美國(guó)醫(yī)院獲得性肺炎HAP指南專(zhuān)家講座

年美國(guó)醫(yī)院取得性肺炎（HAP）指南9/29/20241美國(guó)醫(yī)院獲得性肺炎HAP指南第1頁(yè)年美國(guó)HAP指南自1996年ATS相關(guān)院內(nèi)取得性肺炎指南公布以來(lái),有了許多新進(jìn)展,迫切要求一個(gè)新針對(duì)HAP（包含HCAP和VAP）循證指南。ATS在年2月公布了最新院內(nèi)取得性肺炎（HAP）指南,與1996年指南相比,提出了許多新觀(guān)點(diǎn)。9/29/20242美國(guó)醫(yī)院獲得性肺炎HAP指南第2頁(yè)一、關(guān)于這個(gè)新循證指南一些主要關(guān)鍵點(diǎn)和標(biāo)準(zhǔn)1、健康護(hù)理相關(guān)性肺炎（HCAP）包含在HAP和呼吸機(jī)相關(guān)肺炎（VAP）中，這類(lèi)患者必須就多藥耐藥（MDR）病原體進(jìn)行治療。2.盡管在開(kāi)始抗菌藥品治療前，全部患者都必須行下呼吸道樣本痰培養(yǎng)，但對(duì)危重患者不能因?yàn)椴杉瘶颖径舆t治療。9/29/20243美國(guó)醫(yī)院獲得性肺炎HAP指南第3頁(yè)3、半定量或定量培養(yǎng)檢驗(yàn)結(jié)果均適合用于HAP患者治療。4.可經(jīng)過(guò)支氣管鏡檢（bronchoscopically）或非支氣管鏡檢（nonbronchoscopically）取得下呼吸道培養(yǎng)物，并進(jìn)行定量或半定量培養(yǎng)。一、關(guān)于這個(gè)新循證指南一些主要關(guān)鍵點(diǎn)和標(biāo)準(zhǔn)9/29/20244美國(guó)醫(yī)院獲得性肺炎HAP指南第4頁(yè)5、定量培養(yǎng)可增大HAP診療特異性而無(wú)有害影響，依據(jù)地方教授評(píng)定和經(jīng)驗(yàn)選擇詳細(xì)定量技術(shù)。6.過(guò)去72小時(shí)內(nèi)未改變過(guò)抗菌藥品患者以下呼吸道培養(yǎng)結(jié)果陰性，可中止抗菌藥品治療。一、關(guān)于這個(gè)新循證指南一些主要關(guān)鍵點(diǎn)和標(biāo)準(zhǔn)9/29/20245美國(guó)醫(yī)院獲得性肺炎HAP指南第5頁(yè)7、早期適當(dāng)廣譜抗菌藥品治療必須予足夠劑量以?xún)?yōu)化抗菌療效。一、關(guān)于這個(gè)新循證指南一些主要關(guān)鍵點(diǎn)和標(biāo)準(zhǔn)9/29/20246美國(guó)醫(yī)院獲得性肺炎HAP指南第6頁(yè)取得細(xì)菌學(xué)資料前適當(dāng)治療是改進(jìn)VAP預(yù)后關(guān)鍵ATB=抗生素;BAL=支氣管肺泡灌洗AdaptedfromLunaCMetal.Chest1997;111:676-685.%死亡率70%91%38%71%p<0.01p=NS9/29/20247美國(guó)醫(yī)院獲得性肺炎HAP指南第7頁(yè)8、經(jīng)驗(yàn)治療方案必須包含與患者近期接收抗菌藥品不一樣類(lèi)別。9、治療HAP時(shí),對(duì)于特殊病原體可使用聯(lián)合療法,當(dāng)與β-內(nèi)酰胺類(lèi)聯(lián)用治療銅綠假單胞菌性肺炎,可考慮采取短期（5天）聯(lián)用氨基糖苷藥品。一、關(guān)于這個(gè)新循證指南一些主要關(guān)鍵點(diǎn)和標(biāo)準(zhǔn)9/29/20248美國(guó)醫(yī)院獲得性肺炎HAP指南第8頁(yè)10、利奈唑胺（linezolid）可作為萬(wàn)古霉素替換藥品，未經(jīng)證實(shí)初步資料顯示，對(duì)已確診耐甲氧西林金黃色葡萄球菌引發(fā)VAP利奈唑胺優(yōu)于萬(wàn)古霉素。11、耐碳青霉烯不動(dòng)桿菌屬引發(fā)VAP可考慮應(yīng)用多粘菌素（Colistin）治療。12.對(duì)由一些MDR病原體引發(fā)VAP，采取氣霧化抗菌藥品輔助治療可能有益。