慢性肺源性肺心病課件

慢性肺源性肺心病慢性肺源性肺心病

慢性肺源性肺心病講授目的和要求1、了解慢性肺源性心臟病的病因、發(fā)病機(jī)制。2、掌握慢性肺心病急性加重期及臨床緩解期的特點(diǎn)、診斷方法。3、熟悉肺心病呼吸衰竭與心功能不全的處理要點(diǎn)。4、了解肺心病的預(yù)防措施。慢性肺源性肺心病講授主要內(nèi)容定義病因和發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查診斷標(biāo)準(zhǔn)鑒別診斷治療慢性肺源性肺心病概述定義由于支氣管、肺組織、肺動(dòng)脈血管或胸廓的慢性病變引起的肺組織結(jié)構(gòu)和功能異常，產(chǎn)生肺血管阻力增加，肺動(dòng)脈壓力增高，使右心擴(kuò)張、肥大，伴或不伴右心衰竭的心臟病。慢性肺源性肺心病特點(diǎn)慢性肺組織疾病引起呼吸衰竭與心功能不全流行病學(xué)我國(guó)發(fā)病率約為4‰，

40歲約為7‰寒冷地區(qū)

溫暖地區(qū)高原地區(qū)

平原地區(qū)北方

南方，農(nóng)村

城市吸煙人群

非吸煙人群慢性肺源性肺心病

病因支氣管、肺病慢支、肺氣腫最為多見(jiàn)胸廓運(yùn)動(dòng)障礙性疾病胸廓、脊柱等病變較少見(jiàn)肺血管病變?cè)l(fā)性肺動(dòng)脈高壓等病變甚少見(jiàn)其它睡眠呼吸暫停低通氣綜合征慢性肺源性肺心病發(fā)病機(jī)制慢性肺源性肺心病肺動(dòng)脈高壓的形成肺血管阻力增加—功能性因素缺氧高碳酸血癥呼 酸收縮血管的活性物質(zhì)↑白三烯、5-HT、PAF、血管緊張素Ⅱ等肺血管收縮、阻力增加血清H+增高肺動(dòng)脈高壓慢性肺源性肺心病肺動(dòng)脈高壓的形成肺血管阻力增加—解剖性因素慢性炎癥肺泡內(nèi)壓肺血管阻力增加反復(fù)肺微小動(dòng)脈栓塞肺小動(dòng)脈血管炎肺泡毛細(xì)血管受壓肺泡毛細(xì)血管床減損血管管腔狹窄、閉塞肺動(dòng)脈高壓肺泡壁破裂肺血管重塑慢性肺源性肺心病肺動(dòng)脈高壓的形成血容量增多和血液粘滯度增加慢性缺氧繼發(fā)性RBC醛固酮腎小動(dòng)脈收縮血液粘滯度血容量肺動(dòng)脈壓水鈉潴留慢性肺源性肺心病病理肺部病變心臟病變慢性肺源性肺心病臨床表現(xiàn)心肺功能代償期（包括緩解期）癥狀原發(fā)疾病的表現(xiàn)肺動(dòng)脈高壓表現(xiàn)右心室肥厚表現(xiàn)體征慢性支氣管炎肺氣腫肺動(dòng)脈高壓右心室肥厚慢性肺源性肺心病心肺功能失代償期（包括急性加重期）癥狀呼吸衰竭是各種原因引起的肺通氣和／或換氣功能?chē)?yán)重障礙，以致在靜息狀態(tài)下不能維持有效的氣體交換，導(dǎo)致缺氧伴（或不伴）二氧化碳潴留，從而引起的一系列生理功能和代謝紊亂的臨床綜合征。慢性肺源性肺心病即海平面大氣壓下，靜息呼吸室內(nèi)空氣，排除心內(nèi)解剖分流和原發(fā)性心排出量不足，PaO2＜60mmHg和／或PaCO2＞50mmHg。肺心病呼衰屬慢性呼衰、II型呼衰、肺衰竭，晚期可發(fā)生腦衰竭。慢性呼衰是指在原有慢性呼吸系統(tǒng)疾病基礎(chǔ)上發(fā)生的呼衰，可分為代償性與失代償性。慢性肺源性肺心病呼吸困難呼吸困難加重，常發(fā)生于急性呼吸道感染后發(fā)紺慢性肺源性肺心病心血管癥狀早期心率快、心輸出量、血壓、脈洪大、皮膚充血溫暖晚期心率、血壓、心律失常消化道潰瘍出血酸堿失衡及電解質(zhì)紊亂呼酸、呼酸并代酸、呼酸并代堿、代酸、呼堿、呼堿并代酸慢性肺源性肺心病右心衰竭氣喘、心悸、食欲不振、上腹脹、惡心、嘔吐、少尿體征呼吸淺快、口唇發(fā)紺、頸靜脈充盈怒張、心率快、三尖瓣區(qū)奔馬律、相對(duì)三尖瓣關(guān)閉不全的SM、心律失常、肝腫大、肝頸靜脈回流陽(yáng)性、腹水、下肢水腫慢性肺源性肺心病并發(fā)癥肺性腦病酸堿失衡及電解質(zhì)紊亂心律失常休克消化道出血彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）慢性肺源性肺心病實(shí)驗(yàn)室檢查超聲X線心電圖動(dòng)脈血?dú)夥治鲅簩W(xué)檢查痰細(xì)菌學(xué)檢查慢性肺源性肺心病實(shí)驗(yàn)室檢查超聲X線心電圖動(dòng)脈血?dú)夥治鲅簩W(xué)檢查痰細(xì)菌學(xué)檢查慢性肺源性肺心病心臟超聲早期診斷敏感方法慢性肺源性肺心病慢性肺源性肺心病肺心病Ｘ線表現(xiàn)

