急性ST段抬高心肌梗死溶栓治療課件

急性ST段抬高心肌梗死溶栓治療急性ST段抬高心肌梗死溶栓治療中國(guó)專家共識(shí)（2009年版）急性ST段抬高心肌梗死溶栓治療主要內(nèi)容

相關(guān)背景溶栓藥物及分類溶栓治療療效評(píng)估溶栓的輔助治療出血并發(fā)癥及其處理溶栓治療后的PCI

再次溶栓治療急性ST段抬高心肌梗死溶栓治療主要內(nèi)容

相關(guān)背景溶栓藥物及分類溶栓治療療效評(píng)估溶栓的輔助治療出血并發(fā)癥及其處理溶栓治療后的PCI

再次溶栓治療急性ST段抬高心肌梗死溶栓治療急性心肌梗死的病理生理急性ST段抬高心肌梗死溶栓治療UANoSTElevationSTElevationNSTEMIUnstableAnginaQWMINQMIWorkingDxECGCardiacBiomarkerFinalDxTheLancet2001;358:1533-1538andHeart2000;83:361-366.Presentation急性心肌梗死的病理生理急性ST段抬高心肌梗死溶栓治療STEMI治療目標(biāo)恢復(fù)心肌水平再灌注盡早、完全、持續(xù)限制梗死面積保護(hù)LV功能避免心力衰竭和心源性休克解決殘余狹窄降低死亡率改善預(yù)后YusufS,etal.Circulation.1990;82(supplII):II-117-II-134.Schr?derR,etal.JAmCollCardiol.1995;26:1657-1664.急性ST段抬高心肌梗死溶栓治療R.B.Jenningsetal.,Circulation68-1(1983)25-3640minutes3hours96hours正常缺血壞死AP=anteriorpapillarymusclePP=posteriorpapillarymuscleAPAPAPPPPPPP時(shí)間就是心肌，時(shí)間就是生命急性ST段抬高心肌梗死溶栓治療如何實(shí)現(xiàn)治療目標(biāo)盡早完全持續(xù)?急性ST段抬高心肌梗死溶栓治療STEMI患者治療現(xiàn)狀急性ST段抬高心肌梗死溶栓治療VIENNASTEMI登記研究:治療延誤PCI治療溶栓治療急性ST段抬高心肌梗死溶栓治療<3030-6060-9090-120120-180180-240240-360>360D-B時(shí)間分布（分鐘）35302520151050中位數(shù)139分鐘19%北京地區(qū)STEMI直接PCI的延遲僅19%達(dá)到指南要求百分比急性ST段抬高心肌梗死溶栓治療再灌注治療的變化趨勢(shì)Heart2005;91;882-888急性ST段抬高心肌梗死溶栓治療CREATE中國(guó)研究2001年7月-2004年7月,癥狀<12小時(shí)內(nèi)STEMI我國(guó)溶栓治療的患者中絕大多數(shù)（90%）應(yīng)用非選擇性溶栓藥物,應(yīng)用組織型纖溶酶原激活劑（t-PA）者僅占2.7%。急性ST段抬高心肌梗死溶栓治療溶栓是否已經(jīng)過(guò)時(shí)？近年來(lái)介入治療技術(shù)的快速發(fā)展使溶栓在心肌梗死急性期治療中的應(yīng)用減少，但溶栓具有快速、簡(jiǎn)便、經(jīng)濟(jì)、易操作的特點(diǎn)，在最短的時(shí)間內(nèi)溶解血栓開(kāi)通血管，仍然具有不可替代的價(jià)值。即使在歐美國(guó)家，急性心肌梗死的再灌注治療中溶栓與直接經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療的比例相當(dāng)。國(guó)際上多項(xiàng)注冊(cè)研究顯示，雖然PCI治療近年來(lái)增長(zhǎng)迅速，但仍有接近40%的患者接受溶栓治療。急性ST段抬高心肌梗死溶栓治療的中國(guó)專家共識(shí)(2009年修訂版).急性ST段抬高心肌梗死溶栓治療溶栓是否已經(jīng)過(guò)時(shí)？我國(guó)經(jīng)濟(jì)和醫(yī)療資源分布不均衡，溶栓治療具有重要地位，尤其是經(jīng)濟(jì)不發(fā)達(dá)地區(qū)。由于各種原因?qū)е碌臅r(shí)間延遲大大降低了直接PCI的獲益。對(duì)于不能通過(guò)直接PCI達(dá)到理想再灌注治療的患者，溶栓治療仍然是較好的選擇！新型溶栓藥物的研發(fā)大大提高了溶栓的開(kāi)通率和安全性。應(yīng)該積極推進(jìn)規(guī)范的溶栓治療，以提高我國(guó)急性STEMI的再灌注治療的比例和成功率。急性ST段抬高心肌梗死溶栓治療的中國(guó)專家共識(shí)(2009年修訂版).急性ST段抬高心肌梗死溶栓治療主要內(nèi)容

