耳鼻喉科醫(yī)師晉升主（副）任醫(yī)師職稱頸部腫塊診斷分析專題報告

耳鼻喉科醫(yī)師晉升主（副）任醫(yī)師職稱頸部腫塊診斷分析專題報告1臨床資料患者男性，40歲，發(fā)現(xiàn)右頸部腫塊一月余，于2012年4月就診于我院，門診頸部彩超示：右側(cè)胸鎖乳突肌乳突端見橢圓形、不勻質(zhì)回聲區(qū)，范圍約2.5×1.3cm，邊界欠清，未見明顯包膜回聲，周圍未見明顯血流信號，內(nèi)部見血流穿入。入院查體：右側(cè)胸鎖乳突肌上緣近腮腺下極有一大小約2.5×2.5cm包塊，質(zhì)軟、活動度可，界清，與周圍組織無粘連，表面皮膚無發(fā)紅，觸之微痛。2012年5月行頸部增強(qiáng)CT檢查，使用GE

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VCT64排CT掃描，層厚5mm，距陣512×512，患者取仰臥位，軸位掃描范圍從外耳道至甲狀腺下緣，平掃確定病灶范圍及最大層面，使用非離子型對比劑（歐乃派克300mg/ml）60ml，經(jīng)肘靜脈團(tuán)注，流速4ml/s。檢查結(jié)果示：右側(cè)胸鎖乳突肌乳突端體積大于同層面胸鎖乳突肌，未見明顯腫塊影及囊變壞死區(qū)，動脈期見條、片狀高密度影，強(qiáng)化程度與同層面頸部動脈相似，部分條狀高密度與胸鎖乳突肌間隙血管相連，靜脈期條、片狀高密度強(qiáng)化程度及范圍明顯減弱，略高于肌肉組織，血管VR見耳后動脈、枕動脈分支粗大，迂曲呈團(tuán)塊狀（見圖）。完整切除病變，術(shù)后病理診斷：胸鎖乳突肌肌間血管脂肪瘤。2討論2.1血管脂肪瘤血管脂肪瘤（Angiolipma）又稱為血管性脂肪瘤、毛細(xì)血管擴(kuò)張性脂肪瘤或血管纖維脂肪瘤，好發(fā)于四肢和腰背部皮下的軟組織良性腫瘤，偶發(fā)于顱內(nèi)及椎管內(nèi)，常見病灶多發(fā)，具有家族遺傳性。因其病理改變中含有大量成熟的脂肪細(xì)胞和增生的毛細(xì)血管，過去往往被誤診為脂肪瘤或毛細(xì)血管瘤。有文獻(xiàn)報道其是脂肪瘤的一種亞型。血管脂肪瘤好發(fā)于四肢及腰背部皮下，也可見于椎管內(nèi)，但發(fā)生在肌間的血管脂肪瘤少見，胸鎖乳突肌肌間的更是罕見。本例患者病變發(fā)生于右側(cè)胸鎖乳突肌肌間，其首診CT結(jié)果考慮血管源性病變，血管瘤，未考慮血管脂肪瘤?？赡苡幸韵聨讉€原因：①發(fā)病部位不典型；②病灶孤立；③影像學(xué)表現(xiàn)缺乏特異性。下面借鑒文獻(xiàn)復(fù)習(xí)血管脂肪瘤的相關(guān)影像表現(xiàn)。2.2血管脂肪瘤影像學(xué)表現(xiàn)2.2.1超聲檢查：隨著高頻彩色多普勒的廣泛應(yīng)用，及對淺表包塊的診斷率、準(zhǔn)確率的提高，皮下腫物可利用超聲檢查獲得較準(zhǔn)確的定位及定性診斷。臨床上通過超聲聲像圖與病理對照研究，揭示了血管脂肪瘤在超聲圖像上的一些特點(diǎn)，①皮下高回聲腫塊，體積小，圓形或類圓形，少見分葉；②多數(shù)包塊無包膜回聲或不明顯、不完整，少數(shù)見包膜；③內(nèi)部回聲均勻、不均勻；④病灶內(nèi)有較多毛細(xì)血管網(wǎng)白色血栓，毛細(xì)血管網(wǎng)常見分布在病灶的周邊。