醫(yī)院培訓(xùn)課件：《新生兒復(fù)蘇》

新生兒復(fù)蘇

琳主要內(nèi)容

1復(fù)蘇概論2復(fù)蘇前準(zhǔn)備3初步復(fù)蘇4正壓通氣5胸外按壓復(fù)蘇概論概述和復(fù)蘇原則

課程內(nèi)容:●出生時的生理變化●復(fù)蘇流程圖胎兒生理

胎兒期肺泡內(nèi)充滿液體肺動脈收縮肺血流少胎兒生理

胎兒期血液經(jīng)動脈導(dǎo)管分流胎兒依靠胎盤進(jìn)行氣體交換出生前血液經(jīng)動脈導(dǎo)管分流并繞開肺臟出生后肺和血液循環(huán)

肺擴(kuò)張充氣肺泡內(nèi)液體被吸收出生后肺和血液循環(huán)

出生時

空氣進(jìn)入肺泡，呼吸建立，肺泡張開。1/3肺液出生時經(jīng)產(chǎn)道擠壓，由口腔、鼻腔排出，2/3肺液由肺泡進(jìn)入肺周圍的淋巴管。肺液的排出取決于最初幾次呼吸的強(qiáng)度，第一次呼吸所需壓力為正常呼吸的2-3倍。窒息時

呼吸暫停－缺氧無呼吸或呼吸淺表、力弱，肺泡不擴(kuò)張，肺液排不出，不能進(jìn)行氣體交換肺內(nèi)小動脈仍保持收縮狀態(tài)

缺氧呼吸中樞缺氧致呼吸抑制

窒息造成低氧血癥引起多臟器損害甚至死亡。呼吸中樞缺氧加重呼吸抑制。故正壓人工通氣改善全身缺氧尤其是改善呼吸中樞缺氧是窒息復(fù)蘇的關(guān)鍵措施。原發(fā)性呼吸暫停和繼發(fā)性呼吸暫停

原發(fā)性呼吸暫停

當(dāng)胎兒/新生兒開始缺氧，最初一段時期呼吸加快，繼而出現(xiàn)原發(fā)性呼吸暫停和心率下降，原發(fā)性呼吸暫停對觸覺刺激有反應(yīng),給氧后可恢復(fù)呼吸。繼發(fā)性呼吸暫停

原發(fā)性呼吸暫停

當(dāng)胎兒/新生兒開始缺氧，最初一段時期呼吸加快，繼而出現(xiàn)原發(fā)性呼吸暫停和心率下降，原發(fā)性呼吸暫停對觸覺刺激有反應(yīng),給氧后可恢復(fù)呼吸。復(fù)蘇流程

美國2015年流程圖中國2016年流程圖復(fù)蘇前準(zhǔn)備產(chǎn)前咨詢

分娩前要問產(chǎn)科醫(yī)務(wù)人員4個問題以識別高危因素：

●孕周多少？●羊水清嗎？●預(yù)期分娩的新生兒數(shù)目？●有何高危因素？根據(jù)這些問題的答案決定應(yīng)該配備的人員及準(zhǔn)備的復(fù)蘇物品。組成團(tuán)隊

●每次分娩時至少有1名熟練掌握·新生兒復(fù)蘇技術(shù)的醫(yī)務(wù)人員在場，負(fù)責(zé)處理新生兒?！袢绻懈呶Ｒ蛩?，則需要有多名醫(yī)務(wù)人員在場，組建一個完整掌握新生兒復(fù)蘇技術(shù)的團(tuán)隊。復(fù)蘇團(tuán)隊組建后，先確定團(tuán)隊領(lǐng)導(dǎo)（leader）。任何經(jīng)過正規(guī)新生兒復(fù)蘇技術(shù)培訓(xùn)的醫(yī)務(wù)人員都可以作為團(tuán)隊領(lǐng)導(dǎo)。團(tuán)隊領(lǐng)導(dǎo)不但要熟知新生兒復(fù)蘇流程，熟練掌握新生兒復(fù)蘇技能，而且要有很強(qiáng)的領(lǐng)導(dǎo)能力，但并非是高年資或者行政職務(wù)很高者。復(fù)蘇過程中，團(tuán)隊領(lǐng)導(dǎo)應(yīng)站在能直接觀察和指揮團(tuán)隊成員工作的位置。當(dāng)團(tuán)隊領(lǐng)導(dǎo)需要集中精力直接參與某一具體操作時，最好把領(lǐng)導(dǎo)工作交給其他有資格的組員，并用清晰的語言告訴大家這一變化，避免混亂?！駨?fù)蘇開始前，團(tuán)隊人員要開一個簡短的準(zhǔn)備會，討論可能遇到的問題，安排好小組成員的工作任務(wù)和所負(fù)的責(zé)任，做好復(fù)蘇計劃。檢查器械