相關(guān)背景溶栓藥物及分類

溶栓治療療效評(píng)估溶栓的輔助治療出血并發(fā)癥及其處理溶栓治療后的PCI

再次溶栓治療急性ST段抬高心肌梗死溶栓治療溶栓藥物的分類非特異性纖溶酶原激活劑:——鏈激酶(SK)和尿激酶（UK）特異性纖溶酶原激活劑:——人重組組織型纖溶酶原激活劑（rt-PA）——瑞替普酶(r-PA)，蘭替普酶(n-PA)，替耐普酶(TNK-tPA)急性ST段抬高心肌梗死溶栓治療不同溶栓藥物主要特點(diǎn)的比較溶栓藥物常規(guī)劑量纖維蛋白特異性抗原性及過(guò)敏反應(yīng)纖維蛋白原消耗90分鐘再通率(%)#TIMI3級(jí)血流(%)尿激酶150萬(wàn)單位60分鐘否無(wú)明顯未知未知鏈激酶150萬(wàn)單位30～60分鐘否有明顯5032阿替普酶100mg90分鐘是無(wú)輕度7554瑞替普酶10MU×2每次>2分鐘是無(wú)中度8360替奈普酶30～50mg根據(jù)體重*是無(wú)極小7563注：*體重＜60kg，劑量為30mg；每增加10kg，劑量增加5mg；直至體重＞

90kg，最大劑量為50mg；

#

不同臨床試驗(yàn)種不同劑量方案的冠狀動(dòng)脈開(kāi)通率略有不同急性ST段抬高心肌梗死溶栓治療Rt-PA常用劑量和用法90min加速給藥法：首先靜脈推注15mg，隨后30min持續(xù)靜脈滴注50mg，剩余的35mg于60min持續(xù)滴注最大計(jì)量100mg3小時(shí)給藥法：首先靜脈推注10mg,隨后1h持續(xù)靜脈滴注50mg,剩余劑量按10mg/30min靜脈滴注，至3h末滴完，最大劑量100mg。急性ST段抬高心肌梗死溶栓治療TUCC研究比較了rt-PA50mg90min給藥方法（8mg靜脈推注，隨后42mg靜脈滴注）與尿激酶（150萬(wàn)單位）30min給藥直接對(duì)照的小樣本研究結(jié)論：顯示rt-PA組的再通率明顯較高，但其（TIMI）血流達(dá)到3級(jí)的比例僅48%，遜于100mgrt-PA研究中TIMI3級(jí)的比例。但目前沒(méi)有rt-PA50mg與100mg直接比較的前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究。急性ST段抬高心肌梗死溶栓治療主要內(nèi)容

