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文檔簡介
死亡賠償金家屬協(xié)議書模板
甲方(賠償方):_____________________
地址:_____________________________
聯(lián)系電話:__________________________
乙方(家屬方):_____________________
地址:_____________________________
聯(lián)系電話:__________________________
鑒于:
1.甲方因______________(死亡原因)導(dǎo)致乙方家屬______________(死者姓名)不幸逝世。
2.甲方愿意向乙方支付死亡賠償金以示補償。
3.乙方同意接受甲方支付的死亡賠償金,并放棄對甲方的其他任何索賠權(quán)利。
現(xiàn)甲乙雙方本著平等自愿、誠實信用的原則,就死亡賠償金事宜達(dá)成如下協(xié)議:
第一條賠償金額
甲方同意向乙方支付死亡賠償金總額為人民幣(大寫)______________元整(¥______________元)。
第二條賠償金支付方式
1.甲方應(yīng)在本協(xié)議簽訂之日起______________日內(nèi),將賠償金支付至乙方指定的以下賬戶:
開戶行:______________;
戶名:______________;
賬號:______________。
2.乙方收到賠償金后,應(yīng)向甲方出具收款收據(jù)。
第三條賠償金用途
乙方應(yīng)將賠償金用于______________(死者姓名)的喪葬費用、家屬生活費用及法律規(guī)定的其他相關(guān)費用。
第四條放棄索賠權(quán)利
乙方收到甲方支付的賠償金后,不得再就此事向甲方提出任何形式的索賠或要求。
第五條保密條款
甲乙雙方應(yīng)對本協(xié)議內(nèi)容保密,未經(jīng)對方書面同意,不得向第三方披露。
第六條違約責(zé)任
如甲方未按本協(xié)議約定支付賠償金,應(yīng)按未支付金額的______________%向乙方支付違約金。
第七條爭議解決
本協(xié)議在履行過程中如發(fā)生爭議,雙方應(yīng)友好協(xié)商解決;協(xié)商不成的,可向甲方所在地人民法院提起訴訟。
第八條其他
1.本協(xié)議自雙方簽字蓋章之日起生效。
2.本協(xié)議一式兩份,甲乙雙方各執(zhí)一份,具有同等法律效力。
甲方(蓋章):______________乙方(簽字):______________
代表人(簽字):______________日期:______________年______________月______________日
甲方(蓋章):______________乙方(簽字):______________
代表人(簽字):__________
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