急診CAP治療中抗菌藥物特點(diǎn)與選擇課件

急診CAP治療中抗菌藥物特點(diǎn)與選擇急診CAP治療中

抗菌藥物特點(diǎn)和選擇急診CAP治療中抗菌藥物特點(diǎn)與選擇急診CAP常用抗菌藥物《急診成人社區(qū)獲得性肺炎診治專家共識(shí)》指出：對(duì)于急診患者，基于診斷和病情，應(yīng)盡早給予抗菌藥物治療對(duì)于急診CAP患者，常用抗菌藥物主要包括：β內(nèi)酰胺類呼吸喹諾酮類左氧氟沙星、莫西沙星等大環(huán)內(nèi)酯類阿奇霉素、克拉霉素等青霉素類/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑：青霉素、阿莫西林、阿莫西林/克拉維酸、氨芐西林/舒巴坦頭孢菌素類：頭孢呋辛，頭孢噻肟，頭孢曲松碳青霉烯類：厄他培南2011年急診成人社區(qū)獲得性肺炎診治專家共識(shí)急診CAP治療中抗菌藥物特點(diǎn)與選擇急診CAP抗菌藥物選擇需要考慮以下因素：抗菌作用藥代動(dòng)力學(xué)特性(PK/KD)安全性依從性經(jīng)濟(jì)學(xué)楊帆.中國(guó)急救醫(yī)學(xué)雜志.2011;31(8):673-675急診CAP治療中抗菌藥物特點(diǎn)與選擇急診CAP患者流行病學(xué)現(xiàn)狀肺炎鏈球菌、肺炎支原體是急診CAP主要致病菌1-2初始經(jīng)驗(yàn)性用藥，需選擇覆蓋肺炎鏈球菌、肺炎支原體的抗菌藥物急診CAP主要致病菌肺炎鏈球菌對(duì)頭孢菌素、大環(huán)內(nèi)酯類、的耐藥呈上升趨勢(shì)31.何禮賢,陳雪華.中國(guó)實(shí)用內(nèi)科雜志.2007;27(20):110-1132.BinCaoetal.ClinicalInfectiousDiseases.2010;51(2):189-943.

2009-2010亞太地區(qū)社區(qū)獲得性呼吸道感染致病菌耐藥監(jiān)測(cè)（CARTIPs研究）抗菌作用急診CAP治療中抗菌藥物特點(diǎn)與選擇急診常用抗菌藥物的抗菌作用-β-內(nèi)酰胺類類別特點(diǎn)β-內(nèi)酰胺類青霉素類天然青霉素：主要作用于G+菌、G-球菌、和某些革G-桿菌如嗜血桿菌屬氨基青霉素類：主要用于對(duì)青霉素敏感的G+菌以及部分G-桿菌抗葡萄球菌青霉素類：對(duì)產(chǎn)β內(nèi)酰胺酶葡萄球菌屬亦有良好作用抗假單胞菌青霉素類：對(duì)G+菌的作用較天然青霉素或氨基青霉素為差β內(nèi)酰胺酶抑制劑合劑酶抑制劑本身為β內(nèi)酰胺類抗生素，但抗菌作用差，通過(guò)酶抑制作用使抗菌譜擴(kuò)大、抗菌作用增強(qiáng)碳青霉烯類對(duì)各種G+球菌、G-桿菌具強(qiáng)大抗菌活性抗菌作用2011年急診成人社區(qū)獲得性肺炎診治專家共識(shí)急診CAP治療中抗菌藥物特點(diǎn)與選擇急診常用抗菌藥物抗菌作用

