急性膽源性胰腺炎急診內鏡課件

急性膽源性胰腺炎急診內鏡急性膽源性胰腺炎急診內鏡

治療的臨床研究急性膽源性胰腺炎急診內鏡急性膽源性胰腺炎（ABP）是急性胰腺炎中最常見的類型，在國內占急性胰腺炎年發(fā)病人數(shù)的15%-50%，病死率達20%-35%[1]。近年來治療性逆行胰膽管造影（ERCP）已成為治療ABP的有效手段。急性膽源性胰腺炎急診內鏡我院2006年1月至2010年4月收治82例ABP患者，對其進行ERCP、內鏡下乳頭括約肌切開術（EST）、鼻膽管引流術（ENBD）、膽總管取石術取得滿意療效?，F(xiàn)報道如下：急性膽源性胰腺炎急診內鏡資料與方法

一般資料

82例患者結合病史、癥狀、體征、生化、B超及CT檢查，按2004年中華醫(yī)學會消化病分會胰腺疾病學組制定的標準[2]診斷。其中男50例，女32例，年齡25-78歲，平均52.3歲。起病時間5-82小時。急性膽源性胰腺炎急診內鏡重型急性胰腺炎（SAP）15例，輕型急性胰腺炎（MAP）67例。合并高血壓病29例，高血糖18例，心電圖改變12例?；颊呱细雇?、血清淀粉酶、脂肪酶活性大于正常值的3倍以上，B超、CT或MRI提示膽管結石或膽總管直徑>8mm，胰腺腫大或胰周脂肪間隙、腎前筋膜毛糙等。急性膽源性胰腺炎急診內鏡設備與器械急性膽源性胰腺炎急診內鏡治療方法所有患者入院后均接受胰腺炎的內科常規(guī)綜合治療，包括禁食、胃腸減壓、應用抗生素、抑制胰酶和胃酸分泌等綜合措施。于入院24-72h內接受內鏡診治，急性膽源性胰腺炎急診內鏡常規(guī)術前用藥、吸氧，在生命監(jiān)測儀監(jiān)測下先行ERCP，了解膽道病變及結石情況后行EST，用取石網(wǎng)籃、球囊取石，如結石較硬且直徑>1.5cm時，先予內鏡下機械碎石后再取石，若當結石嵌頓于乳頭部時，使用針式乳頭切開刀在乳頭隆起明顯處切開乳頭括約肌，再用拉式切開刀酌情擴大切口。急性膽源性胰腺炎急診內鏡對結石不能一次取凈，患者一般情況較差不能耐受急診取石，則在術后放置鼻膽管引流（ENBD），以后每天用慶大霉素沖洗鼻膽管，放置時間3-8d。急性膽源性胰腺炎急診內鏡結果

