腦卒中診斷與鑒別診斷

腦卒中診斷與鑒別診斷整理課件腦卒中

(Stroke)危、重、急第一殺手，病中之“最”起病最快

(秒、分、時(shí))腦中地震發(fā)病率最高

(120-180/10萬1年)150萬1年病死率最高(60-120/10

萬1年)130萬1年致殘率最高(75%重殘40

%)患病率最高(600萬/現(xiàn)存)康復(fù)最慢

(月、年、終生)危害創(chuàng)傷最大(個(gè)人受罪、兒女受累、醫(yī)保超費(fèi))整理課件

3定義：Stroke

又稱中風(fēng)(apoplexy),腦血管意外(Cerebrovascularaccident)W

TO

定

義

：急性血管源性神經(jīng)功能障礙，突然(數(shù)

秒內(nèi))或迅速(數(shù)小時(shí)內(nèi))出現(xiàn)受累腦區(qū)的相

應(yīng)癥狀和體征。百科全書：指一組起病急驟的腦部血液循環(huán)障礙，

常伴有神經(jīng)系統(tǒng)局限性功能改變。高等教材：指在腦血管壁病變或血流障礙基礎(chǔ)上發(fā)

生的急性局限性或彌漫性腦功能障礙。整理課件

4分類(一)按功能缺失持續(xù)時(shí)間分：短暫腦缺血發(fā)作

(TIA):24H

內(nèi)恢復(fù)可逆性缺血性神經(jīng)功能缺失

(RIND):3W

內(nèi)完全恢復(fù)

進(jìn)行性卒中：起病6H-2W,

癥狀體征仍逐漸加重完全性卒中：起病6H內(nèi)即達(dá)高峰(二)按嚴(yán)重程度分：小卒中

(minorstroke)大卒中

(major

stroke)靜息性卒中(silent

stroke)整理課件

5腦血栓

(Thrombosis)腦栓塞

(Embolism)腔隙性

(Lacunarinfarction)腦出血

(CrerbralHemorrhage)蛛網(wǎng)膜下腔出血(SAHSubarachnoidHemorrha1.缺血性卒中(腦梗死)(Ischemicstroke)2.出血性卒中(Hemorrhagic

stroke)3.混合性卒中整理課件

6(三)按病理性質(zhì)分：(四)按腦部病損部位：(定位、定量、定范圍)(五)按血管病損部位：(頸動(dòng)脈、椎動(dòng)脈、大小分支)整理課件

7中國(guó)腦血管疾病分類(1995)CCCD—1995一、短暫腦缺血發(fā)作(435)(一)頸動(dòng)脈系統(tǒng)(二)椎一基底動(dòng)脈系統(tǒng)二、腦卒中(一)蛛網(wǎng)膜下腔出血

(430)1.動(dòng)脈瘤破裂引起2.血管畸形3.顱內(nèi)異常血管網(wǎng)癥4.其他5.原因不明整理課件

8(三)腦梗死1.動(dòng)脈粥樣硬化性血栓性腦梗死2.

腦栓塞

(434,1)(1)心源性(2)動(dòng)脈源性(3)脂肪性(4)其他

3.腔隙性腦梗死4.顱內(nèi)異常血管網(wǎng)癥5.出血性腦梗死6.無癥狀性腦梗死7.其他8.原因不明(二)腦出血(431)1.高血壓性腦出血2.腦血管畸形或動(dòng)脈瘤出血

3.繼發(fā)于梗死的出血4.腫瘤性出血5.血液病源性出血6.淀粉樣腦血管病出血7.動(dòng)脈炎性出血8.藥物性出血9.其他10.原因不明整理課件

9三

、椎一基底動(dòng)脈供血不足七、顱內(nèi)血管性畸形四、腦血管性癡呆

(一)腦動(dòng)靜脈畸形五、高血壓性腦病(437

)

(二)海綿狀血管瘤六、顱內(nèi)動(dòng)脈瘤(437,3)((

))