-頭孢菌素類抗菌作用類別特點(diǎn)頭孢菌素類一代對(duì)G+菌(除腸球菌、MRSA外)有良好作用，G-菌作用差，對(duì)β-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定性差，如頭孢唑啉、頭孢拉啶二代兼顧G+及G-菌(銅綠假單胞菌、陰溝腸桿菌、沙雷菌、枸櫞酸桿菌、MRSA、腸球菌等無(wú)效)，β-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定性增加，如頭孢呋辛、頭孢克洛三代G-菌作用強(qiáng)，G+作用大多較差，大多數(shù)β-內(nèi)酰胺酶高度穩(wěn)定，如頭孢曲松、頭孢他啶、頭孢哌酮四代β-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定更強(qiáng)，親和力低，對(duì)球菌作用增強(qiáng)，如頭孢匹羅、頭孢吡肟2011年急診成人社區(qū)獲得性肺炎診治專家共識(shí)急診CAP治療中抗菌藥物特點(diǎn)與選擇第一代頭孢菌素抗菌作用汪復(fù)等主編。實(shí)用抗感染治療學(xué)。人民衛(wèi)生出版社。2005年第1版主要作用于需氧G+球菌，包括甲氧西林敏感葡萄球菌、β溶血性鏈球菌和肺炎鏈球菌，但甲氧西林耐藥葡萄球菌、耐青霉素肺炎鏈球菌和腸球菌屬對(duì)其耐藥適用于敏感菌導(dǎo)致的感染如頭孢唑啉、頭孢拉啶急診CAP治療中抗菌藥物特點(diǎn)與選擇第二代頭孢菌素對(duì)G+菌的作用與第一代頭孢菌素相仿或略差對(duì)G-菌的作用則強(qiáng)于第一代者，但較第三代差，對(duì)某些腸桿菌科細(xì)菌和銅綠假單胞菌等G-桿菌的抗菌活性仍弱除頭孢孟多外第二代頭孢菌素對(duì)多數(shù)β-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定適用于敏感菌導(dǎo)致的感染汪復(fù)等主編。實(shí)用抗感染治療學(xué)。人民衛(wèi)生出版社。2005年第1版抗菌作用急診CAP治療中抗菌藥物特點(diǎn)與選擇第三代頭孢菌素第三代頭孢菌素中的注射用品種如頭孢噻肟、頭孢曲松對(duì)G+菌的作用不及第一代頭孢菌素；對(duì)大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌等G-桿菌有強(qiáng)大抗菌作用具有抗假單胞菌屬作用的品種如頭孢他啶、頭孢哌酮、頭孢匹胺對(duì)G+球菌作用較差，對(duì)G-桿菌的作用則與其他第三代頭孢菌素相仿，對(duì)銅綠假單胞菌具高度抗菌活性用于重癥耐藥G-桿菌感染，特別是威脅生命的嚴(yán)重G-桿菌感染汪復(fù)等主編。實(shí)用抗感染治療學(xué)。人民衛(wèi)生出版社。2005年第1版抗菌作用急診CAP治療中抗菌藥物特點(diǎn)與選擇第四代頭孢菌素對(duì)G-桿菌具有強(qiáng)大抗菌作用，包括對(duì)銅綠假單胞菌具良好抗菌作用；對(duì)第三代頭孢菌素呈現(xiàn)耐藥的腸桿菌屬細(xì)菌可呈現(xiàn)敏感。對(duì)G+球菌作用強(qiáng)于第三代頭孢菌素對(duì)廣譜β內(nèi)酰胺酶及染色體介導(dǎo)的BushI組β-內(nèi)酰胺酶的穩(wěn)定優(yōu)于第三代頭孢菌素主要用于產(chǎn)I類β-內(nèi)酰胺酶的耐藥菌引起的中度和重度感染汪復(fù)等主編。實(shí)用抗感染治療學(xué)。人民衛(wèi)生出版社。2005年第1版抗菌作用急診CAP治療中抗菌藥物特點(diǎn)與選擇急診常用抗菌藥物抗菌作用比較