2.2.2MRI檢查：MRI具有軟組織顯示清晰的特點(diǎn)，對于觀察軟組織腫瘤的大小形態(tài)及性質(zhì)具有獨(dú)特的優(yōu)勢。因此，MRI檢查對血管脂肪瘤的診斷、鑒別診斷和對多發(fā)性血管脂肪瘤的長期觀察有重要意義。本病常見MRI表現(xiàn)為：①病灶多呈圓形或橢圓形、結(jié)節(jié)狀改變；②可見清楚的包膜；③T1WI和T2WI表現(xiàn)為中高信號，可見等信號；④STIR可以抑制脂肪信號，腫塊常為低信號，因有血管成分存在，故信號與脂肪瘤稍有不同，但沒有普通血管特有的流空效應(yīng)。近年來，由于椎管內(nèi)血管脂肪瘤（位于硬膜外）報道增多，對其在影像學(xué)表現(xiàn)上有了更進(jìn)一步的認(rèn)識，特別是MRI方面。表現(xiàn)為：①矢狀面上腫瘤呈梭形，兩端尖細(xì)，呈“鋼筆尖”樣；②T2WI腫瘤與脊髓之間見裂隙狀低信號；③患側(cè)蛛網(wǎng)膜下腔變窄，脊髓受壓移位；④腫瘤以脂肪成分為主時，MRI平掃呈短T1WI信號，抑脂序列上低信號；血管成分為主時，見等T1WI信號，內(nèi)可有斑駁影像或條塊狀低信號影，抑脂序列高信號。⑤T2WI均為高信號，但較硬膜外脂肪略低。⑥增強(qiáng)掃描病灶有強(qiáng)化，尤其是脂肪抑制增強(qiáng)序列，靜脈注射Gd－DTPA后腫瘤強(qiáng)化明顯，提示腫瘤內(nèi)血管成分較多或腫瘤具有浸潤性。CT平掃見椎管內(nèi)與脊髓相比呈稍低或等密度的腫塊影，腫瘤內(nèi)偶爾可見鈣化灶。CT可很好顯示浸潤型血管脂肪瘤對鄰近骨質(zhì)結(jié)構(gòu)的破壞。有時椎體破壞呈柵欄樣改變（需與椎體血管瘤鑒別）。CT增強(qiáng)掃描腫塊從幾乎不強(qiáng)化到明顯不均勻強(qiáng)化。2.2.3CT檢查：本例患者CT表現(xiàn)如前所訴，平掃等密度，增強(qiáng)未見明顯腫塊及包膜，動脈期條、片狀明顯強(qiáng)化，靜脈期輕度強(qiáng)化，VR示耳后動脈、枕動脈分支粗大，迂曲，病灶內(nèi)未見明顯脂肪密度影。2.3鑒別診斷血管脂肪瘤因含毛細(xì)血管網(wǎng)和脂肪成分比例不同而難與肌間血管瘤、脂肪瘤鑒別。2.3.1肌間血管瘤（intramuscularhemangioma，IMH）為胚胎性血管良性腫瘤，發(fā)生率約為血管瘤的0.8%。MR平掃：腫瘤呈蜂窩狀匍匐狀生長，T1WI低、等或高信號，T2WI上多呈高信號，與瘤體內(nèi)的脂肪、出血及血液瘀滯有關(guān)；蚓狀低信號，纖維脂肪間隔所致條狀低信號，瘤體邊緣大量條帶狀脂肪組織高信號，增強(qiáng)后病灶界限清楚，不均勻明顯強(qiáng)化。2.3.2肌間脂肪瘤是一種在橫紋肌組織內(nèi)浸潤性生長的良性軟組織腫瘤。CT表現(xiàn)：圓形、類圓形脂性低密度，其內(nèi)密度均勻、不均勻（線樣、網(wǎng)狀間隔）。MRI：形態(tài)常不規(guī)則，大多無明顯包膜，邊界不清；其內(nèi)信號多不均勻，高信號中可見大量稍長T1、稍短T2信號的，脂肪瘤與肌肉纖維組織交錯生長，其長徑與肌肉走向平行，典型者脂肪組織與肌肉纖維交替存在，呈條紋狀表