(五)腦一面血管瘤病(二)動(dòng)脈硬化性動(dòng)脈瘤

(六)Galen靜脈動(dòng)脈瘤樣畸形(七)硬腦膜動(dòng)靜脈瘺(四)外傷性動(dòng)脈瘤(五)其他整理課件

10形形畸畸管管血血細(xì)脈毛靜四三(一)囊性動(dòng)脈瘤(三)感染性動(dòng)脈瘤(八)其他八

、腦動(dòng)脈炎(一)感染性動(dòng)脈炎(二)大動(dòng)脈炎(主動(dòng)脈弓綜合癥)(三)系統(tǒng)性紅斑狼瘡(四)結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎(五)顳動(dòng)脈炎(六)閉塞性血栓性脈管炎(七)其他九、其他動(dòng)脈疾病(一)腦動(dòng)脈盜血綜合癥(二)顱內(nèi)異常血管網(wǎng)癥

(437,5)(三)動(dòng)脈肌纖維發(fā)育不良(四)淀粉樣血管病(五)夾層動(dòng)脈瘤(六)其他整理課件

11十、顱內(nèi)靜脈、靜脈竇血栓形成(一)海綿竇血栓形成(二)上矢狀竇血栓行成(三)側(cè)竇(橫竇、乙狀竇)血栓形成(四)直竇血栓形成十一、顱外段動(dòng)、靜脈疾病(一)頸動(dòng)脈、椎動(dòng)脈狹窄或閉塞(二)頸動(dòng)脈扭曲(三)頸動(dòng)脈、椎動(dòng)脈動(dòng)脈瘤(四)其他中華神經(jīng)科學(xué)會(huì)中華神經(jīng)外科學(xué)會(huì)整理課件

12腦出血的診斷一、定因診斷：(一)外傷性腦出血腦挫裂后(二)原發(fā)性(自發(fā)性)腦出血1.高血壓性腦出血(占80%

)“高血壓易偏癱，常量血壓保平安”2.動(dòng)脈瘤、血管畸形出血(青年)淀粉樣變腦血管病(老年)

3.腦瘤卒中4.血液病、動(dòng)脈炎及溶栓抗凝藥物整理課件1380%在大腦半球，20%在小腦、腦干。好發(fā)部位為：殼核55%丘腦

10%尾狀核頭部5%腦葉

10%中橋腦10%小腦

10%內(nèi)囊后腳內(nèi)

資

板則副三角Trgonumcollaterale禽

距14二

、定位診斷(臨床)寄

窿

肝整理課件穹

案

柱整埋課件殼核出血最常見突然昏迷偏癱瘓

尿便失禁眼斜看

呼吸迫促脈搏慢

顏面潮紅皮多汗

腰穿血性可診斷

CT

即刻明確診斷殼核出血丘腦出血15橋(中)腦出血病情險(xiǎn)，高燒昏迷四

肢癱(占腦干出血的80%)整理課件16小腦出血疼吐暈，共濟(jì)失調(diào)伴眼震整理課件17腦室鑄型最糟糕，昏迷深且出現(xiàn)早，面紅氣粗瞳孔小，十之八九不易好整理課件

18三、定量診斷：(一)方法1.Steina體積求和法2.碘水、硅酮血腫模型測(cè)量公式：0.5×長(zhǎng)×寬×層面3.多田氏公式：XThickness(層數(shù))

(層厚)小腦半球：直徑3cm

(或15ml)

以上應(yīng)手術(shù)橋腦：直徑1.8cm

(或5ml)

以

下預(yù)后尚好整理課件

19T=π/6×S×L×Slice(二)分級(jí)幕

上

：小量<30ml中量30-50ml大量50-80ml超大量>80ml臨床癥狀

臨床分期神志體征I基本清楚或嗜睡輕癱、語(yǔ)澀Ⅱ朦朧、昏睡不同程度偏癱、失語(yǔ)、瞳孔等圓Ⅲ淺昏迷不全或完全偏癱、瞳孔等大或輕度不等IV中度昏迷患側(cè)瞳孔大、對(duì)側(cè)全癱，單

或雙側(cè)病理征陽(yáng)性V深昏迷雙瞳散大，去腦強(qiáng)直，雙測(cè)

病理征陽(yáng)性四、定期診斷(一)臨床分期整理課件20分期出血后時(shí)間血腫成分T1T2超極期24hHbo?等高急性期1-3dDHb等低亞急性期3-7dMHb等低亞急晚期7-14dRbc外MHb高高慢性期>2w含鐵血黃色素環(huán)高高十低環(huán)整理課件