-氨基糖苷類、大環(huán)內(nèi)酯類、氟喹諾酮類類別特點(diǎn)氨基糖苷類對(duì)腸桿菌細(xì)菌和銅綠假單胞菌等G-桿菌具強(qiáng)大抗菌活性，幾乎不覆蓋非典型病原體，對(duì)肺炎鏈球菌、溶血性鏈球菌的抗菌作用均差大環(huán)內(nèi)酯類可覆蓋G+菌、部分G-菌和非典型病原體，肺炎鏈球菌對(duì)其耐藥率高，且為高水平耐藥；肺炎支原體對(duì)其耐藥呈增加趨勢(shì)氟喹諾酮類抗菌譜廣，對(duì)需氧G+菌和G-菌均具良好抗菌作用。除莫西沙星等少數(shù)新品種外，脆弱擬桿菌等厭氧菌對(duì)喹諾酮類多數(shù)耐藥對(duì)不斷增多的PRSP和非典型病原體抗菌活性好，延緩耐藥發(fā)生抗菌作用汪復(fù)等主編。實(shí)用抗感染治療學(xué)。人民衛(wèi)生出版社。2005年第1版急診CAP治療中抗菌藥物特點(diǎn)與選擇常用藥物抗菌活性比較β-內(nèi)酰胺類大環(huán)內(nèi)酯類厭氧菌G+菌非典型病原體氨基糖苷類氟喹諾酮類G-菌具有抗菌活性無(wú)抗菌活性僅對(duì)部分病原體有效或不同抗菌藥物的活性存在差異抗菌作用莫西沙星做為新一代喹諾酮藥物廣譜覆蓋CAP常見致病菌，且抗菌活性強(qiáng)急診CAP治療中抗菌藥物特點(diǎn)與選擇小結(jié)根據(jù)急診CAP病原學(xué)特點(diǎn)，初始治療應(yīng)該覆蓋肺炎鏈球菌和非典型病原體，同時(shí)要考慮這兩種致病菌對(duì)抗菌藥物的耐藥現(xiàn)狀呼吸喹諾酮如莫西沙星覆蓋急診CAP的主要致病菌，并具有很好的抗菌活性抗菌作用急診CAP治療中抗菌藥物特點(diǎn)與選擇PK/PD是評(píng)價(jià)抗菌藥物臨床療效重要依據(jù)PK/PD評(píng)價(jià)抗菌藥物療效：臨床療效臨床治愈率或有效率——僅顯示感染已減輕或緩解，并不說(shuō)明感染部位病原菌已被清除病原菌的清除與抗菌藥物對(duì)病原菌的最低抑菌濃度(MIC)有關(guān)與給藥方案有關(guān)汪復(fù)等主編。實(shí)用抗感染治療學(xué)。人民衛(wèi)生出版社。2005年第1版急診CAP治療中抗菌藥物特點(diǎn)與選擇根據(jù)PK/PD，急診CAP常用抗菌藥物分類時(shí)間依賴性與時(shí)間有關(guān)，但抗菌活性持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)濃度依賴性對(duì)致病菌的殺菌作用取決于峰濃度抗菌作用與和細(xì)菌接觸時(shí)間密切相關(guān)時(shí)間依賴且PAE或T1/2較長(zhǎng)主要參數(shù)T>MIC和AUC>MIC主要參數(shù)AUC/MIC主要參數(shù)AUC0-24/MIC(AUIC)Cmax/MICPK/PD汪復(fù)等主編。實(shí)用抗感染治療學(xué)。人民衛(wèi)生出版社。2005年第1版氨基糖苷類、氟喹諾酮類等多數(shù)β-內(nèi)酰胺類、大環(huán)內(nèi)酯類等阿奇霉素、四環(huán)素類等急診CAP治療中抗菌藥物特點(diǎn)與選擇每6～8h給藥1次，盡量延長(zhǎng)血藥濃度超過(guò)MIC的時(shí)間使24h內(nèi)血藥濃度高于致病菌的MIC時(shí)間(T>MIC)至少達(dá)到40-50%血清藥物濃度為MIC值的4-5倍時(shí)，殺菌作用即處于飽和狀態(tài)增加劑量不能改善療效血液濃度(mg/L)110024(小時(shí))12MICT>MIC亞MIC濃度PAE

使用β-內(nèi)酰胺類、大環(huán)內(nèi)酯類、碳青霉烯類等時(shí)間依賴性抗菌藥物治療時(shí)，需縮短給藥間隔，且多次給藥，每次足量1.汪復(fù)等主編。實(shí)用抗感染治療學(xué)。人民衛(wèi)生出版社。2005年第1版2..DominguezMcetal.JAntimicrobChemother.2001;47(4):391PK/PD時(shí)間依賴性抗菌藥物的使用原則急診CAP治療中抗菌藥物特點(diǎn)與選擇與時(shí)間有關(guān)，但抗菌活性持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)的抗菌藥物使用原則1.汪復(fù)等主編。實(shí)用抗感染治療學(xué)。人民衛(wèi)生出版社。2005年第1版2梁建敏。醫(yī)學(xué)信息.2009;22(2):7-93.王睿等。臨床抗感染藥物治療學(xué)。人民衛(wèi)生出版社。2006年第一版。