●準(zhǔn)備復(fù)蘇所需要的所有儀器和材料，確保齊全且功能良好。使用復(fù)蘇器械快速檢查表核對器械和設(shè)備?？焖僭u估

●出生后立即用5秒鐘的時間快速評估4項指標(biāo)：

1.足月嗎？

2.肌張力好嗎？

3.有哭聲或呼吸嗎？

4.

羊水清嗎？如4項均為“是”，應(yīng)快速徹底擦干，和母親皮膚接觸，進(jìn)行常規(guī)護(hù)理。如4項有1項為“否”，則需復(fù)蘇進(jìn)行初步復(fù)蘇?？焖僭u估

●如羊水有胎糞污染，進(jìn)行有無活力的評估及決定是否氣管插管吸引胎糞。

2015年美國新生兒復(fù)蘇指南不再推薦評估羊水。對羊水胎糞污染無活力的新生兒除氣道有阻塞外，不再常規(guī)推薦氣管插管吸引胎糞，用吸球清理口鼻分泌物后，如無呼吸或心率＜100次/min，進(jìn)行正壓通氣。

根據(jù)我國國情和實踐經(jīng)驗，2016年中國新生兒復(fù)蘇指南推薦：當(dāng)羊水胎糞污染時，仍首先評估新生兒有無活力：新生兒有活力時，繼續(xù)初步復(fù)蘇；新生兒無活力時，應(yīng)在20秒內(nèi)完成氣管插管及用胎糞吸引管吸引胎糞。如果不具備氣管插管條件，而新生兒無活力時，應(yīng)快速清理口鼻后立即開始正壓通氣。

關(guān)于臍帶結(jié)扎的問題

●在不需要復(fù)蘇的足月兒（早產(chǎn)兒）中，推薦延遲臍帶結(jié)扎30-60秒；但在需要復(fù)蘇的新生兒中，延遲臍帶結(jié)扎證據(jù)不足，低于28周早產(chǎn)兒建議不延遲結(jié)扎。初步復(fù)蘇初步復(fù)蘇流程

●保持體溫●擺正體位●清理呼吸道（必要時）●擦干全身，給予刺激保持體溫—防止體熱丟失

●室溫25-28℃以上●將新生兒放在輻射熱源下（32~35℃）(模式)●其他因地制宜的方法●徹底擦干（吸引后）●拿開濕毛巾●將新生兒體溫維持在36.5-37.5℃之間保暖

●有條件的醫(yī)療單位復(fù)蘇胎齡＜32周早產(chǎn)兒時，出生后不擦干，頸部以下放于塑料袋或塑料包裹，放于輻射臺上，擺好體位后繼續(xù)初步復(fù)蘇的其他步驟。避免高溫（＞38℃），防止引發(fā)呼吸抑制?！裨谫Y源有限的地方，采用一切可能方式，在出生后第1個小時，盡量避免低體溫，可降低死亡率。體位

