2024年ESC外周動脈和主動脈疾病管理指南亮點解讀課件

ESC外周動脈和主動脈疾病管理指南亮點解讀（2024年）引言

2024年歐洲心臟病學(xué)會（ESC）年會在英國倫敦盛大開幕，會上發(fā)布了《2024ESC外周動脈和主動脈疾病管理指南》。該《指南》首次將外周動脈和主動脈疾病合并在一起，旨在為整個動脈疾病管理提供一致的標(biāo)準(zhǔn)化建議。這一舉措標(biāo)志著心血管領(lǐng)域在動脈疾病管理方面的重大進(jìn)步。主要更新與亮點01主要更新與亮點

1.?整合管理，減少碎片化治療?《指南》首次將外周動脈和主動脈疾病聯(lián)合發(fā)布，強調(diào)兩者是同一動脈系統(tǒng)的組成部分，相互之間存在密切聯(lián)系。這一整合旨在確?；颊咴诓煌軤顩r下接受連貫、協(xié)調(diào)的治療和護(hù)理，從而減少碎片化治療，改善整體治療效果。主要更新與亮點

2.?強化預(yù)防策略，早期診斷與治療?外周動脈和主動脈疾病的發(fā)病率逐年上升，顯著增加心血管疾病的患病率和死亡率。因此，《指南》強調(diào)強化預(yù)防策略，包括早期診斷和早期治療的重要性。同時，針對外周動脈和主動脈疾病患者的常見風(fēng)險因素，如吸煙、高血壓、糖尿病、高脂血癥等，提出了多學(xué)科協(xié)作的綜合管理方案。主要更新與亮點

3.?患者參與共同決策?《指南》特別強調(diào)了患者參與共同決策的重要性。通過與患者共同探索治療方案、評估治療方案的價值，并協(xié)作達(dá)成決策，可以提高患者的治療依從性和生活質(zhì)量。主要更新與亮點

4.?多學(xué)科協(xié)作?針對外周動脈和主動脈疾病的復(fù)雜性，《指南》強調(diào)了多學(xué)科協(xié)作的必要性。特別是在專家臨床經(jīng)驗豐富、患者數(shù)量大、復(fù)雜手術(shù)多的中心，多學(xué)科協(xié)作能夠提供持續(xù)的臨床服務(wù)，包括診斷、治療計劃、微創(chuàng)手術(shù)、開放手術(shù)、術(shù)后和門診管理等。修訂內(nèi)容解讀02一、外周動脈疾病的更新內(nèi)容（一）篩查

踝肱指數(shù)（ABI）應(yīng)作為篩查和診斷PAD的初始手段。對于糖尿病或慢性腎臟病患者，若靜息ABI正常，應(yīng)考慮測量足趾動脈血壓或趾肱指數(shù)，以早期發(fā)現(xiàn)PAD。對于有多個心血管危險因素（如年齡≥65歲、吸煙、高血壓、糖尿病、血脂異常等）的人群，應(yīng)加強對無癥狀PAD的篩查。一、外周動脈疾病的更新內(nèi)容（一）篩查

踝肱指數(shù)（ABI）應(yīng)作為篩查和診斷PAD的初始手段。對于糖尿病或慢性腎臟病患者，若靜息ABI正常，應(yīng)考慮測量足趾動脈血壓或趾肱指數(shù)，以早期發(fā)現(xiàn)PAD。對于有多個心血管危險因素（如年齡≥65歲、吸煙、高血壓、糖尿病、血脂異常等）的人群，應(yīng)加強對無癥狀PAD的篩查。（二）診斷

推薦使用無創(chuàng)血管檢查（如多普勒超聲、CT血管造影、磁共振血管造影等）來確診PAD，并評估病變的部位和嚴(yán)重程度。強調(diào)了臨床癥狀、體格檢查和無創(chuàng)血管檢查結(jié)果相結(jié)合的重要性，以提高診斷的準(zhǔn)確性。一、外周動脈疾病的更新內(nèi)容（三）治療

生活方式干預(yù)