使用阿奇霉素治療時(shí)，需維持藥物濃度>MIC或MBC，同時(shí)根據(jù)血藥濃度>MIC或MBC的時(shí)間加上PAE的持續(xù)時(shí)間來(lái)確定給藥間隔各種抗菌藥物的PAE(小時(shí))紅霉素羅紅霉素克拉霉素阿奇霉素金黃色葡萄球菌5.4-5.50.85-1.82.36-3.481.93-5.4肺炎鏈球菌5.4-5.61.0-5.8——PK/PD急診CAP治療中抗菌藥物特點(diǎn)與選擇濃度依賴性抗菌藥物的使用原則使用氨基糖苷類、氟喹諾酮類等抗菌藥物治療時(shí)，較大劑量較少的給藥次數(shù)是最佳的給藥方法1.汪復(fù)等主編。實(shí)用抗感染治療學(xué)。人民衛(wèi)生出版社。2005年第1版2.王睿等。臨床抗感染藥物治療學(xué)。人民衛(wèi)生出版社。2006年第一版。

血液濃度(mg/L)110024(小時(shí))12Cmax/MICAUC/MICMICT>MIC亞MIC濃度PAE

Cmax/MIC比率達(dá)8-10時(shí)細(xì)菌清除率可達(dá)90%以上多次給藥血清濃度不會(huì)低于前次給藥的峰峰濃度PK/PD急診CAP治療中抗菌藥物特點(diǎn)與選擇氟喹諾酮類藥物屬濃度依賴性抗菌藥物，理想給藥方案是每日劑量單次給藥，以達(dá)到最高血漿Cmax和AUC0-24

莫西沙星每日一次，給藥方便，療效確切目前國(guó)內(nèi)左氧氟沙星采用400mg/日的劑量對(duì)肺炎鏈球菌及G-桿菌均不能獲得理想的AUC/MIC和Cmax/MIC，且易導(dǎo)致耐藥突變菌株的選擇性增殖和流行MandellLAetal.ClinicalInfectiousDiseases.2007;44:S27-44氟喹諾酮類藥物理想給藥方案PK/PD急診CAP治療中抗菌藥物特點(diǎn)與選擇PK/PD是評(píng)價(jià)抗菌藥物臨床療效重要依據(jù)氟喹諾酮類藥物屬濃度依賴性抗菌藥物，理想給藥方案是每日劑量單次給藥，以達(dá)到最高的血漿Cmax和AUC0-24

莫西沙星每日一次，給藥方便，療效確切小結(jié)PK/PD急診CAP治療中抗菌藥物特點(diǎn)與選擇《急診成人社區(qū)獲得性肺炎診治專家共識(shí)》指出：

抗菌藥物安全性對(duì)于急診CAP患者至關(guān)重要安全性急診宿主構(gòu)成情況變遷，比如高齡患者、多合并癥患者、因各種原因?qū)е碌拿庖呷毕莼颊呙黠@增多2011年急診成人社區(qū)獲得性肺炎診治專家共識(shí)急診CAP治療中抗菌藥物特點(diǎn)與選擇急診科人群特點(diǎn)發(fā)生變化使用抗菌藥物時(shí)需考慮藥物安全性問(wèn)題，尤其是特殊人群用藥，如老年人由于老年人代謝減慢，各器官隨年齡和體內(nèi)自由基傷害的增加而衰退，肝腎功能通常減退老年患者也是急診科主要就診人群，在選擇抗菌藥物需要注意藥物對(duì)肝腎功能損害患者的安全性據(jù)統(tǒng)計(jì)2008年我國(guó)老年人口已達(dá)1.1億，占世界老年人口的23%，占亞洲的38%中華人民共和國(guó)人口統(tǒng)計(jì)局。五次人口普查資料計(jì)算安全性急診CAP治療中抗菌藥物特點(diǎn)與選擇急診CAP常用抗菌藥物過(guò)敏反應(yīng)抗菌藥物過(guò)敏反應(yīng)意義莫西沙星無(wú)無(wú)需皮試、無(wú)需擔(dān)心過(guò)敏反應(yīng)頭孢呋辛對(duì)一種頭孢菌素或頭霉素過(guò)敏者對(duì)其他頭孢菌素或頭霉素也可能過(guò)敏病人對(duì)青霉素類、青霉素衍生物或青霉胺過(guò)敏者也可能對(duì)頭孢菌素或頭霉素過(guò)敏需皮試，有過(guò)敏可能頭孢克洛與青霉素類和頭霉素有交叉過(guò)敏反應(yīng)，因此對(duì)青霉素類、青霉素衍生物、青霉胺及頭霉素過(guò)敏者慎用—頭孢曲松患者對(duì)任何一種頭孢菌素過(guò)敏者對(duì)其他頭孢菌素有可能過(guò)敏對(duì)青霉素類、青霉素類衍生物或青霉胺過(guò)敏者可能對(duì)頭孢菌素過(guò)敏需皮試、有過(guò)敏可能頭孢哌酮/舒巴坦接受

