腦卒中診斷與鑒別診斷

腦卒中診斷與鑒別診斷整理課件腦卒中

(Stroke)危、重、急第一殺手，病中之“最”起病最快

(秒、分、時)腦中地震發(fā)病率最高

(120-180/10萬1年)150萬1年病死率最高(60-120/10

萬1年)130萬1年致殘率最高(75%重殘40

%)患病率最高(600萬/現(xiàn)存)康復最慢

(月、年、終生)危害創(chuàng)傷最大(個人受罪、兒女受累、醫(yī)保超費)整理課件

3定義：Stroke

又稱中風(apoplexy),腦血管意外(Cerebrovascularaccident)W

TO

定

義

：急性血管源性神經(jīng)功能障礙，突然(數(shù)

秒內)或迅速(數(shù)小時內)出現(xiàn)受累腦區(qū)的相

應癥狀和體征。百科全書：指一組起病急驟的腦部血液循環(huán)障礙，

常伴有神經(jīng)系統(tǒng)局限性功能改變。高等教材：指在腦血管壁病變或血流障礙基礎上發(fā)

生的急性局限性或彌漫性腦功能障礙。整理課件

4分類(一)按功能缺失持續(xù)時間分：短暫腦缺血發(fā)作

(TIA):24H

內恢復可逆性缺血性神經(jīng)功能缺失

(RIND):3W

內完全恢復

進行性卒中：起病6H-2W,

癥狀體征仍逐漸加重完全性卒中：起病6H內即達高峰(二)按嚴重程度分：小卒中

(minorstroke)大卒中

(major

stroke)靜息性卒中(silent

stroke)整理課件

5腦血栓

(Thrombosis)腦栓塞

(Embolism)腔隙性

(Lacunarinfarction)腦出血

(CrerbralHemorrhage)蛛網(wǎng)膜下腔出血(SAHSubarachnoidHemorrha1.缺血性卒中(腦梗死)(Ischemicstroke)2.出血性卒中(Hemorrhagic

stroke)3.混合性卒中整理課件

6(三)按病理性質分：(四)按腦部病損部位：(定位、定量、定范圍)(五)按血管病損部位：(頸動脈、椎動脈、大小分支)整理課件

7中國腦血管疾病分類(1995)CCCD—1995一、短暫腦缺血發(fā)作(435)(一)頸動脈系統(tǒng)(二)椎一基底動脈系統(tǒng)二、腦卒中(一)蛛網(wǎng)膜下腔出血

(430)1.動脈瘤破裂引起2.血管畸形3.顱內異常血管網(wǎng)癥4.其他5.原因不明整理課件

8(三)腦梗死1.動脈粥樣硬化性血栓性腦梗死2.

腦栓塞

(434,1)(1)心源性(2)動脈源性(3)脂肪性(4)其他

3.腔隙性腦梗死4.顱內異常血管網(wǎng)癥5.出血性腦梗死6.無癥狀性腦梗死7.其他8.原因不明(二)腦出血(431)1.高血壓性腦出血2.腦血管畸形或動脈瘤出血

3.繼發(fā)于梗死的出血4.腫瘤性出血5.血液病源性出血6.淀粉樣腦血管病出血7.動脈炎性出血8.藥物性出血9.其他10.原因不明整理課件

9三

、椎一基底動脈供血不足七、顱內血管性畸形四、腦血管性癡呆

(一)腦動靜脈畸形五、高血壓性腦病(437

)

(二)海綿狀血管瘤六、顱內動脈瘤(437,3)((

))

(五)腦一面血管瘤病(二)動脈硬化性動脈瘤

(六)Galen靜脈動脈瘤樣畸形(七)硬腦膜動靜脈瘺(四)外傷性動脈瘤(五)其他整理課件

10形形畸畸管管血血細脈毛靜四三(一)囊性動脈瘤(三)感染性動脈瘤(八)其他八

、腦動脈炎(一)感染性動脈炎(二)大動脈炎(主動脈弓綜合癥)(三)系統(tǒng)性紅斑狼瘡(四)結節(jié)性多動脈炎(五)顳動脈炎(六)閉塞性血栓性脈管炎(七)其他九、其他動脈疾病(一)腦動脈盜血綜合癥(二)顱內異常血管網(wǎng)癥

(437,5)(三)動脈肌纖維發(fā)育不良(四)淀粉樣血管病(五)夾層動脈瘤(六)其他整理課件

11十、顱內靜脈、靜脈竇血栓形成(一)海綿竇血栓形成(二)上矢狀竇血栓行成(三)側竇(橫竇、乙狀竇)血栓形成(四)直竇血栓形成十一、顱外段動、靜脈疾病(一)頸動脈、椎動脈狹窄或閉塞(二)頸動脈扭曲(三)頸動脈、椎動脈動脈瘤(四)其他中華神經(jīng)科學會中華神經(jīng)外科學會整理課件