強調(diào)了戒煙、健康飲食、適度運動和控制體重等生活方式干預(yù)的重要性。推薦每周進(jìn)行適當(dāng)頻率、強度和周期的運動訓(xùn)練。對于有癥狀的PAD患者，建議進(jìn)行有監(jiān)督的運動訓(xùn)練或家庭運動訓(xùn)練，以改善行走能力和心血管健康。一、外周動脈疾病的更新內(nèi)容

藥物治療

明確了抗血小板藥物、抗凝藥物、他汀類藥物、降壓藥物和降糖藥物在PAD治療中的作用和使用方法。對于有缺血性癥狀的PAD患者，推薦使用抗血小板藥物（如阿司匹林、氯吡格雷等）來預(yù)防心血管事件的發(fā)生。他汀類藥物不僅可以降低膽固醇水平，還可以穩(wěn)定斑塊、延緩疾病進(jìn)展，應(yīng)在PAD患者中廣泛應(yīng)用。降壓藥物和降糖藥物應(yīng)根據(jù)患者的具體情況進(jìn)行個體化治療，以控制血壓和血糖水平。

手術(shù)治療

對于無癥狀PAD患者，不建議進(jìn)行血運重建治療。對于嚴(yán)重肢體缺血或藥物治療無效的PAD患者，應(yīng)考慮進(jìn)行血管重建手術(shù)，如經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)、支架植入術(shù)、旁路移植術(shù)等。手術(shù)方式的選擇應(yīng)根據(jù)病變的部位、嚴(yán)重程度、患者的身體狀況和醫(yī)院的技術(shù)水平等因素綜合考慮。二、主動脈疾病的更新內(nèi)容

（一）主動脈瘤

診斷

強調(diào)了影像學(xué)檢查（如超聲、CT、MRI等）在主動脈瘤診斷中的重要性，建議根據(jù)動脈瘤的位置和大小選擇合適的檢查方法。對于疑似主動脈瘤的患者，應(yīng)進(jìn)行詳細(xì)的體格檢查和實驗室檢查，以排除其他疾病。

監(jiān)測

對于罹患主動脈瘤的患者，應(yīng)根據(jù)主動脈瘤的大小、位置和生長速度進(jìn)行管理。對于小動脈瘤（直徑＜55mm）患者，應(yīng)定期進(jìn)行影像學(xué)檢查（如超聲、CT等），以監(jiān)測動脈瘤的生長情況，而較大的動脈瘤可能需要手術(shù)/腔內(nèi)修復(fù)以防止破裂。監(jiān)測頻率應(yīng)根據(jù)動脈瘤的大小、生長速度和患者的風(fēng)險因素等因素確定。二、主動脈疾病的更新內(nèi)容

治療

手術(shù)治療是主動脈瘤的主要治療方法，包括開放手術(shù)和腔內(nèi)修復(fù)術(shù)。手術(shù)方式的選擇應(yīng)根據(jù)動脈瘤的位置、大小、形態(tài)、患者的身體狀況和醫(yī)院的技術(shù)水平等因素綜合考慮。對于高危患者（如動脈瘤直徑較大、生長速度較快、有癥狀等），應(yīng)盡早進(jìn)行手術(shù)治療。（二）主動脈疾病的更新內(nèi)容（二）急性主動脈綜合征

分類

急性主動脈綜合征包括急性主動脈夾層（AAD）、壁內(nèi)血腫（IMH）、穿透性粥樣硬化潰瘍（PAU）、主動脈假性動脈瘤和外傷性主動脈損傷（TAI）類型。根據(jù)病變的部位和嚴(yán)重程度，將AAD分為StanfordA型和StanfordB型，進(jìn)一步細(xì)化了治療策略。指南引入歐洲新的TEM夾層分類方法，綜合考量夾層類型、破裂口位置及灌注不良情況，從而更好指導(dǎo)治療決策。二、主動脈疾病的更新內(nèi)容（二）急性主動脈綜合征

分類

急性主動脈綜合征包括急性主動脈夾層（AAD）、壁內(nèi)血腫（IMH）、穿透性粥樣硬化潰瘍（PAU）、主動脈假性動脈瘤和外傷性主動脈損傷（TAI）類型。根據(jù)病變的部位和嚴(yán)重程度，將AAD分為StanfordA型和StanfordB型，進(jìn)一步細(xì)化了治療策略。指南引入歐洲新的TEM夾層分類方法，綜合考量夾層類型、破裂口位置及灌注不良情況，從而更好指導(dǎo)治療決策。二、主動脈疾病的更新內(nèi)容