一、關(guān)于這個(gè)新循證指南一些主要關(guān)鍵點(diǎn)和標(biāo)準(zhǔn)9/29/20249美國(guó)醫(yī)院獲得性肺炎HAP指南第9頁(yè)13、依據(jù)患者臨床反應(yīng)和下呼吸道樣本培養(yǎng)結(jié)果，考慮抗菌藥品逐步降低。14.對(duì)已接收初始適當(dāng)療法，且已經(jīng)有良好臨床反應(yīng)無(wú)并發(fā)癥HAP、VAP或HCAP患者，假如無(wú)非產(chǎn)酶革蘭陰性桿菌感染跡象，推薦進(jìn)行抗菌藥品短期治療（7~8天）。一、關(guān)于這個(gè)新循證指南一些主要關(guān)鍵點(diǎn)和標(biāo)準(zhǔn)9/29/202410美國(guó)醫(yī)院獲得性肺炎HAP指南第10頁(yè)二、HAP涵蓋范圍擴(kuò)大和界定更明確HAP指無(wú)氣管插管患者在入住醫(yī)院病房≥48h后發(fā)生肺炎。9/29/202411美國(guó)醫(yī)院獲得性肺炎HAP指南第11頁(yè)呼吸機(jī)相關(guān)肺炎（VAP）指氣管插管48～72h后發(fā)生肺炎。一些HAP病情加重而需要插管者處理與VAP相同。二、HAP涵蓋范圍擴(kuò)大和界定更明確9/29/202412美國(guó)醫(yī)院獲得性肺炎HAP指南第12頁(yè)健康護(hù)理相關(guān)性肺炎（HCAP）致病菌與HAP相同，其處理與HAP相同，HCAP包含以下肺炎病人:①最近90天因感染急性護(hù)理醫(yī)院住院2天或2天以上者；②居住在護(hù)理之家或長(zhǎng)久護(hù)理機(jī)構(gòu)者；③近期接收過(guò)靜脈抗生素治療、化療或因創(chuàng)傷新發(fā)感染而在過(guò)去30天接收治療者；④住院或接收血液透折治療病人。二、HAP涵蓋范圍擴(kuò)大和界定更明確9/29/202413美國(guó)醫(yī)院獲得性肺炎HAP指南第13頁(yè)三、流行病學(xué)方面（一）MDR病原體感染造成HAP、VAP、HCAP危險(xiǎn)原因之前90天內(nèi)用過(guò)抗生素此次住院時(shí)間超出5天小區(qū)和醫(yī)院高發(fā)細(xì)菌耐藥率存在HCAP危險(xiǎn)原因之前90天內(nèi)曾住院超出2天住在療養(yǎng)院及其它醫(yī)院機(jī)構(gòu)家中輸液治療（包含抗生素）30天內(nèi)慢性透折家庭傷口護(hù)理家庭組員攜帶MDR病原體免疫抑制性疾病和/或免疫抑制治療9/29/202414美國(guó)醫(yī)院獲得性肺炎HAP指南第14頁(yè)1、院內(nèi)取得性肺炎患者定植和感染多重耐藥菌比率增加；2.因?yàn)镠AP與其它一些下呼吸道感染在臨床表現(xiàn)上存在交叉性，極難確切描述院內(nèi)取得性肺炎發(fā)生率。三、流行病學(xué)方面（二）流行病學(xué)關(guān)鍵點(diǎn)9/29/202415美國(guó)醫(yī)院獲得性肺炎HAP指南第15頁(yè)3、因?yàn)樵簝?nèi)取得性肺炎定義和研究人群有差異，HAP發(fā)病率在5～15%之間，在機(jī)械通氣患者中，HAP發(fā)生率是未行機(jī)械通氣患者6～20倍。4.HAP/VAP死亡率較其它院內(nèi)感染高。三、流行病學(xué)方面（二）流行病學(xué)關(guān)鍵點(diǎn)9/29/202416美國(guó)醫(yī)院獲得性肺炎HAP指南第16頁(yè)5.遲發(fā)HAP/VAP較早發(fā)HAP/VAP感染多重耐藥菌幾率高，死亡率也高，近期接收抗生素治療和曾入住醫(yī)療機(jī)構(gòu)早發(fā)HAP/VAP患者也有感染和定植多重耐藥菌危險(xiǎn)。三、流行病學(xué)方面（二）流行病學(xué)關(guān)鍵點(diǎn)9/29/202417美國(guó)醫(yī)院獲得性肺炎HAP指南第17頁(yè)醫(yī)院內(nèi)肺炎病原與感染發(fā)生時(shí)間關(guān)系早期中期晚期135101520鏈球菌流感桿菌金葡菌MRSA腸桿菌肺克,大腸綠膿桿菌不動(dòng)桿菌嗜麥芽窄食單胞菌入院天數(shù)9/29/202418美國(guó)醫(yī)院獲得性肺炎HAP指南第18頁(yè)6.HAP/VAP死亡率增加與感染多重耐藥菌相關(guān)。