廣東省工傷保險醫(yī)療服務協(xié)議機構現(xiàn)場核查情況記錄表

——-2-—廣東省工傷保險醫(yī)療服務協(xié)議機構現(xiàn)場核查情況記錄表協(xié)議機構名稱核查地點核查科室核查人員核查時間核查內(nèi)容我們（至少2人）是（經(jīng)辦機構名稱）核查人員，現(xiàn)按規(guī)定對你方工傷保險醫(yī)療服務協(xié)議履行情況進行現(xiàn)場核查，核查具體內(nèi)容為：核查情況相關證據(jù)（可附件）核查情況確認情況屬實□；情況不屬實□；其他（請說明原因）:被核查科室簽章：日期：工傷保險（社保)管理科室簽章：日期：核查人員簽名：日期：備注：此表用于日常監(jiān)督。附件6廣東省工傷保險醫(yī)療服務協(xié)議機構協(xié)議狀態(tài)變更（備案）通知書：茲因原因，于年月日與你方（填寫中止、解除、終止、繼續(xù)履行等情形）工傷保險醫(yī)療服務協(xié)議，特此通知。社會保險經(jīng)辦機構或工傷保險服務協(xié)議機構：（公章）年月日附件7廣東省工傷保險醫(yī)療服務協(xié)議機構考核評分表一級項目二級項目具體內(nèi)容分值得分備注一、基礎評分事項（100分）日常監(jiān)督（占比60%）質量管理①是否上線應用身份認證識別系統(tǒng)，核驗工傷職工身份，將社會保障卡作為工傷職工就醫(yī)的主要憑證；

②是否按照國家、省有關醫(yī)療服務規(guī)范和醫(yī)療衛(wèi)生常規(guī)，合理檢查、合理治療、合理用藥、合理收費，杜絕無指征住院、掛床住院、過度醫(yī)療行為，確保醫(yī)療服務質量；

③是否存在推諉接收工傷職工入院或者故意延長住院期限的行為；

④是否準確填寫病案首頁和病案編碼，病歷書寫是否規(guī)范、記載清楚、完整，病歷記載是否包括姓名、性別、年齡、職業(yè)，注明受傷時間、地點、原因；

⑤是否按規(guī)定出院帶藥。50分結算管理①執(zhí)行目錄情況：是否嚴格執(zhí)行工傷保險診療項目目錄、藥品目錄、住院服務標準等管理規(guī)定和支付標準；

②執(zhí)行知情確認情況：工傷職工使用工傷保險目錄外項目及超出工傷醫(yī)療服務項目價格的，是否經(jīng)工傷職工或其近親屬、用人單位簽字確認同意；

③執(zhí)行傷病分離情況：是否如實診斷工傷傷情，甄別工傷傷情與非工傷傷情，是否將治療非工傷傷情的醫(yī)療費用按工傷保險待遇政策結算；

④提供信息材料情況：是否真實、完整、及時提供病案首頁、出院小結、費用明細清單、費用結算單等工傷醫(yī)療費用信息；是否通過系統(tǒng)向經(jīng)辦機構上傳工傷職工或用人單位已支付的工傷醫(yī)療費信息；是否配合人力資源社會保障部門及時調取、據(jù)實出具醫(yī)療診斷證明書、醫(yī)療檔案等有關醫(yī)學材料；

⑤結算情況：是否將能辦理聯(lián)網(wǎng)結算的病例按非聯(lián)網(wǎng)結算處理；是否按規(guī)定將參保職工認定工傷前發(fā)生的醫(yī)療費用由基本醫(yī)療保險基金支付。50分定期監(jiān)督（占比40%）基礎管理①是否配備專門機構和專兼職人員負責對接經(jīng)辦機構并從事工傷醫(yī)療管理服務；

②是否遵守國家、省和市醫(yī)藥服務價格政策、財務管理制度、醫(yī)療服務和職業(yè)病防治管理的法規(guī)和標準；是否有健全和完善的醫(yī)療服務管理制度；

③是否仍符合工傷保險醫(yī)療服務協(xié)議機構基本條件；

④基本信息發(fā)生變化的，是否及時向經(jīng)辦機構辦理信息備案手續(xù)。信息變更影響評估結果的，是否配合經(jīng)辦機構重新評估；

⑤有多個執(zhí)業(yè)地點的，是否加強對各執(zhí)業(yè)地點的日常管理監(jiān)督。25分服務管理①是否認真履行服務協(xié)議，為工傷職工提供良好的醫(yī)療服務以及預約掛號、移動支付、查詢打印、轉診轉院等便捷服務；

②是否妥善處理工傷就醫(yī)方面的舉報投訴和社會監(jiān)督反映問題，配合人力資源社會保障部門處理工傷保險方面的矛盾和爭議，為工傷認定、勞動能力鑒定、工傷醫(yī)療待遇審核及疑難病案提供相關醫(yī)學咨詢、解釋和指導；

