2021年外科主治醫(yī)師《基礎(chǔ)知識》-外科休克

外科休克的概述

低血容量性休克

感染性休克

第一節(jié)概論

由各種原因引起的有效循環(huán)血量的減少，導(dǎo)致組織血液灌注不足所引起的代謝

休克

障礙及細胞受損的過程

休克的共同點有效循環(huán)血量的減少

單位時間內(nèi)通過心血管進行循環(huán)的血量，不包括儲存于肝脾和淋巴血竇，或停

有效循環(huán)血量

滯于毛細血管中的血量

［組織灌注］r「細胞代謝紊

有效循環(huán)］1組織和細］

血容量胞缺氧亂、受損

［（根本問題）

減少JHH［（本質(zhì)）JH

分類

類別備注

低血容量性休克包括失血性休克和創(chuàng)傷性休克

心源性休克常見于心梗（低動力性休克）

分布性休克如感染性休克

梗阻性休克如肺栓塞、心臟壓塞、張力性氣胸

低血容量性休克和感染性休克是外科常見的休克

病理生理

1.循環(huán)的變化

血容量減少f心功能障礙一回心血If血液滯留周圍血管床f微循環(huán)障礙（休克代償期一抑制期

一失代償期）

2.體液代謝改變（見后）

3.內(nèi)臟器官的繼發(fā)性損害（見后）

附：微循環(huán)障礙分期

毛細血管堵塞超過1小時細胞將死亡

休克失代償期

分期休克代償期（早期）休克抑制期（中期）

（晚期）

微動脈、后微動脈、毛細血管微動脈、后微動脈、毛細血管

微血栓形成，DIC

血流動力學改前括約肌收縮前括約肌舒刑

變情況動靜脈短路及直接通路開放毛細血管后的小靜脈相對收縮微血栓形成，DIC

毛細血管網(wǎng)血流減少毛細血管網(wǎng)血流淤滯血流停止

后果灌少流務(wù)灌多流少不灌不通

微循環(huán)缺血缺氧期（微循環(huán)收微循環(huán)淤血性缺氧期（微循環(huán)

別稱微循環(huán)衰竭期

縮期）擴張期）

體液代謝改變

1.腎血流量減少一醛固酮t-血容量t

2.低血壓一血管升壓素t-血漿量t

3.兒茶酚胺一胰高糖素tf血糖升高

4.細胞缺氧一酸中毒一血尿素、肌酎和尿酸t(yī)

5.細胞缺氧-ATPI-鈉泵罷工一細胞外液入細胞內(nèi)導(dǎo)致細胞腫脹

6.ATPI+酸中毒一分泌各種因子

小結(jié)：

1.體液代謝紊亂：細胞外液量減少

2.酸中毒

3.高鉀、低鈉（鈉泵罷工）

4.血糖升高

5.細胞因子

①有益：有血管擴張作用和保護細胞功能的前列腺素（PG&、PGEz、PGDz）

②有害：有血管收縮作用的PGFz、TXAz

內(nèi)臟器官的繼發(fā)性損害

最怕莫過心、肺腎衰，休克死亡三大因

臟器病理改變備注

肺DIC一肺微循環(huán)栓塞f肺水腫一ARDS1/3死于此癥

腎低血壓和兒茶酚胺t―腎血流1-腎小管上皮變性壞死-

休克代償期心臟血供無減少

心

休克抑制期冠脈灌注1一心肌受損

肝內(nèi)臟血管痙攣一肝血流1一肝小葉中心壞死早期即可發(fā)生痙攣

胃腸道胃腸道缺血和缺氧一黏膜缺血一屏障功能受損-

腦腦血流量1-腦水腫，甚至腦疝-

低動力性休克的病因是

A.心肌收縮力下降

B.高血壓

C.出血

D.外傷

E.疼痛

f正確答案』A

「答案解析』低動力性休克的病因為心肌收縮力下降。

關(guān)于休克病理哪項說法不正確

A.血容量減少

B.微循環(huán)灌注壓增高

C.可出現(xiàn)代謝性酸中毒

D.血糖升高

E.可出現(xiàn)腦疝

r正確答案』B

r答案解析』休克的本質(zhì)是有效循環(huán)血量減少，故B項錯誤。

臨床表現(xiàn)

分期休克代償期（休克前期）休克抑制期（休克期）

神志神志清楚神志差

神經(jīng)系統(tǒng)交感神經(jīng)活動增加精神萎靡

血壓血壓正?；蛏陨?，脈壓縮小血壓下降，脈壓更小，嚴重者血壓測不到

脈搏<100次/分100-200

尿量正常或減少無尿

提問：BP95/65mmHg尿量5ml/h是考慮血容量不足？還是容量血管過度收縮？

精神狀態(tài)淡漠、煩躁、暈厥表示循環(huán)血量不足

一般監(jiān)血壓高壓V90mmHg、脈壓V20nlmHg提示休克

測反應(yīng)腎血流灌注指標，尿量大于30ml/h代表休克糾正；尿量小于

尿量

25ml/h提示血容量不足

CVP中心靜脈壓正常值5?lOcmlW（變化比動脈壓早）

特殊監(jiān)