相關(guān)背景溶栓藥物及分類溶栓治療療效評(píng)估溶栓的輔助治療出血并發(fā)癥及其處理溶栓治療后的PCI

再次溶栓治療急性ST段抬高心肌梗死溶栓治療溶栓治療開(kāi)始的時(shí)間溶栓的獲益取決于開(kāi)始溶栓的時(shí)間。血管開(kāi)通越早，被挽救的心肌就越多，溶栓治療越早越好。院內(nèi)溶栓治療應(yīng)該在患者到達(dá)醫(yī)院的30min內(nèi)進(jìn)行。如有條件可進(jìn)行院前溶栓，但院前溶栓需要具備以下條件：（1）急救車上有內(nèi)科醫(yī)生；（2）良好的醫(yī)療急救系統(tǒng)，配備有傳送心電圖的設(shè)備，能夠解讀心電圖的全天候一線醫(yī)務(wù)人員；（3）有能負(fù)責(zé)遠(yuǎn)程的醫(yī)療指揮負(fù)責(zé)醫(yī)生目前國(guó)內(nèi)還均為醫(yī)院內(nèi)溶栓治療。急性ST段抬高心肌梗死溶栓治療溶栓的適應(yīng)征

STEMI癥狀出現(xiàn)12小時(shí)內(nèi)，心電圖兩個(gè)胸前相鄰導(dǎo)聯(lián)ST段抬高≥0.2mV或肢體導(dǎo)聯(lián)ST段抬高≥0.1mV或新出現(xiàn)的或可能新出現(xiàn)的左束支傳導(dǎo)阻滯的患者。STEMI癥狀出現(xiàn)12至24小時(shí)內(nèi)，而且仍然有缺血癥狀以及心電圖仍然有ST段抬高?；颊邞?yīng)首先明確診斷為STEMI，并符合下列情況：急性ST段抬高心肌梗死溶栓治療溶栓的禁忌證及注意事項(xiàng)

出血性卒中或原因不明的卒中缺血性卒中(不包括3h)腦血管結(jié)構(gòu)異常（動(dòng)靜脈畸形）中樞神經(jīng)系統(tǒng)創(chuàng)傷或腫瘤近期的嚴(yán)重創(chuàng)傷、手術(shù)、頭部損傷（3周內(nèi)）活動(dòng)性出血或出血素質(zhì)（包括月經(jīng)來(lái)潮）三個(gè)月內(nèi)嚴(yán)重頭部閉合性創(chuàng)傷或面部創(chuàng)傷主動(dòng)脈夾層出血性疾病癡呆者或已知其他顱內(nèi)疾病急性ST段抬高心肌梗死溶栓治療溶栓的禁忌證及注意事項(xiàng)

血管穿刺后不能壓迫止血者5d前應(yīng)用過(guò)鏈激酶或有鏈激酶過(guò)敏史目前正在應(yīng)用抗凝藥物；血壓控制不良收縮壓≥180mmHg或者舒張壓≥110mmHg；妊娠；活動(dòng)性消化系統(tǒng)潰瘍；創(chuàng)傷三周內(nèi)或大于20min的心肺復(fù)蘇無(wú)效或三周內(nèi)進(jìn)行大手術(shù)近期2-4周內(nèi)胃腸道出血急性ST段抬高心肌梗死溶栓治療溶栓注意事項(xiàng)有發(fā)生致命性出血風(fēng)險(xiǎn)的患者（嚴(yán)重肝腎疾病、惡液質(zhì)、終末期腫瘤）應(yīng)選擇PCI而非溶栓治療。年齡＞75歲的患者建議首選PCI，如選擇溶栓治療，應(yīng)慎重選擇劑量并密切注意出血并發(fā)癥。合并心源性休克的患者應(yīng)該緊急進(jìn)行血運(yùn)重建治療，如PCI或CABG。如無(wú)條件或上述治療明顯延遲，可考慮進(jìn)行溶栓治療。右室心肌梗死的患者常常合并低血壓，盡管溶栓療效不確切，但如不能行PCI，仍可考慮溶栓治療。心肺復(fù)蘇過(guò)程中進(jìn)行溶栓可能無(wú)效。溶栓前，應(yīng)了解患者是否存在溶栓禁忌證。下列特殊情況需注意：急性ST段抬高心肌梗死溶栓治療溶栓與PCI的選擇直接PCI優(yōu)于溶栓，但是如果PCI相關(guān)延誤超過(guò)60分鐘~110分鐘，PCI的優(yōu)勢(shì)消失，國(guó)際指南建議直接PCI應(yīng)該在首次醫(yī)療接觸90分鐘內(nèi)進(jìn)行球囊擴(kuò)張。如果首診醫(yī)院不能進(jìn)行直接PCI，也不能在90分鐘內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)PCI，若沒(méi)有溶栓禁忌證應(yīng)在30分鐘內(nèi)溶栓；如果存在溶栓禁忌證或溶栓失敗，可考慮轉(zhuǎn)運(yùn)PCI。

