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兒童基本信息記錄表檔案編號GYF—001走訪時間2022、11、1走訪目的了解服務(wù)對象情況需求評估受到語言攻擊工作人員兒童基本信息姓名性別女出生日期民族身份證號健康狀況£健康£肢體殘疾£智力障礙£大病[請注明](身體停止生長)教育狀況£普通學(xué)?!晏亟虒W(xué)?!旯ぷx學(xué)校£輟學(xué)(時間:年月)大齡兒童就學(xué)/就業(yè)狀況£職業(yè)/技術(shù)學(xué)?!昃蜆I(yè)(職業(yè):)家庭基本信息戶籍地址現(xiàn)住址兄弟共人姐妹共人一起居住的成人共人監(jiān)護人基本情況1.父親年齡43民族漢身份證號職業(yè)務(wù)工受教育程度小學(xué)婚姻狀況£已婚多年£再婚£離異單親£單親£分居健康狀況£健康£肢體殘疾£智力障礙£艾滋病患者£大病[請注明]親子狀況£良好£一般£家暴£其他[請注明]監(jiān)護狀況£已故£外出打工R在家£遺棄£正在服刑£其他[請注明]2.母親年齡民族身份證號職業(yè)受教育程度婚姻狀況£已婚多年£再婚£離異單親£單親£分居健康狀況£健康£肢體殘疾£智力障礙£艾滋病患者£大病[請注明]親子狀況£良好£一般£家暴£其他[請注明]監(jiān)護狀況£已故£外出打工£在家£遺棄£正在服刑£其他[請注明]3.其他監(jiān)護人年齡民族身份證號職業(yè)受教育程度婚姻狀況£已婚多年£再婚£離異單親£單親£分居健康狀況£健康£肢體殘疾£智力障礙£艾滋病患者£大病[請注明]親子狀況£良好£一般£家暴£其他[請注明]監(jiān)護狀況£已故£外出打工£在家£遺棄£正在服刑£其他[請注明]其他情況家庭較為困難,父親肢體殘疾,母親智力障礙。臥室墻體開裂,缺少維修資金。工作人員簽名:
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