PCWP肺毛細血管反映肺靜脈，左心房和左心室的功能，較CVP敏感；增高表肺循環(huán)

測

楔壓阻力增加

肺毛細血管楔壓（PCWP）意義

PCWP低于正常值反映血容量不足（較CVP敏感）；

PCWP增高可反映左心房壓力增高（例急性肺水腫）。

休克的治療

原則糾正原發(fā)病，盡快恢復(fù)血容量

體位頭軀干抬高20?30度，下肢抬高15?20度

酸堿糾正酸堿平衡失調(diào)，主張寧酸毋堿

血管收縮劑少用，多巴胺可早期用

血管活性藥

血管擴張劑在補足血容量基礎(chǔ)上使用（血壓仍低）

激素主要應(yīng)用于嚴重或感染性休克

第二節(jié)低血容量休克

一、概述:

過程大量出血或體液丟失或液體積存于第三間隙（胃腸道，胸，腹腔等）一有效循環(huán)量1

包括失血性休克和損傷性休克

二、治療難點

>>補充血容量：首選平衡鹽溶液

中心靜脈壓與補液的關(guān)系

BPCVP原因處理原則

正常g容量血管過度收縮舒張血萱

正常低血容量不足補充血容量（適當補液）

低直血容量相對過多或心功能不全給強心藥物，糾酸中毒，舒張血管

低低血容量嚴重不足充分補液

低正常心功能不全或血容量不足補液試驗：確定是“心衰”還是“血容量不足”；

取等滲鹽水250ml,于5?lOmin內(nèi)經(jīng)靜脈滴注。

如BPt而CVP不變一一血容量不足；

血壓不變而中心靜脈壓升高0.29?0.49kPa（3?5cmH2。），則表示心功能不全。

第三節(jié)感染性休克

感染性休克可繼發(fā)于以釋放內(nèi)毒素的革蘭陰性桿菌為主的感染,不一定有感染灶。如大面積燒傷、

敗血癥、急性腹膜炎、膽道感染、絞窄性腸梗阻及泌尿系感染等，亦稱內(nèi)毒素性休克。

感染性休克的分類

暖休克（少見）冷休克（多見）

別稱高排低阻型（高動力）低排高阻型（低動力）

皮溫暖、干燥冷、濕

皮色紅潤蒼白、紫組

神志清淡漠、嗜睡

脈搏有力，慢細速

尿量>30ml/h<25ml/h

治療

病因治療（首原則是抗感染、抗休克同時進行。在休克未糾正前，應(yīng)著重治療休克，同時治

先）療感染；在休克糾正后，應(yīng)著重治療感染

控制感染應(yīng)用抗菌藥物和處理原發(fā)感染灶

酸堿平衡常伴有嚴重的酸中毒，此時給予補堿5%碳酸氫鈉200ml

心血管藥物

經(jīng)補充血容量、糾正酸中毒而休克未見好轉(zhuǎn)時，應(yīng)采用血管擴張藥物治療

的應(yīng)用

皮質(zhì)激素應(yīng)用限于早期、用量宜大，可達正常量的10?20倍。維持不宜超過48小時

1.下列哪項為各類休克的共同點

A.血壓下降

B.有效循環(huán)血量的急劇減少

C.皮膚蒼白

D.四肢濕冷

E.煩躁不安

『正確答案』B

『答案解析』休克的本質(zhì)就是有效循環(huán)血量減少。

2.所謂有效循環(huán)血量是指

A.在微循環(huán)內(nèi)的總血量

B.全身總血量

C.單位時間內(nèi)通過心血管系統(tǒng)進行循環(huán)的血量

D.在全身動脈內(nèi)的血量

E.在全身靜脈內(nèi)的血量

［正確答案』C

F答案解析』有效循環(huán)血量就是指單位時間內(nèi)通過心血管系統(tǒng)進行循環(huán)的血量。

3.成人患者,急性出血，失血量約700ml,煩躁,面色蒼白，皮膚濕冷,BP14.7/12.5kPa（110/94mmIlg）,

脈搏100次/分，應(yīng)屬于哪種情況

A.未發(fā)生休克

B.休克代償期

C.中度休克

D.重度休克

E.虛脫

r正確答案』B

『答案解析』患者有失血，煩躁，面色蒼白，是休克的臨床表現(xiàn)，但是血壓、心率尚可，故考慮休

克代償期。

4.休克時應(yīng)用血管活性藥物的主要目的是

A.提高心臟前負荷

B.增加心臟后負荷

C.增加心肌收縮力

D.提高組織的血液灌流量

E.降低組織代謝

『正確答案』D

『答案解析』休克時應(yīng)用血管活性藥物的主要