配置，約束醫(yī)院運(yùn)營管理，提升醫(yī)院的運(yùn)營效率和效果。3.提升醫(yī)院的績效管理水平成本精細(xì)化管理可以讓績效考核更加公平，利用成本數(shù)據(jù)分析，有利于改變科室間盲目的搶設(shè)備、搶空間、搶人力而帶來的成本不斷增加，合理利用醫(yī)院資源，形成良性的競爭機(jī)制，充分發(fā)揮醫(yī)院員工的創(chuàng)造力。二、醫(yī)院成本管理的現(xiàn)狀和存在的問題（一）管理方式落后、制度不健全在組織架構(gòu)上，目前醫(yī)院管理中成本分析屬于財(cái)務(wù)部，績效考核屬于經(jīng)濟(jì)運(yùn)行部，而采購與儲存屬于藥劑科和設(shè)備科，各個(gè)科室間信息系統(tǒng)不一致，工作缺乏系統(tǒng)性，數(shù)據(jù)核算的口徑不一致，信息資源難以共享。沒有專門的成本管理人員，機(jī)構(gòu)化導(dǎo)致各個(gè)部門職責(zé)不明確，有推諉責(zé)任的可能性。另外，醫(yī)院的核算上很難做到全成本核算，成本費(fèi)用的分?jǐn)偵贤脷v史數(shù)據(jù)和人員經(jīng)驗(yàn)，準(zhǔn)確度很差。在績效考核制度上，現(xiàn)在很多醫(yī)院的醫(yī)技科室為臨床科室提供的服務(wù)都是按照一定比例分?jǐn)偸杖?，而后勤科室和機(jī)關(guān)科室為其他科室提供服務(wù)則沒有體現(xiàn)，這樣計(jì)算對雙方的成本管理的準(zhǔn)確性都帶來了重大影響，也無法體現(xiàn)出后勤科室和機(jī)關(guān)科室的作用。（二）成本預(yù)算執(zhí)行力差，缺乏有效監(jiān)督現(xiàn)今，大部分醫(yī)院的預(yù)算編制僅僅是將前一年的數(shù)據(jù)進(jìn)行簡單的分析后進(jìn)行編制，準(zhǔn)確性不高，預(yù)算偏離實(shí)際，導(dǎo)致在實(shí)施過程中起不到應(yīng)有的作用，對于預(yù)算外的成本監(jiān)管不嚴(yán)，預(yù)算執(zhí)行過程中也不會進(jìn)行分析和控制，預(yù)算執(zhí)行的結(jié)果通常不會納入績效考核中，導(dǎo)致成本預(yù)算并不能在成本控制中發(fā)揮作用，缺乏有效的監(jiān)督機(jī)制和激勵(lì)機(jī)制。而對預(yù)算執(zhí)行的分析也是簡單的進(jìn)行比對，沒有深究其完成與未完成的原因，沒有把成本預(yù)算與醫(yī)院實(shí)際經(jīng)營情況結(jié)合起來。在成本的預(yù)算控制方面，醫(yī)院內(nèi)部往往是事后反饋，即在每月結(jié)束后對本月的成本進(jìn)行簡單的分析，而分析的最終目的也只是獎(jiǎng)金發(fā)放的依據(jù)，成本管理不能參與到業(yè)務(wù)控制中，沒有對業(yè)務(wù)活動進(jìn)行約束，事前控制和事中監(jiān)督流于形式，弱化了成本對醫(yī)院管理的作用。同時(shí)醫(yī)院也很少會對成本費(fèi)用進(jìn)行單獨(dú)的審計(jì)工作，監(jiān)督約束力不足。（三）信息利用程度不足醫(yī)院的財(cái)務(wù)部門對醫(yī)院的醫(yī)療流程的了解往往浮于表面，不清楚成本形成的具體情況，也不能準(zhǔn)確判斷各個(gè)環(huán)節(jié)的成本投入是否合理，對成本的分析只是站在醫(yī)院財(cái)務(wù)報(bào)表的角度進(jìn)行一些同期或預(yù)算比較，不能將其與醫(yī)院的業(yè)務(wù)進(jìn)行充分融合，導(dǎo)致醫(yī)院的業(yè)務(wù)與成本分離，戰(zhàn)略目標(biāo)不能實(shí)現(xiàn)。同時(shí)，對醫(yī)院的成本管理分析也往往只報(bào)送到管理層，財(cái)務(wù)部門很少就科室的成本管理與臨床科室、醫(yī)技科室等進(jìn)行溝通，使得整理的各項(xiàng)數(shù)據(jù)無法傳遞到一線科室，信息利用不充分。（四）績效考核粗糙現(xiàn)階段醫(yī)院在績效考核中往往以利潤考核為主、收入考核為輔，將全成本納入科室的考核目標(biāo)中，成本考核不能落實(shí)到個(gè)人，員工往往不能理解科室利潤與自己的關(guān)系，沒有將成本管理與實(shí)際工作聯(lián)系起來，對成本管理缺乏參與感，管理意識淡薄。