82例患者80例成功完成ERCP、EST、ENBD，成功率97.6%。其中行ERCP一次成功54例，行二次ERCP治療21例，3次ERCP治療5例。82例患者中56例膽總管結石，13例膽總管下段狹窄，11例有乳頭部結石嵌頓，用針形刀行開窗法EST。急性膽源性胰腺炎急診內鏡有9例插管困難，導絲反復進入胰管3次以上，采用經(jīng)胰管預切開術后成功施行EST。急性膽源性胰腺炎急診內鏡本組發(fā)現(xiàn)乳頭旁憩室28例。有3例患者在施行EST2-5天后，發(fā)生遲發(fā)性十二指腸乳頭括約肌切口出血，經(jīng)局部噴灑，切口旁組織內注射1:10000腎上腺止血，并發(fā)癥發(fā)生率為3.7%，急性膽源性胰腺炎急診內鏡本組2例插管失敗轉外科手術。未發(fā)現(xiàn)其它相關并發(fā)癥，無死亡病例。所有患者在治療后腹痛癥狀顯著減輕。住院時間6-37d，平均（16.35±2.56）d。急性膽源性胰腺炎急診內鏡討論急性膽源性胰腺炎發(fā)病機制目前認為結石等因素導致十二指腸壺腹梗阻、高壓膽汁流至胰管，激活胰酶，或因胰管開口被膽石壓迫、排石過程中損傷乳頭使其充血水腫，Oddis括約肌痙攣阻塞所致急性膽源性胰腺炎急診內鏡對于ABP患者是否應行ERCP，以往有些爭議，現(xiàn)在已被廣泛認同。持反對意見者認為ERCP可能引起胰腺炎繼發(fā)感染，加重胰腺炎。近十年來，眾多研究已對疑有膽源性胰腺炎患者實行早期（發(fā)病后24-72h內）檢查及治療達成共識[3]。急性膽源性胰腺炎急診內鏡治療性ERCP可清除膽管結石，恢復膽流，減少膽汁胰管反流，從而使重癥膽源性胰腺炎患者病情迅速改善并可減少復發(fā)，療效明顯優(yōu)于傳統(tǒng)常規(guī)治療。本組82例患者（其中SAP15例）均治療成功，但目前在治療的時機還存在爭議。急性膽源性胰腺炎急診內鏡有學者比較了重癥ABP24h內行ERCP與先保守治療，72h內再行ERCP的治療效果后，推薦ABP發(fā)病后24h內確診后應立即行ERCP+EST，可以降低并發(fā)癥的發(fā)生率和死亡率[4]。我們治療的體會也是認為ERCP越早越好。急性膽源性胰腺炎急診內鏡本組有28例合并有乳頭旁憩室，提示十二指腸乳頭旁憩室，可能為不可忽視的發(fā)病因素。急性膽源性胰腺炎急診內鏡在施行ERCP時，常發(fā)現(xiàn)十二指腸乳頭水腫明顯，部分乳頭開口辨認困難，尤其是合并糖尿病時（本組18例），組織脆易出血，增加了手術難度。在選擇性插管困難時，應仔細辨明乳頭開口，估計膽總管走行，輕柔沿膽管方向插管。急性膽源性胰腺炎急診內鏡插管時如導絲反復進入胰管3次以上者，膽管與十二指腸之間所成夾角可能較小，成功插入膽管難度較大，此時可沿導絲放置弓形刀進入胰管，以單純切割電流，向乳頭11點方向切開十二指腸乳頭括約肌，然后選用切開刀或造影導管尋找膽管開口（經(jīng)胰管乳頭括約肌預切開術），施行ENBD。本組有9例采用此法成功進行EST及ENBD。急性膽源性胰腺炎急診內鏡對于膽總管下端結石嵌頓乳頭部，成功插入膽管難度較大時，應果斷選用針形刀在乳頭頂部作一小切口，然后再使用拉式切開刀進一步切開，本組8例結石嵌頓于壺腹，也成功施行EST與ENBD。急性膽源性胰腺炎急診內鏡EST技術是一種較為復雜的操作技術，對設備及操作人員均有較高要求，因此內鏡治療急性膽源性胰腺炎必須由內鏡技術較為熟練的醫(yī)師來操作。急性膽源性胰腺炎急診內鏡

由于ERCP和EST本身可以誘發(fā)急性胰腺炎，因此在治療中須注意以下幾點：①選擇性插管時，應盡量避免胰管顯影，常規(guī)通過導絲，在確認進入膽總管后，再注入造影劑。如需行造影，一旦胰管顯影，應立即停止造影劑的注入，并盡可能將造影劑回抽。

急性膽源性胰腺炎急診內鏡②在合并膽總管多發(fā)結石需反復取石時，每次取石完畢，應將取石網(wǎng)籃沖洗干凈后，再行下次取石，避免取石時取石網(wǎng)籃誤入胰管，加重胰腺炎。③危重患者應嚴密監(jiān)測生命體征，盡量縮短操作時間，不可強求一次取凈結石，可先置入鼻膽管引流，待炎性反應消退、全身情況好轉后再采用內鏡進行徹底治療。急性膽源性胰腺炎急診內鏡本組有26例2次，5例3次治療，均收到顯著療效。本組ERCP、EST為十二指腸乳頭切口遲發(fā)性出血3例（并發(fā)癥3.6%），均合并有高血糖，提示在ABP合并糖尿病行EST時，應高度警惕遲發(fā)性出血可能，適度增加電凝，切口不宜過大，小心謹慎止血。本組未發(fā)生與內鏡操作相關的其他嚴重并發(fā)癥，無腸穿孔、無死亡病例，說明ABP時ERCP，EST是較為安全的急性膽源性胰腺炎急診內鏡綜上所述，內鏡治療膽源性胰腺炎直接針對其發(fā)病原因，解除膽胰管共同通道的梗阻，通暢了膽胰液的引流，降低了膽胰管內壓，避免了胰腺炎向重型發(fā)展及早期手術對患者的再次打擊，痛苦小，治療成功率高，并發(fā)癥發(fā)生率低，值得臨床推廣應用。急性膽源性胰腺炎急診內鏡參考文獻[1]柏愚，李兆申.急性膽源性胰腺炎內鏡治療進展[J].胰腺病學，2006,6(1):58-60[2]中華醫(yī)學會消化病學分會胰腺疾病學組.中國急性胰腺炎診治指南[S].2004,4(1):35[3]王興鵬，許國銘，袁耀