12腦出血的診斷一、定因診斷：(一)外傷性腦出血腦挫裂后(二)原發(fā)性(自發(fā)性)腦出血1.高血壓性腦出血(占80%

)“高血壓易偏癱，常量血壓保平安”2.動脈瘤、血管畸形出血(青年)淀粉樣變腦血管病(老年)

3.腦瘤卒中4.血液病、動脈炎及溶栓抗凝藥物整理課件1380%在大腦半球，20%在小腦、腦干。好發(fā)部位為：殼核55%丘腦

10%尾狀核頭部5%腦葉

10%中橋腦10%小腦

10%內囊后腳內

資

板則副三角Trgonumcollaterale禽

距14二

、定位診斷(臨床)寄

窿

肝整理課件穹

案

柱整埋課件殼核出血最常見突然昏迷偏癱瘓

尿便失禁眼斜看

呼吸迫促脈搏慢

顏面潮紅皮多汗

腰穿血性可診斷

CT

即刻明確診斷殼核出血丘腦出血15橋(中)腦出血病情險，高燒昏迷四

肢癱(占腦干出血的80%)整理課件16小腦出血疼吐暈，共濟失調伴眼震整理課件17腦室鑄型最糟糕，昏迷深且出現(xiàn)早，面紅氣粗瞳孔小，十之八九不易好整理課件

18三、定量診斷：(一)方法1.Steina體積求和法2.碘水、硅酮血腫模型測量公式：0.5×長×寬×層面3.多田氏公式：XThickness(層數(shù))

(層厚)小腦半球：直徑3cm

(或15ml)

以上應手術橋腦：直徑1.8cm

(或5ml)

以

下預后尚好整理課件

19T=π/6×S×L×Slice(二)分級幕

上

：小量<30ml中量30-50ml大量50-80ml超大量>80ml臨床癥狀

臨床分期神志體征I基本清楚或嗜睡輕癱、語澀Ⅱ朦朧、昏睡不同程度偏癱、失語、瞳孔等圓Ⅲ淺昏迷不全或完全偏癱、瞳孔等大或輕度不等IV中度昏迷患側瞳孔大、對側全癱，單

或雙側病理征陽性V深昏迷雙瞳散大，去腦強直，雙測

病理征陽性四、定期診斷(一)臨床分期整理課件20分期出血后時間血腫成分T1T2超極期24hHbo?等高急性期1-3dDHb等低亞急性期3-7dMHb等低亞急晚期7-14dRbc外MHb高高慢性期>2w含鐵血黃色素環(huán)高高十低環(huán)整理課件

21(二)MRI

分期部位及

征象CT分型涉及內囊或

中央?yún)^(qū)破入腦室累犯中線I(士)(

一

)(

一

)Ⅱ(+)(

一

)(

一

)Ⅲ(+)(士)(士)有或無環(huán)池部分

消失IV(++)(+)(+)環(huán)池全部消失V(++)(++)雙測

腦室擴大(+十)四疊體、環(huán)池

全部消失整理課件

22五、CT

定型診斷六、定性診斷腦出血診斷要點好發(fā)部位為殼核、丘腦、尾狀核頭部、中腦、橋腦、小腦、

皮質下白質即腦葉、腦室及其他。主要是高血壓性腦出血，

也包括其他病因的非外傷腦內出血。高血壓性腦出血的診斷

要點如下：1.常于體力活動或情緒激動時發(fā)病。2.發(fā)作時常有反復嘔吐，頭痛和血壓升高。3.病情進展迅速，常出現(xiàn)意識障礙、偏癱和其他神經(jīng)系統(tǒng)局灶癥狀。4.多有高血壓病史。5.CT應作為首選檢查。6.腰穿腦脊液多含有血和壓力增高(80%)。整理課件

23發(fā)病白

天常見急劇發(fā)病昏迷失語

局限性神經(jīng)體征癱瘓發(fā)燒、血糖升高、白細胞增高、BUN升高腦機能障礙腦水腫→

刺激下丘腦—頭痛嘔吐腦疝眼球浮動瞳孔交化、去腦強直高血壓

十動脈硬化突然血壓驟升腦實質血管破裂七、臨床表現(xiàn)與病理變化的關系局部血腫顱高壓壓迫腦干血液滲擠入腦實質—腦組織破壞受壓繼發(fā)蛛網(wǎng)膜下腔出血整理課件膜破入腦室或腦表面蛛網(wǎng)下