肺動(dòng)脈高壓征：

右下肺Ａ干增寬，橫徑≥15mm；

右下肺Ａ干與氣管橫徑比值≥1.07；

肺Ａ段明顯突出或其高度≥3mm；

肺Ａ園錐部突出≥7mm。

右心室增大征：

正位：心界向左擴(kuò)大，心尖園隆上翹；

右前斜位：心前間隙縮小或閉塞。慢性肺源性肺心病慢性支氣管炎慢性肺源性肺心病X線表現(xiàn)透亮度高肺體積大:桶胸肺紋少縱隔窄肺大泡

慢性肺源性肺心病慢性肺源性肺心病肺心病心電圖診斷標(biāo)準(zhǔn)

主要條件：

電軸右偏，額面平均電軸≥＋90°；

重度順鐘向轉(zhuǎn)位；

肺型Ｐ波，Ｐ波高度≥0.25mv；

Rv1＋Sv5≥1.05mv。

次要條件：

右束支傳導(dǎo)阻滯；

低電壓。慢性肺源性肺心病電軸右偏慢性肺源性肺心病慢性肺源性肺心病慢性肺心病的心電圖改變慢性肺源性肺心病慢性肺源性肺心病診斷與鑒別診斷病史＋臨床表現(xiàn)＋實(shí)驗(yàn)室檢查原發(fā)疾病表現(xiàn)＋呼吸衰竭表現(xiàn)冠心病風(fēng)心病原發(fā)性心肌病慢性肺源性肺心病治療原則保持呼吸道通暢糾正缺氧和CO2潴留防治多器官功能損害積極治療基礎(chǔ)疾病和誘發(fā)因素慢性肺源性肺心病呼吸衰竭—通暢呼吸道管壁：平滑肌痙攣粘膜水腫管腔內(nèi)：分泌物雍塞解痙平喘 茶堿、β興奮劑 抗膽堿能藥抗炎 抗菌藥物、激素藥物 稀化痰液吸痰 導(dǎo)管、纖支鏡人工氣道氣管插管、氣管切開(kāi)強(qiáng)化護(hù)理與監(jiān)護(hù)慢性肺源性肺心病氧療①↓肺循環(huán)阻力及肺動(dòng)脈壓力；②↑心肌收縮力，改善腎臟功能；③提高活動(dòng)耐力，延長(zhǎng)生存時(shí)間。濃度＝21＋4×吸氧流量（L/min）缺氧伴有明顯二氧化碳潴留者應(yīng)給予低濃度（＜30%）、低流量（1～2L/min）、持續(xù)給氧低濃度持續(xù)給氧既可以有效地提高血氧濃度、又可以維持對(duì)呼吸的刺激。