-內(nèi)酰胺類或頭孢菌素類抗生素治療的患者可發(fā)生嚴(yán)重的及偶可發(fā)生的致死性過(guò)敏反應(yīng)需皮試，有過(guò)敏可能哌拉西林/他唑巴坦

禁用于對(duì)青霉素敏感或過(guò)敏者需皮試，有過(guò)敏可能安全性汪復(fù)等主編。實(shí)用抗感染治療學(xué)。人民衛(wèi)生出版社。2005年第1版急診CAP治療中抗菌藥物特點(diǎn)與選擇急診CAP常用抗菌藥物

與其他藥物相互作用(1)抗菌藥物藥物相互作用意義莫西沙星無(wú)具有臨床意義的藥物相互作用莫西沙星與臨床常用藥物不良反應(yīng)少頭孢呋辛與呋塞米利尿酸等利尿藥物合用增加腎毒性與氨基糖苷類抗生素合用時(shí)可能增加腎毒性頭孢呋辛與諸多藥物有相互作用，使用時(shí)需注意頭孢克洛與呋塞米利尿酸等利尿藥物合用增加腎毒性與氨基糖苷類抗生素合用時(shí)可能增加腎毒性頭孢克洛與諸多藥物有相互作用，使用時(shí)需注意頭孢曲松與呋塞米利尿酸等利尿藥物合用增加腎毒性與氨基糖苷類抗生素合用時(shí)可能增加腎毒性頭孢曲松與諸多藥物有相互作用，使用時(shí)需注意左氧氟沙星與呼吸道常用藥物茶堿合用時(shí)導(dǎo)致茶堿血藥濃度增高，避免與茶堿合用或監(jiān)測(cè)血藥濃度與華法林合用應(yīng)監(jiān)測(cè)凝血時(shí)間左氧氟沙星與諸多藥物有相互作用，使用時(shí)需注意安全性汪復(fù)等主編。實(shí)用抗感染治療學(xué)。人民衛(wèi)生出版社。2005年第1版急診CAP治療中抗菌藥物特點(diǎn)與選擇急診CAP常用抗菌藥物