診斷

推薦使用多層螺旋CT作為急性主動脈綜合征的首選診斷方法，因其具有較高的敏感性和特異性。經(jīng)食管超聲心動圖和磁共振成像可作為補充檢查方法。

治療

對于AAD患者，應(yīng)立即進(jìn)行降壓和心率控制治療，以降低主動脈壁應(yīng)力，避免疾病進(jìn)展。手術(shù)治療是StanfordA型AAD的首選治療方法，而對于StanfordB型AAD，藥物治療是基礎(chǔ)，腔內(nèi)修復(fù)術(shù)可作為手術(shù)治療的替代方法。IMH和PAU的治療方法與AAD類似，應(yīng)根據(jù)病變的嚴(yán)重程度和患者的具體情況選擇合適的治療方法。TAI的治療方法取決于損傷的程度和患者的臨床狀況，輕度損傷可采用保守治療，重度損傷應(yīng)盡早進(jìn)行手術(shù)治療。三、遺傳和先天性主動脈疾病懷疑遺傳性主動脈疾病患者，需要在有經(jīng)驗的醫(yī)學(xué)中心進(jìn)行評估，對患者及其一級親屬進(jìn)行遺傳學(xué)研究。應(yīng)根據(jù)家族史、綜合征特點、年齡<60歲以及有無心血管風(fēng)險因素考慮遺傳性主動脈疾病。在遺傳性胸主動脈疾病中，推薦對整個主動脈和其他血管區(qū)域進(jìn)行全面評估。遺傳學(xué)領(lǐng)域的最新進(jìn)展有望實現(xiàn)以患者為中心的個體化評估。具體管理建議03具體管理建議

1.?評估與篩查?建議對所有外周動脈和主動脈疾病患者進(jìn)行全面的臨床、血管和心血管危險因素評估。推薦使用雙功能多普勒超聲作為確認(rèn)外周動脈疾病的影像學(xué)方法。對于腹主動脈瘤患者，應(yīng)考慮使用雙功能多普勒超聲進(jìn)行股腘動脈瘤篩查。對于年齡≥65歲且有心血管風(fēng)險因素的患者，建議通過踝臂指數(shù)（ABI）或趾臂指數(shù)（TBI）篩查外周動脈疾病。具體管理建議

2.?生活方式干預(yù)?強調(diào)戒煙、合理飲食、規(guī)律運動和控制體重的重要性。推薦有監(jiān)督的運動訓(xùn)練或家庭運動訓(xùn)練，以改善患者的行走和功能表現(xiàn)，降低心血管疾病風(fēng)險。具體管理建議3.?藥物治療?對于動脈粥樣硬化性外周動脈和主動脈疾病患者，建議進(jìn)行降脂治療，將低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）目標(biāo)設(shè)定為<1.4mmol/L（55mg/dL）。如果最大耐受劑量的他汀類藥物和依折麥布治療未能達(dá)到目標(biāo)LDL-C水平，建議使用前蛋白轉(zhuǎn)化酶枯草溶菌素9（PCSK9）抑制劑治療。對于合并高血壓、糖尿病的外周動脈和主動脈疾病患者，建議使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）/血管緊張素受體拮抗劑（ARB）類藥物進(jìn)行血壓和血糖控制。具體管理建議4.?介入治療?對于無癥狀外周動脈疾病患者，不建議進(jìn)行血運重建治療。對于癥狀性外周動脈疾病患者，在進(jìn)行一段時間的最佳藥物治療和鍛煉后，應(yīng)在多學(xué)科環(huán)境中討論介入治療需求。對于慢性肢體威脅性缺血患者，建議盡快進(jìn)行血運重建治療。具體管理建議5.?遺傳學(xué)評估?建議疑似遺傳性主動脈疾病患者及其一級親屬在經(jīng)驗豐富的中心進(jìn)行遺傳學(xué)評估。對于遺傳性胸主動脈疾病患者，建議對整個主動脈和其他血管區(qū)域進(jìn)行全面評估。結(jié)論與展