病人委托掛號(hào)協(xié)議書(shū)范本

病人委托掛號(hào)協(xié)議書(shū)范本

甲方（委托人）：____________________

乙方（受托人）：____________________

鑒于甲方因個(gè)人原因需要掛號(hào)就醫(yī)，但因時(shí)間、地域或其他原因無(wú)法親自前往醫(yī)院，現(xiàn)委托乙方代為掛號(hào)。為明確雙方的權(quán)利和義務(wù)，根據(jù)《中華人民共和國(guó)合同法》及相關(guān)法律法規(guī)，甲乙雙方經(jīng)協(xié)商一致，特訂立本協(xié)議書(shū)。

第一條委托事項(xiàng)

甲方委托乙方代為在___________醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“醫(yī)院”）掛號(hào)，掛號(hào)科室為_(kāi)__________，掛號(hào)專家為_(kāi)__________。

第二條委托費(fèi)用

1.乙方代為掛號(hào)的費(fèi)用為人民幣_(tái)__________元（大寫：___________元整）。

2.甲方應(yīng)在本協(xié)議簽訂之日起___________日內(nèi)支付上述費(fèi)用給乙方。

第三條委托期限

乙方應(yīng)在本協(xié)議簽訂之日起___________日內(nèi)完成掛號(hào)事宜。

第四條委托結(jié)果的通知

1.乙方完成掛號(hào)后，應(yīng)及時(shí)以書(shū)面或電子形式通知甲方掛號(hào)結(jié)果。

2.如因醫(yī)院原因?qū)е聼o(wú)法掛號(hào)，乙方應(yīng)及時(shí)通知甲方，并退還已收取的掛號(hào)費(fèi)用。

第五條甲方的權(quán)利和義務(wù)

1.甲方有權(quán)要求乙方按照約定完成掛號(hào)事宜。

2.甲方應(yīng)按時(shí)支付委托費(fèi)用，并提供必要的個(gè)人信息以便乙方完成掛號(hào)。

第六條乙方的權(quán)利和義務(wù)

1.乙方有權(quán)收取委托費(fèi)用。

2.乙方應(yīng)按照甲方的要求，及時(shí)、準(zhǔn)確地完成掛號(hào)事宜。

3.乙方應(yīng)妥善保管甲方提供的個(gè)人信息，并嚴(yán)格保密。

第七條違約責(zé)任

1.如乙方未按約定完成掛號(hào)事宜，應(yīng)退還甲方已支付的委托費(fèi)用，并承擔(dān)由此給甲方造成的直接損失。

2.如甲方未按時(shí)支付委托費(fèi)用，應(yīng)承擔(dān)由此給乙方造成的損失。

第八條不可抗力

因不可抗力導(dǎo)致任何一方不能履行或完全履行本協(xié)議的，該方應(yīng)及時(shí)通知對(duì)方，并提供相應(yīng)的證明。雙方應(yīng)根據(jù)不可抗力的影響程度，協(xié)商解決。

第九條爭(zhēng)議解決

本協(xié)議在履行過(guò)程中發(fā)生的任何爭(zhēng)議，雙方應(yīng)首先通過(guò)協(xié)商解決；協(xié)商不成時(shí)，任何一方均可向乙方所在地人民法院提起訴訟。

第十條協(xié)議的變更和解除

1.本協(xié)議的任何變更和補(bǔ)充，應(yīng)由雙方協(xié)商一致，并以書(shū)面形式確定。

2.雙方均可在提前___________日書(shū)面通知對(duì)方的情況下解除本協(xié)議。

第十一條其他

1.本協(xié)議未盡事宜，雙方可另行協(xié)商解決。

2.本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。

甲方（簽字）：____________________

乙方（簽字）：____________________

簽訂日期：