21(二)MRI

分期部位及

征象CT分型涉及內(nèi)囊或

中央?yún)^(qū)破入腦室累犯中線I(士)(

一

)(

一

)Ⅱ(+)(

一

)(

一

)Ⅲ(+)(士)(士)有或無環(huán)池部分

消失IV(++)(+)(+)環(huán)池全部消失V(++)(++)雙測(cè)

腦室擴(kuò)大(+十)四疊體、環(huán)池

全部消失整理課件

22五、CT

定型診斷六、定性診斷腦出血診斷要點(diǎn)好發(fā)部位為殼核、丘腦、尾狀核頭部、中腦、橋腦、小腦、

皮質(zhì)下白質(zhì)即腦葉、腦室及其他。主要是高血壓性腦出血，

也包括其他病因的非外傷腦內(nèi)出血。高血壓性腦出血的診斷

要點(diǎn)如下：1.常于體力活動(dòng)或情緒激動(dòng)時(shí)發(fā)病。2.發(fā)作時(shí)常有反復(fù)嘔吐，頭痛和血壓升高。3.病情進(jìn)展迅速，常出現(xiàn)意識(shí)障礙、偏癱和其他神經(jīng)系統(tǒng)局灶癥狀。4.多有高血壓病史。5.CT應(yīng)作為首選檢查。6.腰穿腦脊液多含有血和壓力增高(80%)。整理課件

23發(fā)病白

天常見急劇發(fā)病昏迷失語(yǔ)

局限性神經(jīng)體征癱瘓發(fā)燒、血糖升高、白細(xì)胞增高、BUN升高腦機(jī)能障礙腦水腫→

刺激下丘腦—頭痛嘔吐腦疝眼球浮動(dòng)瞳孔交化、去腦強(qiáng)直高血壓

十動(dòng)脈硬化突然血壓驟升腦實(shí)質(zhì)血管破裂七、臨床表現(xiàn)與病理變化的關(guān)系局部血腫顱高壓壓迫腦干血液滲擠入腦實(shí)質(zhì)—腦組織破壞受壓繼發(fā)蛛網(wǎng)膜下腔出血整理課件膜破入腦室或腦表面蛛網(wǎng)下

腔腦出血上腦血循障礙腦膜刺激征24情緒激動(dòng)劇烈運(yùn)動(dòng)腦組織缺氧昏迷下丘腦刺激致殘抽搐肺、尿道感染

水、電解質(zhì)紊亂多臟器功能衰竭

高燒嘔血中樞性肺水腫整理課件腦出血致死(殘)的惡性循環(huán)十動(dòng)脈硬化壓迫腦干中樞呼吸循環(huán)衰竭25缺氧死亡腦內(nèi)血腫周圍腦組織水腫腦血管破裂腦實(shí)質(zhì)破壞高顱壓

腦疝高血壓并發(fā)癥突然發(fā)病急劇轉(zhuǎn)變

血壓升高昏迷偏癱語(yǔ)言失利口角歪斜年齡大有高血壓白天二動(dòng)病急發(fā)

昏迷癱瘓高顱壓腰穿血性為繼發(fā)整理課件

26八

、出血狀態(tài)判斷1.腦出血后繼續(xù)出血：指腦出血不斷發(fā)展，在

一

段時(shí)間內(nèi)(24h內(nèi)活動(dòng))血液持續(xù)從血管內(nèi)滲漏的過程。血腫體積

超過33%即可診斷。多見于血腫不規(guī)則，血腫近腦室，

嗜酒者。2.腦出血再出血：指一次出血完全停止后，血管再次破裂出血。

3.血腫吸收速度：幕上血腫吸收0.8-1.2ml/d腦室出血：10d

左右(非梗阻性)SAH(

繼

發(fā)

性

)

:

6

-

9h可見血性腦脊液，

半月可黃變。整理課件

27蛛網(wǎng)膜下腔出血(SAH)(SubarachnoidHemorrhage)主要是動(dòng)脈瘤、腦血管畸形或顱內(nèi)異常血管網(wǎng)癥等出血引起。診斷要點(diǎn)：1.發(fā)病急驟。2.常伴劇烈頭痛、嘔吐。3.一般意識(shí)清楚或意識(shí)障礙，可伴有精神癥狀。4.多有腦膜刺激癥征，少數(shù)可伴有腦神經(jīng)及輕偏癱等局灶