●

置新生兒頭輕度仰伸位，擺成“鼻吸氣”體位，

●肩胛下墊一折疊的毛巾開放氣道

清理呼吸道

●強(qiáng)調(diào)“必要時”吸引口鼻：即口鼻有分泌物或有胎糞污染時吸引口鼻，避免過度刺激。在生后第1分鐘刺激后咽部可產(chǎn)生迷走神經(jīng)反射，引起心動過緩或呼吸暫停。如用吸引導(dǎo)管，吸引器的負(fù)壓應(yīng)為80~100mmHg（1mmHg=0.133kPa）。清理呼吸道

●胎兒娩出后有呼吸道堵塞癥狀者應(yīng)清理呼吸道●用吸球或吸引管（8F或10F）●吸引器的負(fù)壓不超過100mmHg(13.3Kpa)

●限制吸管的深度和時間（<10秒）●推薦對自主呼吸有明顯阻礙或需正壓通氣者羊水糞染的處理

●評估新生兒有無活力

有活力定義：強(qiáng)有力呼吸、肌張力好、心率>100次/分。反之為無活力（具備1條即可）。

如有活力：不需氣管插管吸引胎糞，可用吸引球或大孔吸管清理口腔和鼻腔

無活力：應(yīng)立即氣管插管吸引胎糞刺激重新擺正體位

●輕彈新生兒的足底或摩擦背部2次以誘發(fā)自主呼吸，如這些努力無效則表明新生兒處于繼發(fā)性呼吸暫停,需要正壓通氣。評估

●評估呼吸●評估心率:開始用聽診器評估心率：沿胸部左側(cè)聽診是檢查新生兒心率最準(zhǔn)確的物理檢查方法。盡管在臍根部可以感覺到臍動脈搏動，但觸診是不準(zhǔn)確的，可能低估真實心率。聽診時可以用手在床上按心跳的節(jié)拍拍打，以使團(tuán)隊的其他成員也了解新生兒的心率。計數(shù)新生兒的心率6s，乘以10即為每分鐘的心率。呼吸困難或持續(xù)紫紺可進(jìn)行常壓給氧或CPAP

●清理氣道

●氧飽和度監(jiān)測●必要時常壓給氧：

加溫加濕（如果給氧時間超

過數(shù)分鐘），流量約為5L/min●

考慮給CPAP通過氧氣管常壓給氧

通過氧氣面罩常壓給氧

CPAP持續(xù)給氧

正壓通氣正壓通氣

●無呼吸或喘息樣呼吸●心率<100次/min●FiO2100%常壓給氧時，

SPO2小于目標(biāo)值新生兒復(fù)蘇成功的關(guān)鍵是建立充分的通氣。肺的有效通氣是危重新生兒心肺復(fù)蘇步驟中最重要的、唯一的、也是最有效的一個步驟。連接脈搏血氧飽和度儀

●連接脈搏血氧飽和度儀，用脈搏血氧飽和度儀評估心率和氧飽和度。

●如果新生兒心率很慢或循環(huán)很差，脈搏血氧飽和度儀的功能會受影響。此時，心電圖監(jiān)護(hù)是可選的方法。為更準(zhǔn)確地評估心率，2015年新生兒復(fù)蘇國際指南建議用3導(dǎo)聯(lián)心電圖測量心率?！裾_放置脈搏血氧飽和度儀的傳感器：（1）傳感器應(yīng)先連接新生兒端，后連接儀器端，以便快速獲得信號。（2）傳感器應(yīng)連至右上肢：因為心臟、頭顱、右上肢的血來源于主動脈的動脈導(dǎo)管前部分，稱為動脈導(dǎo)管前血；左上肢和雙下肢接受來自動脈導(dǎo)管后的主動脈血，由于可能混有經(jīng)動脈導(dǎo)管分流、含氧量低的肺動脈血，氧飽和度常較低。為測量灌注心臟和顱腦血液的氧飽和度，傳感器應(yīng)連至右手或右腕部。有關(guān)用氧的推薦●建議縣以上醫(yī)療單位創(chuàng)造條件在產(chǎn)房添置空氣-氧混合儀以及經(jīng)皮氧飽和度儀?！駸o論足月兒或是早產(chǎn)兒，正壓通氣均要在氧飽和度儀的監(jiān)測指導(dǎo)下進(jìn)行?！褡阍聝嚎梢杂每諝鈴?fù)蘇，早產(chǎn)兒開始用21~30%氧，流量調(diào)節(jié)至10L/min。再根據(jù)SPO2調(diào)整，使氧飽和度達(dá)到目標(biāo)值?！裥赝庑呐K按壓時應(yīng)升為100%自動充氣式氣囊的應(yīng)用