與其他藥物相互作用(2)抗菌藥物藥物相互作用意義厄他培南與丙磺舒有相互作用發(fā)生，導(dǎo)致厄他培南半衰期延長(zhǎng)(19%)及增加全身性藥物暴露的程度(25%),但影響不明顯厄他培南與丙磺舒同時(shí)應(yīng)用需注意阿奇霉素與茶堿合用時(shí)能提高后者在血漿中的濃度，應(yīng)注意監(jiān)測(cè)血漿茶堿水平阿霉素與諸多藥物有相互作用，使用時(shí)需注意哌拉西林/他唑巴坦與諸多藥物有相互作用（如，與丙磺胺合用可延長(zhǎng)半衰期等哌拉西林/他唑巴坦與諸多藥物有相互作用，使用時(shí)需注意安全性汪復(fù)等主編。實(shí)用抗感染治療學(xué)。人民衛(wèi)生出版社。2005年第1版急診CAP治療中抗菌藥物特點(diǎn)與選擇抗菌藥物分類常用抗菌藥物代謝途徑對(duì)特殊人群用藥的影響青霉素類阿莫西林60%給藥量自尿中排出，部分經(jīng)膽汁排泄在新生兒和老年人、嚴(yán)重腎功能減退患者中的半衰期延長(zhǎng)頭孢菌素類一代頭孢頭孢拉啶主要自尿中排出，少量自膽汁排出老人及腎功能減退患者需減少給藥劑量或延長(zhǎng)給藥時(shí)間二代頭孢頭孢呋辛給藥量的89%以原形經(jīng)腎臟排出腎功能減退患者需要根據(jù)肌酐清除率調(diào)整給藥劑量三代頭孢頭孢他啶以原形經(jīng)腎小球?yàn)V過(guò)，24小時(shí)內(nèi)排出給藥量的80-90%腎功能中度或嚴(yán)重?fù)p害時(shí)需要調(diào)整給藥劑量四代頭孢頭孢吡肟幾乎全部經(jīng)腎臟排泄，主要經(jīng)腎小球?yàn)V過(guò)腎功能不全患者需要調(diào)整給藥劑量，肝功能不全患者無(wú)需調(diào)整劑量碳青霉烯類厄他培南主要經(jīng)腎臟排泄，大約80%從尿中排出輕度腎功能不全和終末腎功能不全患者，需調(diào)整劑量急診CAP常用抗菌藥物對(duì)特殊人群用藥的影響(1)汪復(fù)等主編。實(shí)用抗感染治療學(xué)。人民衛(wèi)生出版社。2005年第1版安全性急診CAP治療中抗菌藥物特點(diǎn)與選擇抗菌藥物分類常用抗菌藥物代謝途徑對(duì)特殊人群的影響大環(huán)內(nèi)酯類阿奇霉素主要以原形自膽管，小部分自尿中排出腎功能不全患者無(wú)需調(diào)整劑量，輕、中度肝硬化患者僅短療程(3-5天)用藥無(wú)需調(diào)整給藥劑量羅紅霉素以原形及5個(gè)代謝產(chǎn)物從膽管、肺及尿中排出老年人、輕、中度肝腎損害無(wú)需調(diào)整劑量，肝硬化患者慎用氨基糖苷類妥布霉素主要經(jīng)腎小球?yàn)V過(guò)排泄，月10%的藥物由腎外途徑排出兒童需要調(diào)整劑量，孕婦及麻醉藥成癮者需增加劑量慶大霉素以活性型由腎臟排出，主要經(jīng)過(guò)腎小球?yàn)V過(guò)腎功能減退患者需要調(diào)整劑量氟喹諾酮類左氧氟沙星主要經(jīng)腎代謝，87%的給藥量自尿中以原形排出腎功能減退患者需根據(jù)血肌酐清除率調(diào)整劑量莫西沙星給藥量的25%以原形經(jīng)糞便排泄，20%經(jīng)腎臟排泄輕、中度肝功能損傷患者，包括尿毒癥在內(nèi)的腎功能不全患者均無(wú)需調(diào)整劑量急診CAP常用抗菌藥物對(duì)特殊人群用藥的影響(2)汪復(fù)等主編。實(shí)用抗感染治療學(xué)。人民衛(wèi)生出版社。2005年第1版安全性急診CAP治療中抗菌藥物特點(diǎn)與選擇急診CAP宿主構(gòu)成情況變遷，比如高齡患者、多合并癥患者、應(yīng)各種原因?qū)е碌拿庖呷毕莼颊呙黠@增多，老年患者成為急診主要就診人群。因此，抗菌藥物安全性對(duì)于急診CAP患者至關(guān)重要氟喹喏酮類藥物無(wú)過(guò)敏反應(yīng)，與其他藥物相互作用少，特殊人群用藥無(wú)需調(diào)整用量小結(jié)安全性急診CAP治療中抗菌藥物特點(diǎn)與選擇不同治療方案對(duì)患者依從性的影響依從性.KardasP.J.AppliedRes.2003;3:201-206.2.4%97.6%QD35.1%64.9%BIDP=.00001按醫(yī)囑服藥未按醫(yī)囑服藥日一次給藥，患者依從性更好急診CAP治療中抗菌藥物特點(diǎn)與選擇用法用量日一次日兩次日三次及三次以上莫西沙星(拜復(fù)樂(lè))

頭孢呋辛(西力欣)頭孢克洛(?？虅?頭孢曲松(羅氏芬)左氧氟沙星(可樂(lè)必妥)厄他培南(怡萬(wàn)之