體征。5.腰穿腦脊液呈血性。

6.CT應(yīng)作為首選檢查。7.全腦血管造影可幫助明確病因。整理課件

28蛛網(wǎng)膜下腔出血(SAH)蛛膜下腔出血癥

中年驟發(fā)頭痛重

腦膜刺激頸項(xiàng)強(qiáng)

腰穿壓高均血性整理課件

29腦梗死診斷腦梗死

(CerebralInfarction)

是指腦部血液循環(huán)障礙，致使血液供應(yīng)缺乏或中斷，使其供應(yīng)的腦組織缺血、缺氧而發(fā)生壞死軟化而言。(占腦卒中的75%)臨床常見的有：腦血栓形成(Thrombosis)腦栓塞

(Embolism)分水嶺梗死

(Cerebral

Watershed

infarction)

腔隙性腦梗死

(Lacunal

Infarction)出血性梗死

(Hemorrhagic

Cerebral

infarction)

無癥狀腦梗死整理課件

30腦組織缺血缺氧代謝下降腦機(jī)能障礙

定位體征十誘因時(shí)數(shù)小腦血栓形成心臟病附壁血栓動(dòng)脈粥樣斑塊落栓腦梗死，水腫變性、壞死腦軟化血管閉塞

腦栓塞(溶解破裂)一、腦梗死的發(fā)病機(jī)理血流慢血壓低

心率慢

粘度大

凝血塊子

脫立

即整理課件

31血管內(nèi)膜粗糙管腔狹窄畸形(沿管腔逆/順發(fā)展)休息

夜

晚或二

、腦梗死的診斷要點(diǎn)1.動(dòng)脈粥樣硬化性血栓性腦梗死(1)常于安靜狀態(tài)下發(fā)病。(2)大多數(shù)發(fā)病時(shí)無明顯頭痛和嘔吐。(3)發(fā)病較緩慢，多逐漸進(jìn)展或呈階段性進(jìn)行，多與腦動(dòng)脈粥樣硬化有關(guān)，也可見于動(dòng)脈炎、血液病等。(4)一般發(fā)病后1-2d內(nèi)意識(shí)清楚或輕度障礙。(5)有頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)和(或)椎一基底動(dòng)脈系統(tǒng)癥狀和體

征。(6)應(yīng)作CT或MRI檢查。(7)腰穿腦脊液一般不應(yīng)含血。整理課件

322.腦栓塞(1)多為急驟發(fā)病。(2)多數(shù)無前驅(qū)癥狀。(3)一般意識(shí)清楚或有短暫性意識(shí)障礙。(4)有頸動(dòng)脈系統(tǒng)和(或)椎一基底動(dòng)脈系統(tǒng)的癥狀和體

征。(5)腰穿腦脊液一般不含血，若有紅細(xì)胞可考慮出血性腦

梗死。(6)栓子的來源可為心源性或非心源性，也可同時(shí)伴有其

他臟器、皮膚、粘膜等栓塞癥狀。整理課件

333.腔隙性腦梗死(1)發(fā)病多由于高血壓動(dòng)脈硬化引起，呈急性或亞急性起

病。(2)多無意識(shí)障礙。(3)應(yīng)進(jìn)行CT或MRI檢查，以明確診斷。(4)臨床表現(xiàn)都不嚴(yán)重，較常見的為純感覺性卒中、純運(yùn)動(dòng)性輕偏癱、共濟(jì)失調(diào)性輕偏癱、構(gòu)音不全一手笨拙綜合

癥或感覺運(yùn)動(dòng)性卒中等。(5)腰穿腦脊液無紅細(xì)胞。4.無癥狀性腦梗死為無任何腦及視網(wǎng)膜癥狀的血管疾病，僅為影像血所證

實(shí)，可視具體情況決定是否作為臨床診斷。整理課件

34三、腦梗死的分型必要性：為溶栓復(fù)流治療：血栓栓塞血管閉塞3-6

h(時(shí)間窗)內(nèi)復(fù)流，梗塞灶的半暗帶

(Penunnbra)可挽救。窗外復(fù)流致再灌流損傷，繼發(fā)出血、水腫。腦保護(hù)是治療成功的基本保證。為了藥物臨床評(píng)價(jià)，必須分出亞型。整理課件