急性ST段抬高心肌梗死溶栓治療溶栓

vs直接PCI溶栓血流TIMI3比例60%再梗死發(fā)生率~

4%卒中總發(fā)生率~

2%ICH發(fā)生率<1%任何地點(diǎn)(院前)任何時(shí)間所有醫(yī)生無(wú)時(shí)間延遲大規(guī)模臨床試驗(yàn)證實(shí)直接PCI血流TIMI3比例80-90%再梗死發(fā)生率<2%卒中總發(fā)生率~

1%ICH發(fā)生率~0.2%受導(dǎo)管室數(shù)量限制白天與夜晚有經(jīng)驗(yàn)的手術(shù)小組時(shí)間延遲(>1h)急性ST段抬高心肌梗死溶栓治療應(yīng)該根據(jù)：患者癥狀發(fā)作的時(shí)間、心肌梗死的危險(xiǎn)性、出血并發(fā)癥的危險(xiǎn)和轉(zhuǎn)運(yùn)至導(dǎo)管室所需時(shí)間，綜合考慮選擇恰當(dāng)?shù)难荛_(kāi)通策略。STEMI再灌注治療策略急性ST段抬高心肌梗死溶栓治療不具備24h急診PCI治療條件的醫(yī)院。不具備24h急診PCI治療條件也不具備迅速轉(zhuǎn)運(yùn)條件的醫(yī)院。具備24h急診PCI治療條件，患者就診早（癥狀持續(xù)≤3h）；具備24h急診PCI治療條件，患者就診時(shí)癥狀持續(xù)大于3小時(shí)，但就診-球囊擴(kuò)張與就診-溶栓時(shí)間相差（PCI相關(guān)的延誤）超過(guò)60min或就診-球囊擴(kuò)張時(shí)間超過(guò)90min（新指南的建議為：FMC（首次醫(yī)療接觸）到球囊擴(kuò)張的時(shí)間）。溶栓治療首選條件急性ST段抬高心肌梗死溶栓治療總之

無(wú)論采取何種再灌注策略，關(guān)鍵是盡量縮短心肌缺血時(shí)間，即從癥狀發(fā)作到開(kāi)始再灌注治療的時(shí)間。時(shí)間就是心??！急性ST段抬高心肌梗死溶栓治療主要內(nèi)容

相關(guān)背景溶栓藥物及分類溶栓治療療效評(píng)估溶栓的輔助治療出血并發(fā)癥及其處理溶栓治療后的PCI

再次溶栓治療急性ST段抬高心肌梗死溶栓治療溶栓療效評(píng)估1.溶栓治療開(kāi)始后60—90分鐘內(nèi)ST段抬高至少降低50%（新指南推薦90min進(jìn)行臨床評(píng)價(jià)）2.患者在溶栓后2小時(shí)內(nèi)胸痛癥狀明顯緩解3.心肌損傷標(biāo)志物的峰值前移血清心肌型肌酸激酶同工酶（CK-MB）酶峰提前到發(fā)病12—18小時(shí)內(nèi)，肌鈣蛋白峰值提前到12小時(shí)內(nèi)。4.溶栓后的2—3小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)再灌注心律失常如加速性室性自主心律、房室阻滯或束支阻滯突然改善或消失,下壁梗死患者出現(xiàn)一過(guò)性竇緩、竇房阻滯伴有或不伴有低血壓。其中心電圖和心肌標(biāo)志物峰值前移最重要！急性ST段抬高心肌梗死溶栓治療溶栓療效評(píng)估