（五）對成本管理認(rèn)識不足以目前國家及社會各層對醫(yī)院的定位，醫(yī)院是非營利性的、公益性的，以救死扶傷為己任，醫(yī)院的管理層就更注重于醫(yī)療技術(shù)的提升、醫(yī)療人才的培養(yǎng)、醫(yī)學(xué)研究及教學(xué)等，對成本管理則只多停留在財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)分析上，而這一分析只是事后控制，往往效果差，既達(dá)不到醫(yī)院成本管理的目的，還會影響科室的營收。而對科室的績效考核也只是收支結(jié)余法，大部分的高值耗材成本沒有準(zhǔn)確分配到科室，科室人員對成本管理核算不具有緊迫感。另外，醫(yī)院還認(rèn)為嚴(yán)格的成本管理只是勞民傷財(cái)，不能直接帶來收入也不能影響定價(jià)，目前醫(yī)院的管理方式多為粗放型經(jīng)營模式，依賴經(jīng)營管理和習(xí)慣性思維，而當(dāng)下市場經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，要求醫(yī)院走出“舒適區(qū)”，一定程度的面臨激烈的市場競爭，而細(xì)節(jié)決定成敗。三、公立醫(yī)院成本精細(xì)化管理實(shí)施對策（一）建立完善醫(yī)院成本管理體系實(shí)行醫(yī)院的成本精細(xì)化管理的根本是建立完善的醫(yī)院成本管理體系。精細(xì)化管理工作是長期性的，需要由淺入深循序漸進(jìn)，而只有醫(yī)院層面、管理控制層面和科室層面三個(gè)層次開展成本管理工作，建立科學(xué)的、有效的成本管理核算體系，從預(yù)算、核算、監(jiān)督、管控多個(gè)方面完善成本管理體系，堅(jiān)持醫(yī)院公益性和社會責(zé)任的前提下，對醫(yī)院、科室的成本進(jìn)行數(shù)據(jù)分析和分類，從實(shí)踐中找到適合醫(yī)院自身的科學(xué)性、規(guī)范性、可操作性的成本管理體系。比如目前醫(yī)院的成本主要包括藥品成本、器械費(fèi)、水電費(fèi)、差旅費(fèi)、辦公費(fèi)、人員工資、維修費(fèi)、固定資產(chǎn)折舊和無形資產(chǎn)攤銷等項(xiàng)目，對這些繁雜眾多的項(xiàng)目，可以從以下方面來建立成本管理體系：1.建立責(zé)任中心，對可控成本負(fù)責(zé)醫(yī)院的特殊性可以讓每一個(gè)臨床科室和醫(yī)技科室都成為一個(gè)成本中心，機(jī)關(guān)科室和后勤科室可以成本一個(gè)費(fèi)用中心，科室主管領(lǐng)導(dǎo)應(yīng)當(dāng)對科室的可控成本負(fù)責(zé)，而可控成本是可以預(yù)測、計(jì)量和控制的，科室應(yīng)當(dāng)確定其可控成本的責(zé)任邊界，并對可控成本進(jìn)行考核。比如臨床科室的可控成本通常包括人員的績效工資、藥品成本、衛(wèi)生材料成本、水電費(fèi)、辦公費(fèi)，大型設(shè)備的維修費(fèi)等，而不可控成本通常包括人員的固定工資、固定資產(chǎn)的折舊等等，將可控成本進(jìn)一步細(xì)分，納入成本考核管理中，提高資源的利用效率，以實(shí)際行動降低成本。2.實(shí)行作業(yè)成本法，分配科室間公用成本部分科室會共用同一臺設(shè)備、人員等等，而對于設(shè)備的折舊包括相關(guān)人員的工資、各種消耗在核算時(shí)通常比較粗糙，比如直接將成本按比例五五分、三七分等等，而成本精細(xì)化要求對于此類成本可以將相關(guān)的資源歸集，然后按照業(yè)務(wù)動因或者持續(xù)動因進(jìn)行分?jǐn)?。?shí)現(xiàn)作業(yè)成本法可以減少科室對成本的扭曲，改善成本分配的相關(guān)性，減少不準(zhǔn)確的分配，加強(qiáng)成本控制。3.建立內(nèi)部轉(zhuǎn)移價(jià)格醫(yī)院可以建立內(nèi)部轉(zhuǎn)移價(jià)格，即醫(yī)院內(nèi)部各科室間互相提供產(chǎn)品和服務(wù)所采用的結(jié)算價(jià)格，對提供服務(wù)的科室來說是收入，而對使用服務(wù)的科室來說則是成本，這樣可以彌補(bǔ)比例分?jǐn)偟牟缓侠硇裕尶剖页杀镜暮怂愀庸?、合理和?zhǔn)確，調(diào)動各個(gè)科室的工作積極性。4.完善業(yè)務(wù)流程醫(yī)院的管理是始于流程的，完善的業(yè)務(wù)流程才能帶來成本的精細(xì)化，而有控制的簡化業(yè)務(wù)流程，讓業(yè)務(wù)流程制度化、合理化，保證業(yè)務(wù)流程符合成本精細(xì)化的要求。例如，藥品成本和衛(wèi)生材料成本在醫(yī)院成本中占比較大，而藥品成本和衛(wèi)生材料成本則最需要對業(yè)務(wù)流程進(jìn)行有關(guān)管理。