腔腦出血上腦血循障礙腦膜刺激征24情緒激動劇烈運動腦組織缺氧昏迷下丘腦刺激致殘抽搐肺、尿道感染

水、電解質紊亂多臟器功能衰竭

高燒嘔血中樞性肺水腫整理課件腦出血致死(殘)的惡性循環(huán)十動脈硬化壓迫腦干中樞呼吸循環(huán)衰竭25缺氧死亡腦內血腫周圍腦組織水腫腦血管破裂腦實質破壞高顱壓

腦疝高血壓并發(fā)癥突然發(fā)病急劇轉變

血壓升高昏迷偏癱語言失利口角歪斜年齡大有高血壓白天二動病急發(fā)

昏迷癱瘓高顱壓腰穿血性為繼發(fā)整理課件

26八

、出血狀態(tài)判斷1.腦出血后繼續(xù)出血：指腦出血不斷發(fā)展，在

一

段時間內(24h內活動)血液持續(xù)從血管內滲漏的過程。血腫體積

超過33%即可診斷。多見于血腫不規(guī)則，血腫近腦室，

嗜酒者。2.腦出血再出血：指一次出血完全停止后，血管再次破裂出血。

3.血腫吸收速度：幕上血腫吸收0.8-1.2ml/d腦室出血：10d

左右(非梗阻性)SAH(

繼

發(fā)

性

)

:

6

-

9h可見血性腦脊液，

半月可黃變。整理課件

27蛛網(wǎng)膜下腔出血(SAH)(SubarachnoidHemorrhage)主要是動脈瘤、腦血管畸形或顱內異常血管網(wǎng)癥等出血引起。診斷要點：1.發(fā)病急驟。2.常伴劇烈頭痛、嘔吐。3.一般意識清楚或意識障礙，可伴有精神癥狀。4.多有腦膜刺激癥征，少數(shù)可伴有腦神經(jīng)及輕偏癱等局灶

體征。5.腰穿腦脊液呈血性。

6.CT應作為首選檢查。7.全腦血管造影可幫助明確病因。整理課件

28蛛網(wǎng)膜下腔出血(SAH)蛛膜下腔出血癥

中年驟發(fā)頭痛重

腦膜刺激頸項強

腰穿壓高均血性整理課件

29腦梗死診斷腦梗死

(CerebralInfarction)

是指腦部血液循環(huán)障礙，致使血液供應缺乏或中斷，使其供應的腦組織缺血、缺氧而發(fā)生壞死軟化而言。(占腦卒中的75%)臨床常見的有：腦血栓形成(Thrombosis)腦栓塞

(Embolism)分水嶺梗死

(Cerebral

Watershed

infarction)

腔隙性腦梗死

(Lacunal

Infarction)出血性梗死

(Hemorrhagic

Cerebral

infarction)

無癥狀腦梗死整理課件

30腦組織缺血缺氧代謝下降腦機能障礙

定位體征十誘因時數(shù)小腦血栓形成心臟病附壁血栓動脈粥樣斑塊落栓腦梗死，水腫變性、壞死腦軟化血管閉塞

腦栓塞(溶解破裂)一、腦梗死的發(fā)病機理血流慢血壓低

心率慢

粘度大

凝血塊子

脫立

即整理課件

31血管內膜粗糙管腔狹窄畸形(沿管腔逆/順發(fā)展)休息

夜

晚或二

、腦梗死的診斷要點1.動脈粥樣硬化性血栓性腦梗死(1)常于安靜狀態(tài)下發(fā)病。(2)大多數(shù)發(fā)病時無明顯頭痛和嘔吐。(3)發(fā)病較緩慢，多逐漸進展或呈階段性進行，多與腦動脈粥樣硬化有關，也可見于動脈炎、血液病等。(4)一般發(fā)病后1-2d內意識清楚或輕度障礙。(5)有頸內動脈系統(tǒng)和(或)椎一基底動脈系統(tǒng)癥狀和體

征。(6)應作CT或MRI檢查。(7)腰穿腦脊液一般不應含血。整理課件

322.腦栓塞(1)多為急驟發(fā)病。(2)多數(shù)無前驅癥狀。(3)一般意識清楚或有短暫性意識障礙。(4)有頸動脈系統(tǒng)和(或)椎一基底動脈系統(tǒng)的癥狀和體