7、HAP/VAP/HCAP多由細(xì)菌引發(fā)，許多由多重細(xì)菌感染引發(fā)。8、HAP/VAP/HCAP多由需氧菌引發(fā)，厭氧菌在少數(shù)VAP患者中可見(jiàn)。三、流行病學(xué)方面（二）流行病學(xué)關(guān)鍵點(diǎn)9/29/202419美國(guó)醫(yī)院獲得性肺炎HAP指南第19頁(yè)9、暫未翻譯，原文:RatesofL.pneumophilavaryconsiderablybetweenhospitalsanddiseaseoccursmorecommonlywithserogroupIwhenthewatersupplyiscolorizedorthereisongoingconstruction.10、免疫健全人少見(jiàn)病毒和真菌引發(fā)HAP/VAP，偶然可見(jiàn)流感病毒肺炎暴發(fā)，且其危險(xiǎn)隨有效感染控制辦法如疫苗、抗流感藥品應(yīng)用而下降。三、流行病學(xué)方面（二）流行病學(xué)關(guān)鍵點(diǎn)9/29/202420美國(guó)醫(yī)院獲得性肺炎HAP指南第20頁(yè)11、不一樣醫(yī)院、人群、ICU類(lèi)型，多重耐藥菌流行情況不一樣，強(qiáng)調(diào)了地方流行病檢測(cè)主要性。12.多重耐藥菌感染在伴嚴(yán)重，慢性基礎(chǔ)病患者，具HCAP危險(xiǎn)原因患者，遲發(fā)HAP/VAP患者中多見(jiàn)。三、流行病學(xué)方面（二）流行病學(xué)關(guān)鍵點(diǎn)9/29/202421美國(guó)醫(yī)院獲得性肺炎HAP指南第21頁(yè)四、發(fā)病機(jī)制關(guān)鍵點(diǎn)1、HAP感染源來(lái)自醫(yī)療設(shè)備、環(huán)境，通常在患者-患者和患者-醫(yī)務(wù)人員中傳輸。2.在HAP/VAP發(fā)病中，一些宿主和治療相關(guān)原因造成宿主防御功效降低起主要作用。9/29/202422美國(guó)醫(yī)院獲得性肺炎HAP指南第22頁(yè)3、吸入口咽分泌物或經(jīng)氣管插管套囊周?chē)鷿B漏細(xì)菌是細(xì)菌進(jìn)入下呼吸道主要路徑。4.直接吸入污染氣溶膠中病原體、靜脈置管感染、細(xì)菌從胃腸道移位是少見(jiàn)致病機(jī)制。四、發(fā)病機(jī)制關(guān)鍵點(diǎn)9/29/202423美國(guó)醫(yī)院獲得性肺炎HAP指南第23頁(yè)5、氣管插管內(nèi)側(cè)細(xì)菌形成生物膜，造成遠(yuǎn)端氣管栓塞，在VAP發(fā)病中起主要作用。6.胃和鼻竇是一些定植于口咽和氣管細(xì)菌潛在貯主，但它們主要性還有爭(zhēng)議。四、發(fā)病機(jī)制關(guān)鍵點(diǎn)9/29/202424美國(guó)醫(yī)院獲得性肺炎HAP指南第24頁(yè)五、診療主要關(guān)鍵點(diǎn)和推薦1、全部患者均應(yīng)進(jìn)行詳盡病史問(wèn)詢(xún)和體格檢驗(yàn)來(lái)確定HAP嚴(yán)重程度，除外其它感染可能，探詢(xún)可能影響病原分布原因。2.假如沒(méi)有插管，全部患者應(yīng)進(jìn)行正側(cè)位胸片檢驗(yàn)以提升影像學(xué)準(zhǔn)確性。胸片檢驗(yàn)可幫助確定肺炎嚴(yán)重性和并發(fā)癥存在。9/29/202425美國(guó)醫(yī)院獲得性肺炎HAP指南第25頁(yè)3、化膿化氣管支氣管炎可能與HAP/VAP許多臨床癥狀相同，可能需要抗生素治療，但還需要前瞻性隨機(jī)試驗(yàn)加以證實(shí)，插管患者氣道細(xì)菌定植常見(jiàn)，但在缺乏臨床表現(xiàn)時(shí)候并非感染標(biāo)志，通常不需要深入治療和診療。4.全部患者應(yīng)進(jìn)行血氧飽和度監(jiān)測(cè)。若不能除外呼吸或代謝性酸中毒應(yīng)進(jìn)行動(dòng)脈血?dú)夥治?。需要機(jī)械通氣患者，血?dú)夥治鰴z驗(yàn)必不可少，該項(xiàng)檢驗(yàn)結(jié)果與其它輔助檢驗(yàn)結(jié)果一起（血象、電解質(zhì)、肝腎功效）可指出病情嚴(yán)重程度及是否存在多器官功效衰竭。

