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工傷意外死亡合同模板

甲方(傷者/遺屬):【姓名】

乙方(雇主):【公司名稱】

鑒于甲方在乙方從事工作期間發(fā)生了意外傷害,導(dǎo)致傷者傷殘或死亡,為了保障甲方的合法權(quán)益,根據(jù)《中華人民共和國(guó)勞動(dòng)合同法》、《中華人民共和國(guó)工傷保險(xiǎn)條例》等相關(guān)法律法規(guī),雙方本著平等、自愿、公平、誠(chéng)信的原則,訂立本合同。

一、事故基本情況

1.1傷者姓名:【姓名】

1.2身份證號(hào)碼:【身份證號(hào)碼】

1.3工作崗位:【工作崗位】

1.4受傷時(shí)間:【受傷時(shí)間】

1.5受傷地點(diǎn):【受傷地點(diǎn)】

1.6事故經(jīng)過:【事故經(jīng)過】

二、傷殘程度及鑒定

2.1傷者經(jīng)醫(yī)院救治后,根據(jù)傷情鑒定結(jié)果,確認(rèn)傷殘程度為:【傷殘程度】。

2.2傷者傷殘等級(jí):【傷殘等級(jí)】(根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》附件一進(jìn)行評(píng)定)。

三、賠償金額及支付方式

3.1乙方應(yīng)根據(jù)甲方傷殘程度和傷殘等級(jí),按照《工傷保險(xiǎn)條例》規(guī)定的工傷保險(xiǎn)待遇標(biāo)準(zhǔn),支付甲方賠償金共計(jì)人民幣:【賠償金額】。

3.2賠償金支付方式如下:

2.1傷者治療期間,乙方按月支付甲方工資及醫(yī)療費(fèi)用,共計(jì)人民幣:【金額】。

2.2傷者治療結(jié)束后,乙方一次性支付甲方賠償金:【金額】。

四、其他待遇

4.1乙方應(yīng)負(fù)責(zé)傷者的醫(yī)療費(fèi)用、護(hù)理費(fèi)用、交通費(fèi)用等相關(guān)費(fèi)用。

4.2乙方應(yīng)按照相關(guān)規(guī)定,為傷者辦理工傷保險(xiǎn)待遇手續(xù)。

4.3乙方應(yīng)關(guān)心傷者及遺屬的生活,提供必要的幫助和支持。

五、違約責(zé)任

5.1乙方未按照本合同約定支付賠償金的,應(yīng)支付甲方未支付部分的賠償金,并承擔(dān)違約責(zé)任。

5.2乙方未按照本合同約定履行其他義務(wù)的,應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的違約責(zé)任。

六、爭(zhēng)議解決

本合同履行過程中發(fā)生爭(zhēng)議,雙方應(yīng)友好協(xié)商解決;協(xié)商不成的,可以向有管轄權(quán)的人民法院起訴。

七、合同的生效、變更和解除

7.1本合同自雙方簽字(或蓋章)之日起生效。

7.2本合同的變更或解除,應(yīng)經(jīng)雙方協(xié)商一致,并書面確認(rèn)。

八、其他約定

8.1本合同一式兩份,甲乙雙方各執(zhí)一份。

8.2本合同未盡事宜,雙方可另行協(xié)商補(bǔ)充。

甲方(傷者/遺屬):【簽名】

乙方(雇主):【簽名】

簽訂日期:【簽訂日期】

請(qǐng)根據(jù)您實(shí)

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