35(一)美國(guó)分型：1.發(fā)病機(jī)制：①血栓形成

②栓塞③血流動(dòng)力學(xué)

2.病因病理：①動(dòng)脈血栓性②心源性③腔隙性

3.臨床綜合癥(由閉塞血管位置決定)①頸內(nèi)動(dòng)脈

②MCA

③大腦前動(dòng)脈④椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)：椎動(dòng)脈、基底動(dòng)脈、大腦后動(dòng)脈整理課件

36(二)

0CSP分型：英國(guó)Bamford1991年提出：最大優(yōu)點(diǎn)是不依賴輔助檢查(無CT

基層或CT

、MRI

無表現(xiàn)),只根據(jù)臨床表現(xiàn)(全腦癥

狀或局灶腦損害癥狀)迅速分型。1.全前循環(huán)梗死(TACI):

表現(xiàn)為三聯(lián)征(完全大腦中動(dòng)脈綜合癥表現(xiàn)):①大腦較高級(jí)神經(jīng)活動(dòng)障礙②同向偏盲③偏身運(yùn)

動(dòng)和/或感覺障礙。多為MCA主干，少為頸內(nèi)動(dòng)脈虹吸段閉塞

致大片腦梗死。2.部分前循環(huán)梗死

(PACI):TACI中2個(gè)或只有高級(jí)神經(jīng)活動(dòng)障礙，或感覺運(yùn)動(dòng)比較局限。(MCA

遠(yuǎn)段主干、各分支，大腦

前動(dòng)脈及分支梗塞致中小梗死)3.后循環(huán)梗死(POCI):表現(xiàn)各種程度的椎一基底動(dòng)脈綜合癥。

可有椎基底動(dòng)脈及分支閉塞引起的大小不等的腦干、小腦梗死。4.腔隙性腦梗死(LACI):

表現(xiàn)為腔隙綜合癥。大多是基底節(jié)

或橋腦小穿通支病變引起的小腔隙灶。整理課件

370CSP分型血管堵塞部位與梗死灶在CT中的位置a正常整理課件38b

PACl-—皮層梗死(部分前循環(huán)梗死)整理課件

39C

TACl

大腦中動(dòng)脈供血區(qū)完全梗死整理課件

40d

LACl

腔隙腦梗死整理課件

41ePACl

基底節(jié)梗死整理課件

42大梗死：超過一個(gè)腦葉，5cm以上中梗死：3.1—5cm小梗死：1.6-3.0cm腔隙性梗死：1.5cm以下多發(fā)性梗死：多個(gè)中小及腔隙性梗死大腦梗死小腦梗死腦干梗死(三)CT分型(解剖部位)整理課件

43(四)腦梗死的臨床分期典型的腦梗死主要是大、中梗死

(TACI

、部

分POCI、

PAVI)

分為三期：1.急性期：

<30

d內(nèi)第一階段：發(fā)病24

h-48

h內(nèi)第二階段：3-14

d第三階段：15-30

d2.恢復(fù)期：2-6

Months

3.后遺癥期：>6

Months整理課件

44腦動(dòng)脈粥樣風(fēng)心病

硬化安靜、睡眠無或激動(dòng)中較緩(h/d)

最急

(s/h)正?；虻?/p>

多數(shù)正常腦內(nèi)各大動(dòng)大腦中動(dòng)脈脈分支無或輕

有但短暫非均等性偏有癱出血性腦卒中腔隙性

腦出血

蛛網(wǎng)膜下腦梗死

腔出血65歲以上

50—60歲

中青年好發(fā)年齡主要病因起病狀態(tài)起病速度起病時(shí)血壓好發(fā)部位全腦癥狀神經(jīng)體征動(dòng)脈瘤、血

管畸形激動(dòng)、用力急驟

(h)最高或正常顱底動(dòng)脈環(huán)

附近血管明顯高血壓動(dòng)脈高血壓硬化血流慢、血激動(dòng)、用力續(xù)下表整理課件

45活動(dòng)急(min/h)明顯最高腦內(nèi)穿通動(dòng)脈持續(xù)較重壓下降急

(min/h)最高或正常腦內(nèi)穿通動(dòng)脈無腦卒中的鑒別診斷總結(jié)有

多為均等性無