五、診療主要關(guān)鍵點(diǎn)和推薦9/29/202426美國(guó)醫(yī)院獲得性肺炎HAP指南第26頁(yè)5、全部HAP患者應(yīng)進(jìn)行血培養(yǎng)，陽(yáng)性結(jié)果可能提醒肺內(nèi)或肺外感染。6.大量胸腔積液患者應(yīng)進(jìn)行診療性胸穿來(lái)除外膿胸等并發(fā)癥。五、診療主要關(guān)鍵點(diǎn)和推薦9/29/202427美國(guó)醫(yī)院獲得性肺炎HAP指南第27頁(yè)7、全部懷疑HAP患者應(yīng)進(jìn)行下呼吸道分泌物檢驗(yàn),應(yīng)在抗生素使用前采集標(biāo)本,標(biāo)本可來(lái)自氣管內(nèi)吸引、防污染毛刷或肺泡灌洗液。8、臨床不懷疑HAP患者,無(wú)須常規(guī)行病原學(xué)檢驗(yàn)。五、診療主要關(guān)鍵點(diǎn)和推薦9/29/202428美國(guó)醫(yī)院獲得性肺炎HAP指南第28頁(yè)9、近72h未更改抗生素治療患者呼吸道細(xì)菌培養(yǎng)陰性排降了細(xì)菌性肺炎可能,但病毒或軍團(tuán)菌感染可能性仍存在。10、ARDS患者,難以從胸片判斷病情好壞,出現(xiàn)一個(gè)臨床癥狀即應(yīng)聯(lián)想到HAP可能。機(jī)械通氣患者出現(xiàn)難以解釋血流動(dòng)力學(xué)障礙或血?dú)庵笜?biāo)惡化亦高度提醒HAP可能。五、診療主要關(guān)鍵點(diǎn)和推薦9/29/202429美國(guó)醫(yī)院獲得性肺炎HAP指南第29頁(yè)懷疑HAP、VAP、HCAP獲取下呼吸道標(biāo)本（LRT）進(jìn)行培養(yǎng)（定量或半定量）以及顯微鏡下觀(guān)察除非臨床認(rèn)為肺炎可能性不大，而且鏡下未發(fā)覺(jué)異常，不然均應(yīng)該按照?qǐng)D2所表示流程以及當(dāng)?shù)夭≡瓕W(xué)資料開(kāi)始經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療2-3天后：檢驗(yàn)培養(yǎng)結(jié)果，評(píng)定治療效果（體溫）、WBC、胸片、氧合、膿性痰、血流動(dòng)力學(xué)改變以及臟器功效六、醫(yī)院取得性肺炎治療（一）對(duì)懷疑HAP、VAP、HCAP患者治療策略48～72h后臨床指標(biāo)改進(jìn)假如有可能,抗生素降階梯治療,治療7～8天,再重新評(píng)定。否是培養(yǎng)（一）培養(yǎng)（+）培養(yǎng)（一）培養(yǎng)（+）尋找其它病原體、并發(fā)癥、其它診療或其它感染部位調(diào)整抗生素并尋找其它病原體，并發(fā)癥，其它診療或其它感染部位考慮停用抗生素9/29/202430美國(guó)醫(yī)院獲得性肺炎HAP指南第30頁(yè)六、醫(yī)院取得性肺炎治療(二)HAP、VAP、HCAP經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療流程圖