應(yīng)了解，冠狀動(dòng)脈造影TIMIⅡ或Ⅲ級(jí)血流是評(píng)估冠狀動(dòng)脈血流灌注的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但臨床中并非常規(guī)用于評(píng)價(jià)是否溶栓成功。急性ST段抬高心肌梗死溶栓治療主要內(nèi)容

相關(guān)背景溶栓藥物及分類溶栓治療療效評(píng)估溶栓的輔助治療出血并發(fā)癥及其處理溶栓治療后的PCI

再次溶栓治療急性ST段抬高心肌梗死溶栓治療溶栓的輔助治療抗血小板和抗凝藥物能夠提高溶栓的療效?？寡“逯委煱⑺酒チ諥DP受體拮抗劑糖蛋白Ⅱb/Ⅲa抑制劑抗凝治療普通肝素（UFH）低分子肝素Ⅹa抑制劑——磺達(dá)肝癸鈉直接凝血酶抑制劑急性ST段抬高心肌梗死溶栓治療主要內(nèi)容

相關(guān)背景溶栓藥物及分類溶栓治療療效評(píng)估溶栓的輔助治療出血并發(fā)癥及其處理溶栓治療后的PCI

再次溶栓治療急性ST段抬高心肌梗死溶栓治療出血并發(fā)癥溶栓治療的危險(xiǎn)主要是出血，尤其是顱內(nèi)出血（ICH），發(fā)生率為0.9％—1.0％,致死率很高。預(yù)測(cè)危險(xiǎn)因素包括：高齡、女性、低體重、腦血管疾病史，以及入院時(shí)血壓升高。降低出血并發(fā)癥的關(guān)鍵是：

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除外有嚴(yán)重出血危險(xiǎn)的患者

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溶栓過(guò)程中嚴(yán)密觀察出血征象。急性ST段抬高心肌梗死溶栓治療出血并發(fā)癥的處理輕微出血可對(duì)癥處理。一旦患者在開(kāi)始治療后24h內(nèi)出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)狀態(tài)變化，應(yīng)懷疑ICH，并應(yīng)積極采取措施：

（1）停止溶栓、抗血小板和抗凝治療；（2）立即進(jìn)行影像學(xué)檢查排除ICH；（3）請(qǐng)神經(jīng)科和（或）神經(jīng)外科和血液學(xué)專家會(huì)診。急性ST段抬高心肌梗死溶栓治療ICH處理根據(jù)臨床情況，ICH患者應(yīng)當(dāng)輸注凍干血漿、魚(yú)精蛋白、血小板或冷沉淀物，一旦明確腦實(shí)質(zhì)出血或腦室內(nèi)出血或蛛網(wǎng)膜下出血或硬膜下血腫或硬膜外血腫，給予10單位冷凝蛋白質(zhì)，新鮮冰凍血漿可以提供Ⅴ因子和Ⅷ因子，并能增加血容量。使用普通肝素的患者，用藥4h內(nèi)可給予魚(yú)精蛋白（1mg魚(yú)精蛋白對(duì)抗100U普通肝素）；如果出血時(shí)間異常，可輸入6—8U的血小板。同時(shí)控制血壓和血糖；使用甘露醇、氣管內(nèi)插管和高通氣降低顱內(nèi)壓力；考慮外科抽吸血腫治療。急性ST段抬高心肌梗死溶栓治療主要內(nèi)容

相關(guān)背景溶栓藥物及分類溶栓治療療效評(píng)估溶栓的輔助治療出血并發(fā)癥及其處理溶栓治療后的PCI

再次溶栓治療急性ST段抬高心肌梗死溶栓治療溶栓治療后的PCI不建議