廣東省工傷保險輔助器具配置機構(gòu)評估申請表

附件1廣東省工傷保險輔助器具配置機構(gòu)評估申請表單位全稱：所屬行業(yè)：主管部門：單位地址：郵政編碼：聯(lián)系人：聯(lián)系電話：填表日期：

溫馨提示輔助器具裝配機構(gòu)和醫(yī)療機構(gòu)向統(tǒng)籌地區(qū)社會保險經(jīng)辦機構(gòu)提出工傷保險輔助器具配置服務(wù)協(xié)議機構(gòu)申請的，應(yīng)當(dāng)如實提供以下資料：1．相關(guān)部門批準(zhǔn)成立的合法登記（注冊）的相關(guān)證明材料原件和復(fù)印件，且從合法登記（注冊）起距申請滿一年及以上。2．法人資格證書及法定代表人居民身份證原件和復(fù)印件。3．行業(yè)主管部門核發(fā)的資格認(rèn)證書原件和復(fù)印件：（1）輔助器具裝配機構(gòu)應(yīng)具有相應(yīng)行業(yè)主管部門核發(fā)的資格證書，其中，假肢和矯形器生產(chǎn)裝配企業(yè)具有民政部門核發(fā)的《假肢和矯形器（輔助器具）生產(chǎn)裝配企業(yè)資格認(rèn)定證書》；納入醫(yī)療器械管理的，應(yīng)具有食品藥品監(jiān)督管理部門核發(fā)的“醫(yī)療器械經(jīng)營許可證”。（2）醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)具有省衛(wèi)生計生委核發(fā)的《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》，屬于工傷保險協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)。中國人民解放軍、中國人民武裝警察部隊所屬醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)具有《中國人民解放軍事業(yè)單位有償服務(wù)許可證》和《中國人民解放軍事業(yè)單位有償收費許可證》，屬于工傷保險協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)。4．營利性單位需提供營業(yè)執(zhí)照和稅務(wù)登記證原件和復(fù)印件。

一、單位基本情況單位全稱營業(yè)執(zhí)照注冊號或執(zhí)業(yè)許可證號注冊或執(zhí)業(yè)地址郵編法人代表聯(lián)系人電話電子郵箱所有制機構(gòu)等級機構(gòu)類型職工總數(shù)技術(shù)人員總數(shù)建筑面積㎡申請服務(wù)項目□假肢□矯形器（□低溫板材，□熱塑板材）□生活類輔助器具□□光學(xué)助視器□假眼□假牙□假耳、假鼻、假乳配置單位主要業(yè)務(wù)及特色介紹

二、申報項目及服務(wù)能力申報服務(wù)（按照申報服務(wù)分類進(jìn)行填寫，每個類別均需要填寫，頁面不足可自行添加）服務(wù)能力介紹（請對所申報項目已開展服務(wù)年限、場地和科室設(shè)置、人員、設(shè)備和器材、管理制度建設(shè)情況進(jìn)行說明）申報材料清單序號名稱說明

三、申報、審核意見申報單位意見（蓋章）年月日統(tǒng)籌地區(qū)社會保險經(jīng)辦機構(gòu)意見（蓋章）年月日統(tǒng)籌地區(qū)人力資源社會保障行政部門意見（蓋章）年月日省工傷保險輔助器具專家組評估意見專家組簽名：年月日