懷疑HAP、VAP、HCAP（包含不一樣疾病嚴(yán)重度）晚發(fā)（≥5天）或存在MDR病原體感染危險(xiǎn)原因否是窄譜抗生素（表1）針對(duì)MDR病原體廣譜抗生素9/29/202431美國(guó)醫(yī)院獲得性肺炎HAP指南第31頁(yè)六、醫(yī)院取得性肺炎治療（三）HAP或VAP患者(早發(fā)、無(wú)感染MDR病原體危險(xiǎn)原因,包含不一樣疾病嚴(yán)重度）早期經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療(表1)

可能病原體推薦抗生素肺炎鏈球菌流感嗜血桿菌甲氧西林敏感金黃色葡萄球菌抗生素敏感G-腸桿菌大腸埃希菌肺炎克雷白桿菌變形菌屬沙雷氏菌屬頭孢曲松或左氧氟沙星，莫西沙星，環(huán)丙沙星或氨芐西林/舒巴坦或Ertapenem（伊坦培南）9/29/202432美國(guó)醫(yī)院獲得性肺炎HAP指南第32頁(yè)六、醫(yī)院取得性肺炎治療（四）HAP、VAP、HCAP（晚發(fā)、有感染MDR病原體危險(xiǎn)原因,包含不一樣疾病嚴(yán)重度）患者早期經(jīng)驗(yàn)性治療見(jiàn)（表2）9/29/202433美國(guó)醫(yī)院獲得性肺炎HAP指南第33頁(yè)可能病原體聯(lián)合抗生素治療表1中病原體以及MDR病原體綠膿桿菌肺炎克雷白桿菌（ESBL+）不動(dòng)桿菌MRSA嗜肺軍團(tuán)菌抗假單孢菌頭孢類(lèi)（頭孢吡肟、頭孢他定）或抗假單孢菌碳青霉烯類(lèi)（亞胺培南或美羅培南）或β-內(nèi)酰胺類(lèi)/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑（哌拉西林/他唑巴坦）聯(lián)合抗假單孢菌氟喹諾酮類(lèi)（環(huán)丙沙星或左氧氟沙星）或氨基糖苷類(lèi)（阿米卡星、慶大霉素、妥布霉素）聯(lián)合利奈唑胺或萬(wàn)古霉素9/29/202434美國(guó)醫(yī)院獲得性肺炎HAP指南第34頁(yè)六、醫(yī)院取得性肺炎治療（五）HAP、VAP、HCAP（晚發(fā)、存在MDR感染危險(xiǎn)原因）患者早期經(jīng)驗(yàn)性抗生素靜脈用藥或人推薦劑量（表3）

9/29/202435美國(guó)醫(yī)院獲得性肺炎HAP指南第35頁(yè)抗生素劑量(肝腎功效正常成年患者)抗假單胞菌頭孢菌素類(lèi)頭孢吡肟頭孢他定碳青霉烯類(lèi)