③是否配合經(jīng)辦機構做好協(xié)議管理考核、滿意度測評、工傷醫(yī)療服務監(jiān)管；

④在協(xié)議履行期間與經(jīng)辦機構發(fā)生爭議的，是否依法依規(guī)解決爭議；

⑤是否存在醫(yī)療保險失信行為。35分信息系統(tǒng)建設①是否配置相應的計算機設備，并按經(jīng)辦機構信息系統(tǒng)建設要求完成通信鏈路的聯(lián)通、數(shù)據(jù)接口改造、聯(lián)調測試驗收、聯(lián)網(wǎng)和非聯(lián)網(wǎng)結算的數(shù)據(jù)傳送和系統(tǒng)升級等工作，實現(xiàn)與經(jīng)辦機構信息系統(tǒng)互聯(lián)互通；

②是否開展工傷聯(lián)網(wǎng)結算和目錄匹配，準確按項目分類結算，配合做好智能監(jiān)控；

③因系統(tǒng)故障等特殊原因導致工傷職工未能及時結算的，是否主動與經(jīng)辦機構溝通，共同解決系統(tǒng)故障；

④是否遵守數(shù)據(jù)安全有關制度，采取措施對協(xié)議履行過程中形成的數(shù)據(jù)、材料等保密，保護參保人隱私。25分宣傳培訓①是否做好醫(yī)務人員工傷保險宣傳和培訓；

②是否在本單位顯要位置懸掛工傷保險醫(yī)療服務協(xié)議機構服務標牌、工傷保險醫(yī)療服務宣傳欄和就醫(yī)指引，公布經(jīng)辦機構指定的基金監(jiān)督舉報和經(jīng)辦服務咨詢渠道及方式；

③是否及時準確向工傷職工宣傳工傷保險醫(yī)療政策和就醫(yī)結算流程。15分二、加分事項（10分）開展康復早期介入服務①與工傷康復服務協(xié)議機構建立醫(yī)聯(lián)體或?？坡?lián)盟，在醫(yī)療階段開展早期康復治療；

②工傷職工經(jīng)治療傷情穩(wěn)定且經(jīng)勞動鑒定委員會確認需繼續(xù)康復治療的，是否引導工傷職工轉診至工傷康復協(xié)議機構進行系統(tǒng)工傷康復治療。3分部門聯(lián)動與配合①積極協(xié)助經(jīng)辦機構派出醫(yī)療專家開展工傷醫(yī)療待遇審核、監(jiān)督考核、病案評審等工作的；

②積極配合人力資源社會保障部門上傳醫(yī)學檢驗檢查報告及電子影像資料等；

③主動發(fā)現(xiàn)并積極配合人力資源社會保障部門查處冒名就醫(yī)等騙保行為的。3分聯(lián)網(wǎng)結算運行①醫(yī)療機構全年聯(lián)網(wǎng)結算人次與上年比較情況；

②配合經(jīng)辦機構提供補記賬服務的。4分備注：1.此表用于年度考核和協(xié)議期滿考核。2.考核滿分為100分。綜合得分=日常監(jiān)督×60%+定期監(jiān)督×40%+加分事項?？偡殖^100分的，按100分計。3.簽一年協(xié)議的，年度考核和協(xié)議期滿考核合并開展；簽兩年協(xié)議的，第二年的年度考核與協(xié)議期滿考核合并開展，綜合得分中第一年、第二年的考核分值權重各占50%；簽三年協(xié)議的，第三年的年度考核與協(xié)議期滿考核合并開展，綜合得分中第一年、第二年、第三年的考核分值權重分別占30%、30%和40%。年度考核得分60分（不含）以下的，為“年度考核不合格”，應中止協(xié)議進行整改；完成整改后，協(xié)議可繼續(xù)履行；協(xié)議期滿考核的綜合得分60分及以上的，考核結果為合格，可續(xù)簽協(xié)議。5.因欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取工傷保險基金支出而解除協(xié)議的，考核得分為零分。附件8廣東省工傷保險醫(yī)療服務協(xié)議機構滿意度測評表序號項目具體內(nèi)容評分標準分值得分1服務態(tài)度對接診醫(yī)護人員服務態(tài)度的認同度滿意20分；較滿意15分；一般10分；差0分。202政策掌握與運用工作人員知曉工傷保險醫(yī)療費支付與結算政策，并協(xié)助申請工傷醫(yī)療費聯(lián)網(wǎng)結算了解政策，并協(xié)助申請20分；對政策不太了解，但有協(xié)助申請10分；不了解政策，也不協(xié)助申請0分。203費用清單實施費用明細提供情況（含門診費用清單、住院每日清單和出院匯總清單）有清單，清單條目和字跡非常清楚20分；有清單，清單條目和字跡基本清楚，10分；有清單，清單條目和字跡不清楚，5分；沒有清單，0分。204自費知情確認對自費項目及超出醫(yī)療服務項目價格的知情確認情況未使用或有使用但實施前征求工傷職工或其家屬、用人單位意見并經(jīng)簽字同意后實施的，20分；有使用，實施前未征求意見實施后補簽字同意的，10分；有使用，沒有征求意見也沒有簽字同意的，0分。205整體評價對工傷傷情的治療改善情況、醫(yī)院的總體服務態(tài)度、醫(yī)療技術總體水平等綜合評價滿意20分；較滿意15分；一般10分；差0分。20總計100本次為匿名測評，需要提供部分個人信息用于后續(xù)的測評分析，具體為：您的性別是：口男；□女您的年齡是：口20歲以下；口20-29歲；口30-39歲；口40-49歲；口50-59歲；口60歲以上您的最高學歷是：口初中及以下；口高中或中專；口本科或大專；口研