軸線翻身并發(fā)癥的預防和處理

軸線翻身并發(fā)癥的預防和處理軸線翻身是指將頭與脊柱成一直線，以這條直線為軸線所進行的體位變換。主要適用于顱骨牽引、脊椎損傷、脊椎術(shù)后、髖關(guān)節(jié)術(shù)后的患者翻身，有效預防壓瘡、保持患者舒適，預防脊椎再損傷及髖關(guān)節(jié)脫位的作用。軸線翻身可能發(fā)生的并發(fā)癥有墜床、繼發(fā)性脊髓神經(jīng)損傷、植骨塊脫落、關(guān)節(jié)脫位、管道脫落等。一、墜床臨床表現(xiàn)患者身體部分或全部跌落至床下。預防措施l.操作前向患者說明軸線翻身的目的及注意事項，取得患者的配合。2.翻身前拉起床擋。處理措施1.護士立即評估生命體征及病情，迅速通知醫(yī)生。2.配合醫(yī)生進行檢查，正確搬運患者至床上，采取必要的急救措施。3.嚴密觀察病情變化，及時記錄墜床的時間、原因、病情及處理措施和效果，認真做好交接班。二、繼發(fā)性脊髓神經(jīng)損傷臨床表現(xiàn)原有神經(jīng)壓迫癥狀加重或出現(xiàn)呼吸肌麻痹、感覺運動及大小便功能障礙。預防措施l.頸椎損傷患者，三人完成翻身，需由專人固定頭部，沿縱軸向上略加牽引，使頭、頸、軀干沿軸線一起緩慢移動。2.翻身過程中及翻身后詢問患者感受，如有不適需立即停止轉(zhuǎn)動，通知醫(yī)生。處理措施1.立即評估患者的意識、生命體征，詢問有無手足麻木、感覺運動減退或喪失等不適，并及時通知醫(yī)生。2.配合醫(yī)生進行檢查，根據(jù)病情予以吸氧、心電監(jiān)測，必要時采取急救措施，作好記錄。三、植骨塊脫落臨床表現(xiàn)1.食管、氣管受壓：頸椎植骨塊向前脫落可壓迫食管、氣管，患者表現(xiàn)為吞咽困難或進食有阻擋感，呼吸困難，甚至窒息。2.血管受壓：引起頸部血腫，患者頸部有緊實感，心急氣燥，呼吸費力，心率加快，口唇發(fā)紺。3.神經(jīng)受壓：向后脫落壓迫脊髓或神經(jīng)，患者表現(xiàn)為原神經(jīng)壓迫癥狀加重，甚至出現(xiàn)癱瘓。預防措施1.術(shù)后頸部制動，可將沙袋置于頸部兩側(cè)或佩戴頸托。2.翻身時頭、頸、軀干保持在同一水平，側(cè)臥時枕高應為肩的寬度，頭頸位于中立位，不可傾斜過伸或過屈。3.術(shù)前備氧氣、吸引裝置、呼吸氣囊、氣管切開包等急救物品。處理措施1.立即通知醫(yī)生。2.密切觀察患者的生命體征，尤其是呼吸情況、吞咽情況、肢體的感覺及反射情況。3.配合醫(yī)生，做好再次手術(shù)的準備。4.安撫患者情緒，作好記錄。四、關(guān)節(jié)脫位臨床表現(xiàn)患者述髖部疼痛，活動受限；患肢彈性固定、內(nèi)旋、短縮畸形。預防措施l.需健側(cè)翻身：患肢保持外展30°，翻身時脊柱、髖部、患肢呈一水平，患肢勿內(nèi)旋、內(nèi)收、外旋，雙腿間夾厚枕。2.翻身過程中及翻身后詢問患者感受，如有不適需立即停止轉(zhuǎn)動，通知醫(yī)生。處理措施1.立即緩慢降低翻身角度，置患者于舒適臥位。2.通知醫(yī)生檢查，必要時拍攝X線片確認是否脫位。3.協(xié)助完善各項術(shù)前準備，必要時行髖關(guān)節(jié)脫位復位術(shù)。4.嚴密觀察病情變化，及時記錄脫位的時間、原因、病情及處理措施和效果，認真做好交接班。五、管道脫落臨床表現(xiàn)管道脫出至體外。預防措施1.妥善固定各管道，保證各管道有足夠的長度。2.做好健康宣教，嚴防患者突然自行翻轉(zhuǎn)。3.翻身時宜緩慢，將后路引流管置于患者背側(cè)；前路引流管及導尿管置于患者腹側(cè)。處理措施1.普通引流管脫落后，護士應立即檢查管道斷端的完整性，通知醫(yī)生換藥，必要時協(xié)助醫(yī)生做好重新置管的準備。2.胸腔閉式引流管脫落后，立即用凡士林紗布捂住引流口，用膠布牢固封閉，復查胸X線，若結(jié)果報告正常，4-5日后取出凡士林紗布即可；如果胸腔積血積氣等無好轉(zhuǎn)甚至加重，即沒有達到拔除引流管的指征，則先用凡士林紗布封堵引流