亞胺培南美羅培南

-內(nèi)酰胺/

-內(nèi)酰胺酶抑制劑類(lèi)哌拉西林/他唑巴坦氨基糖甙類(lèi)慶大霉素妥布霉素阿米卡星抗假單胞菌喹諾酮類(lèi)左旋氧氟沙星環(huán)丙沙星萬(wàn)古霉素利奈唑胺1-2g/8-12h2g/8h

0.5g/6h-8h1g/8h4.5g/6h7mg/kg.day7mg/kg.day20mg/kg.day750mg/day400mg/8h15mg/kg.12h600mg/12hATS/IDSA.AmJRespirCritCareMed;171:388-416晚發(fā)或MDR-HAP,VAP,HCAP起始經(jīng)驗(yàn)性治療成人靜脈用藥劑量9/29/202436美國(guó)醫(yī)院獲得性肺炎HAP指南第36頁(yè)六、醫(yī)院取得性肺炎治療（六）相關(guān)初始治療、優(yōu)化治療和多重耐藥病原菌抗生素應(yīng)用關(guān)鍵點(diǎn)與提議:1、按照?qǐng)D2流程，依據(jù)患者有沒(méi)有MDK病原體感染危險(xiǎn)原因，選擇早期經(jīng)驗(yàn)性治療方案。2、特殊抗生素選擇應(yīng)依據(jù)當(dāng)?shù)匚⑸镔Y料、費(fèi)用、有效性和處方限制等原因考慮。3.HCAP治療應(yīng)考慮存在潛在耐藥病原菌可能性，而無(wú)須考慮住院發(fā)生肺炎時(shí)間。9/29/202437美國(guó)醫(yī)院獲得性肺炎HAP指南第37頁(yè)4.不恰當(dāng)抗菌治療（病原菌）對(duì)所用藥品不敏感是HAP患者高病死率和延長(zhǎng)住院時(shí)間主要危險(xiǎn)原因，也是造成耐藥最常見(jiàn)相關(guān)原因。六、醫(yī)院取得性肺炎治療（六）相關(guān)初始治療、優(yōu)化治療和多重耐藥病原菌抗生素應(yīng)用關(guān)鍵點(diǎn)與提議:9/29/202438美國(guó)醫(yī)院獲得性肺炎HAP指南第38頁(yè)起始適當(dāng)抗生素治療降低ICU感染患者死亡率(n=655)起始不適當(dāng)治療：起始治療抗菌譜未能覆蓋致病菌起始適當(dāng)治療：起始治療抗菌譜覆蓋了致病菌醫(yī)院死亡率(%)p<0.001p<0.0019/29/202439美國(guó)醫(yī)院獲得性肺炎HAP指南第39頁(yè)5、對(duì)于最近接收過(guò)抗生素治療病人，應(yīng)選擇不一樣類(lèi)藥品進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性治療，因?yàn)榻诳股貞?yīng)用會(huì)造成此次不合理用藥可能性增加，誘發(fā)對(duì)同類(lèi)抗生素耐藥。6.初始經(jīng)驗(yàn)性治療不能延誤，參考選擇治療能夠使抗生素治療更恰當(dāng)，便應(yīng)結(jié)合當(dāng)?shù)厍闆r。六、醫(yī)院取得性肺炎治療（六）相關(guān)初始治療、優(yōu)化治療和多重耐藥病原菌抗生素應(yīng)用關(guān)鍵點(diǎn)與提議:9/29/202440美國(guó)醫(yī)院獲得性肺炎HAP指南第40頁(yè)7、對(duì)于HAP或VAP患者經(jīng)驗(yàn)性治療需要使用合理劑量,以確保最大療效,應(yīng)該靜脈給藥,療效良好和胃腸功效可耐受者可改為口服治療。8、可能為多重耐藥菌感染者應(yīng)采取聯(lián)合治療。