●壓力：20－25cmH2O(少數(shù)嚴(yán)重初生兒可用2—3次30－40cmH2O)，以后維持20cmH2O

●頻率：40－60次/每分鐘●＞2分鐘安胃管（8F，20ml空針）操作時喊數(shù)：1－2－3經(jīng)口插入胃管

●正確測量長度正壓人工呼吸是否有效

●心率迅速增快●膚色轉(zhuǎn)紅潤

●自主呼吸●肌張力改善

●強(qiáng)調(diào)脈博氧飽和度儀監(jiān)測心率的準(zhǔn)確性●經(jīng)30s充分正壓通氣后,如有自主呼吸,且心率

≥100次/min,可逐步減少并停止正壓通氣。

正壓人工呼吸是否有效

●如自主呼吸不充分,或心率≤100次/min,須繼續(xù)用氣囊面罩或氣管插管施行正壓通氣,并檢查及矯正通氣操作?？赡茉颍?/p>

●密閉不夠

●氣道阻塞

●壓力不夠

矯正通氣步驟：MRSOPA

●開始5~10次PPV無

有效通氣表現(xiàn)需進(jìn)行MRSOPA

矯正通氣步驟的6步記憶法

MRSOPA●

M-Mask調(diào)整面罩保證與面部的良好密閉●

R-Repositionairway擺正頭位成鼻吸氣位●

S-Suction必要時吸口鼻的分泌物●

O-Openmouth稍張口并下頜向前移動●

P-IncreasePressure增加壓力使胸廓上抬●

A-Airway考慮氣道的選擇（氣管插管或喉罩氣道）雙手法

PPV評估

經(jīng)30s有效正壓通氣（胸廓有起伏）后評估新生兒心率：①如果心率≥100次/min，逐漸減少正壓通氣的壓力和頻率，同時觀察是否具有有效自主呼吸，如心率持續(xù)＞100次/min，有有效自主呼吸，則停止正壓通氣，如氧飽和度未達(dá)到目標(biāo)值，可常壓給氧。②如果心率60~99次/min，再評估通氣技術(shù)，必要時再做MRSOPA，可考慮氣管插管正壓通氣。③經(jīng)過30s有效正壓通氣（胸廓有起伏），心率＜60次/min，再評估通氣技術(shù)，必要時再做MRSOPA，如心率仍＜60次/min，給予氣管插管，增加給氧濃度至100%，開始胸外按壓。新生兒無改善

經(jīng)30秒充分正壓人工通氣后，如心率<60次/min,考慮開始?xì)夤懿骞芘浜闲赝獍磯?。有自主呼吸但存在呼吸窘迫的早產(chǎn)兒，應(yīng)使用持續(xù)正壓通氣，而不是插管后使用正壓通氣。胸外按壓胸外按壓:指征

●經(jīng)過30秒有效的正壓通氣，心率仍低于60次/分，在進(jìn)行正壓通氣的同時，進(jìn)行胸外按壓?！?/p>

2015年新生兒復(fù)蘇國際指南要求胸外按壓時氣管插管正壓通氣配合胸外按壓?！窠o氧濃度：一旦開始胸外按壓，正壓通氣的給氧濃度增加至100%。胸外按壓的時間

《新生兒復(fù)蘇教程》第7版提出胸外按壓的時間為60s，研究顯示，新生兒的自主循環(huán)可能要在胸外按壓開始后60s左右恢復(fù)，因此，在建立了協(xié)調(diào)的胸外按壓和正壓通氣后，可在60s后短時間（6s）停止按壓同時評估心率，要盡量避免中斷胸外按壓，因為按壓停止后，冠狀動脈灌注