建立完善的藥品和衛(wèi)生材料的采購、入庫、保管、出庫、使用的業(yè)務(wù)流程，提高對各項(xiàng)物理的管理能力，定期對藥品和衛(wèi)生材料進(jìn)行盤點(diǎn)，確保賬實(shí)相符，一旦出現(xiàn)盤盈或者盤虧，積極與相關(guān)部門核實(shí)并查明原因，有針對性的改進(jìn)業(yè)務(wù)流程中的不足。同時(shí)合理壓縮藥品和衛(wèi)生材料的采購成本，在保障質(zhì)量的前提下使用國產(chǎn)藥品和耗材；對于藥品和衛(wèi)生材料的領(lǐng)用實(shí)現(xiàn)嚴(yán)格管理，對于高值耗材實(shí)施全程管理，強(qiáng)化使用環(huán)節(jié)的管理，有效避免浪費(fèi)行為。（二）嚴(yán)格實(shí)行預(yù)算管理“預(yù)則立，不預(yù)則廢”，預(yù)算是醫(yī)院計(jì)劃工作的成果、是醫(yī)院經(jīng)營管理的依據(jù)，醫(yī)院實(shí)行成本預(yù)算管理可以有效的控制醫(yī)院的成本，預(yù)算管理是需要臨床科室、醫(yī)技科室及輔助科室的共同參與。在建立預(yù)算時(shí)，應(yīng)當(dāng)基于科室的實(shí)際業(yè)務(wù)需求，從源頭上梳理業(yè)務(wù)環(huán)節(jié)的資源消耗來建立成本的預(yù)算，使預(yù)算貼合實(shí)際，制定各科室的標(biāo)準(zhǔn)成本，明確劃分出成本管理科室與業(yè)務(wù)部門間的職責(zé)，為預(yù)算執(zhí)行打下良好的基礎(chǔ)。預(yù)算執(zhí)行時(shí)，要嚴(yán)格管控預(yù)算，確保無預(yù)算不執(zhí)行，做到最大限度的使用資金。對于預(yù)算外支出，要嚴(yán)格執(zhí)行審批流程，分析其支出的必要性及出現(xiàn)的原因，盡力杜絕再次發(fā)生。預(yù)算執(zhí)行完畢后，成本管理可是要將實(shí)際成本與標(biāo)準(zhǔn)成本進(jìn)行對比分析，及時(shí)的發(fā)現(xiàn)問題、解決問題，從而有效的降低不必要的成本支出，提高醫(yī)院資源的使用的高效性。（三）加強(qiáng)成本信息分析醫(yī)院龐大的成本信息需要科學(xué)的搜集、整理、匯總才能獲得有效的數(shù)據(jù)，可以引入相關(guān)信息系統(tǒng)，建立能將整個(gè)醫(yī)院各個(gè)環(huán)節(jié)納入其中的信息平臺，實(shí)現(xiàn)信息互通，將成本分析從以月為單位改進(jìn)成按日、周的計(jì)算周期，針對不同科室的成本特點(diǎn)建立成本管理的平臺，實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)的同源、及時(shí)、準(zhǔn)確。另外，利用多種成本分析方法，比如本量利分析、成本結(jié)構(gòu)分析、成本趨勢分析等，從多個(gè)維度分析成本，找到成本管理中的薄弱點(diǎn)。（四）強(qiáng)化績效管理為了將成本管理落實(shí)到科室、落實(shí)到個(gè)人，醫(yī)院需要針對各個(gè)科室的特點(diǎn)，將科室成本管理中的重點(diǎn)、難點(diǎn)、關(guān)鍵環(huán)節(jié)明確，有針對性樹立成本管理的目標(biāo)，使每個(gè)人、每個(gè)環(huán)節(jié)都是成本考核的考核點(diǎn)，讓每一個(gè)工作都是受控的，實(shí)現(xiàn)成本管理系統(tǒng)化、目標(biāo)化，確保成本管理能夠覆蓋整個(gè)醫(yī)院的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。建立一套科學(xué)的績效考核體系，利用平衡積分卡，將效益指標(biāo)、效率指標(biāo)和綜合指標(biāo)結(jié)合起來，完善成本管理的責(zé)任制度，在約束的同時(shí)實(shí)行激勵(lì)，將成本目標(biāo)分解到科室甚至分解到各員工，加大考核力度，將成本管理、藥品比、耗材比等指標(biāo)納入員工績效考核制度中，依據(jù)成本考核結(jié)果對有貢獻(xiàn)的員工加以獎(jiǎng)勵(lì)，提高科室和員工的積極性和主動性。（五）提高全員成本管理意識成本精細(xì)化管理是有效降低成本的一種途徑，是追求精益求精的理念，是醫(yī)院態(tài)度、觀念和文化的結(jié)合體，所以精細(xì)化管理需要以人為本，讓全員參與到成本管理中。對于管理層，應(yīng)當(dāng)建立成本精細(xì)化管理的意識