六、醫(yī)院取得性肺炎治療（六）相關(guān)初始治療、優(yōu)化治療和多重耐藥病原菌抗生素應(yīng)用關(guān)鍵點(diǎn)與提議:9/29/202441美國(guó)醫(yī)院獲得性肺炎HAP指南第41頁(yè)9、只要證實(shí)病原體不是銅綠假單孢菌,而且含有良好治療反應(yīng),則恰當(dāng)初始經(jīng)驗(yàn)性治療應(yīng)努力將療程從傳統(tǒng)14-21天縮短至7天。10、銅綠假單孢菌感染推薦聯(lián)適用藥,因?yàn)閱嗡幹委熞装l(fā)生耐藥,即使聯(lián)適用藥不一定能預(yù)防耐藥,但能夠防止治療不妥和無(wú)效。六、醫(yī)院取得性肺炎治療（六）相關(guān)初始治療、優(yōu)化治療和多重耐藥病原菌抗生素應(yīng)用關(guān)鍵點(diǎn)與提議:9/29/202442美國(guó)醫(yī)院獲得性肺炎HAP指南第42頁(yè)頭孢泊肟哌拉西林頭孢吡肟舒普深頭孢噻肟頭孢他啶替卡西林克拉維酸哌拉西林他唑巴坦亞胺培南環(huán)丙沙星臨床慣用抗生素對(duì)廣州地域臨床分離銅綠假單胞菌耐藥率（％,n=547株）9/29/202443美國(guó)醫(yī)院獲得性肺炎HAP指南第43頁(yè)我國(guó)銅綠假單胞菌藥品敏感性性改變趨勢(shì)陳民鈞,王輝等,中國(guó)醫(yī)院內(nèi)病原菌耐藥性監(jiān)測(cè)（NPRS）資料9/29/202444美國(guó)醫(yī)院獲得性肺炎HAP指南第44頁(yè)11.對(duì)不動(dòng)桿菌最具抗菌活性是碳青霉烯類(lèi)、舒巴坦、粘菌素和多粘菌素。當(dāng)前還沒(méi)有資料證實(shí)聯(lián)合治療能改進(jìn)結(jié)果。六、醫(yī)院取得性肺炎治療（六）相關(guān)初始治療、優(yōu)化治療和多重耐藥病原菌抗生素應(yīng)用關(guān)鍵點(diǎn)與提議:9/29/202445美國(guó)醫(yī)院獲得性肺炎HAP指南第45頁(yè)氨曲南哌拉西林頭孢吡肟舒普深頭孢噻肟頭孢他啶替卡西林克拉維酸哌拉西林他唑巴坦亞胺培南環(huán)丙沙星臨床慣用抗生素對(duì)廣州地域臨床分離不動(dòng)桿菌屬耐藥率（％,n=208株）9/29/202446美國(guó)醫(yī)院獲得性肺炎HAP指南第46頁(yè)我國(guó)鮑曼不動(dòng)桿菌藥品敏感性性改變趨勢(shì)陳民鈞,王輝等,中國(guó)醫(yī)院內(nèi)病原菌耐藥性監(jiān)測(cè)（NPRS）資料9/29/202447美國(guó)醫(yī)院獲得性肺炎HAP指南第47頁(yè)12.假如分離到產(chǎn)ESBL腸桿菌科細(xì)菌，則應(yīng)防止使用第3代頭孢菌素，最有效藥品是碳青霉烯類(lèi)。六、醫(yī)院取得性肺炎治療（六）相關(guān)初始治療、優(yōu)化治療和多重耐藥病原菌抗生素應(yīng)用關(guān)鍵點(diǎn)與提議:9/29/202448美國(guó)醫(yī)院獲得性肺炎HAP指南第48頁(yè)我國(guó)32個(gè)醫(yī)院1994-年

大腸桿菌及肺炎克雷伯菌產(chǎn)生ESBLs百分率10166

319263

260229356270300150

158164

數(shù)字為株數(shù)%年9/29/202449美國(guó)醫(yī)院獲得性肺炎HAP指南第49頁(yè)13、對(duì)于多重耐藥革蘭陰性桿菌肺炎，尤其是全身用藥無(wú)效者，應(yīng)考慮采取吸入氨基糖苷類(lèi)或多粘菌系作為輔助治療。14.依據(jù)兩項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究，利奈唑胺是除萬(wàn)古霉素外治療MRSA-VRP一個(gè)新選擇。對(duì)于腎功效不全或正在接收其它腎