呼吸衰竭—糾正缺氧慢性肺源性肺心病呼吸衰竭—增加通氣量呼吸興奮劑適應(yīng)癥：中樞抑制；通氣障礙合理應(yīng)用呼吸興奮劑，刺激呼吸中樞和周?chē)瘜W(xué)感受器→頻率↑潮氣量↑→通氣量↑呼吸衰竭—機(jī)械通氣慢性肺源性肺心病呼吸衰竭—控制感染感染癥狀常不典型考慮的因素：肺功能差，年內(nèi)反復(fù)發(fā)作者多為G-;肺功能尚好，年內(nèi)發(fā)作次數(shù)少者多為G+經(jīng)驗(yàn)用藥＋痰培養(yǎng)藥敏結(jié)果抗G+菌：青霉素，頭孢菌素，喹諾酮類(lèi)，大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)、碳青霉烯類(lèi)抗G-菌：半合成青霉素、三四代頭孢菌素、呼吸喹諾酮類(lèi)、氨基糖苷類(lèi)、碳青霉烯類(lèi)抗銅綠假單孢菌：哌拉西林、頭孢派酮、頭孢他定、亞胺培南/西司他丁、氨基糖苷類(lèi)慢性肺源性肺心病阿莫西林克拉維酸鉀：1.875g／次，口服，3次／d頭孢克肟：0.2／次，口服，2次／d。頭孢噻肟鈉2g加入0.9％氯化鈉注射液100mL中靜脈滴注,q12h，7d。頭孢哌酮舒巴坦2g加入0.9％氯化鈉注射液100mL中靜滴,q12h，7d。亞胺培南/西司他丁0.5g加入5%葡萄糖100ml靜滴,q12h，7d。莫西沙星0.4g／次，靜滴，1次／d，5d。阿米卡星，0.2加入0.9％氯化鈉注射液250mL中靜脈滴注,每日2次，7d。慢性肺源性肺心病急性加重期—控制心力衰竭

控制心律失常肺心病一般在控制感染、改善呼吸功能后心力衰竭可改善，對(duì)于治療無(wú)效或較重的病人可適當(dāng)選用利尿、正性肌力藥、擴(kuò)血管藥慢性肺源性肺心病利尿劑原則上使用作用輕、小劑量、間歇、交替使用，同時(shí)補(bǔ)充鉀強(qiáng)心劑應(yīng)用指征感染已控制，呼吸功能已改善，利尿劑不能取得良好療效而反復(fù)浮腫的心力衰竭者以右心衰竭為主要表現(xiàn)而無(wú)明顯感染者出現(xiàn)急性左心衰竭者血管擴(kuò)張藥硝酸甘油、酚妥拉明、硝普鈉慢性肺源性肺心病急性加重期—防治并發(fā)癥消化道出血可在糾正呼吸衰竭的基礎(chǔ)上，使用制酸藥物，預(yù)防消化道出血。酸堿及電解質(zhì)紊亂呼吸性酸中毒應(yīng)以改善通氣為主，一般不予給堿。呼酸并代酸主要通過(guò)糾正缺氧及改善通氣－呼酸，去除病因及誘因、適量補(bǔ)堿－代酸。慢性肺源性肺心病營(yíng)養(yǎng)支持

呼衰能量消耗營(yíng)養(yǎng)不良免疫力呼吸肌無(wú)力泵衰竭感染不易控制高蛋白（15-20%）、高脂肪（30-35%）、低碳