征。(5)腰穿腦脊液一般不含血，若有紅細胞可考慮出血性腦

梗死。(6)栓子的來源可為心源性或非心源性，也可同時伴有其

他臟器、皮膚、粘膜等栓塞癥狀。整理課件

333.腔隙性腦梗死(1)發(fā)病多由于高血壓動脈硬化引起，呈急性或亞急性起

病。(2)多無意識障礙。(3)應進行CT或MRI檢查，以明確診斷。(4)臨床表現(xiàn)都不嚴重，較常見的為純感覺性卒中、純運動性輕偏癱、共濟失調性輕偏癱、構音不全一手笨拙綜合

癥或感覺運動性卒中等。(5)腰穿腦脊液無紅細胞。4.無癥狀性腦梗死為無任何腦及視網(wǎng)膜癥狀的血管疾病，僅為影像血所證

實，可視具體情況決定是否作為臨床診斷。整理課件

34三、腦梗死的分型必要性：為溶栓復流治療：血栓栓塞血管閉塞3-6

h(時間窗)內復流，梗塞灶的半暗帶

(Penunnbra)可挽救。窗外復流致再灌流損傷，繼發(fā)出血、水腫。腦保護是治療成功的基本保證。為了藥物臨床評價，必須分出亞型。整理課件

35(一)美國分型：1.發(fā)病機制：①血栓形成

②栓塞③血流動力學

2.病因病理：①動脈血栓性②心源性③腔隙性

3.臨床綜合癥(由閉塞血管位置決定)①頸內動脈

②MCA

③大腦前動脈④椎基底動脈系統(tǒng)：椎動脈、基底動脈、大腦后動脈整理課件

36(二)

0CSP分型：英國Bamford1991年提出：最大優(yōu)點是不依賴輔助檢查(無CT

基層或CT

、MRI

無表現(xiàn)),只根據(jù)臨床表現(xiàn)(全腦癥

狀或局灶腦損害癥狀)迅速分型。1.全前循環(huán)梗死(TACI):

表現(xiàn)為三聯(lián)征(完全大腦中動脈綜合癥表現(xiàn)):①大腦較高級神經(jīng)活動障礙②同向偏盲③偏身運

動和/或感覺障礙。多為MCA主干，少為頸內動脈虹吸段閉塞

致大片腦梗死。2.部分前循環(huán)梗死

(PACI):TACI中2個或只有高級神經(jīng)活動障礙，或感覺運動比較局限。(MCA

遠段主干、各分支，大腦

前動脈及分支梗塞致中小梗死)3.后循環(huán)梗死(POCI):表現(xiàn)各種程度的椎一基底動脈綜合癥。

可有椎基底動脈及分支閉塞引起的大小不等的腦干、小腦梗死。4.腔隙性腦梗死(LACI):

表現(xiàn)為腔隙綜合癥。大多是基底節(jié)

或橋腦小穿通支病變引起的小腔隙灶。整理課件

370CSP分型血管堵塞部位與梗死灶在CT中的位置a正常整理課件38b

PACl-—皮層梗死(部分前循環(huán)梗死)整理課件

39C

TACl

大腦中動脈供血區(qū)完全梗死整理課件

40d

LACl

腔隙腦梗死整理課件

41ePACl

基底節(jié)梗死整理課件

42大梗死：超過一個腦葉，5cm以上中梗死：3.1—5cm小梗死：1.6-3.0cm腔隙性梗死：1.5cm以下多發(fā)性梗死：多個中小及腔隙性梗死大腦梗死小腦梗死腦干梗死(三)CT分型(解剖部位)整理課件

43(四)腦梗死的臨床分期典型的腦梗死主要是大、中梗死

(TACI

、部

分POCI、

PAVI)

分為三期：1.急性期：

<30

d內第一階段：發(fā)病24

h-48

h內第二階段：3-14

d第三階段：15-30

d2.恢復期：2-6

Months

3.后遺癥期：>6

Months整理課件

44腦動脈粥樣風心病

硬化安靜、睡眠無或激動中較緩(h/d)

最急

(s/h)正?；虻?/p>

多數(shù)正常腦內各大動大腦中動脈脈分支無或輕

有但短暫非均等性偏有癱出血性腦卒中腔隙性

腦出血

蛛網(wǎng)膜下腦梗死

腔出血65歲以上

50—60歲

中青年好發(fā)年齡主要病因起病狀態(tài)起病速度起病時血壓好發(fā)部位全腦癥狀神經(jīng)體征動脈瘤、血

管畸形激動、用力急驟

(h)最高或正常顱底動脈環(huán)

附近血管明顯高血壓動脈高血壓硬化血流慢、血激動、用力續(xù)下表整理課件

45活動急(min/h)明顯最高腦內穿通動脈持續(xù)較重壓下降急

(min/h)最高或正常腦內穿通動脈無腦卒中的鑒別診斷總結有

多為均等性無