住院病歷書寫規(guī)范細(xì)則基本要求課件

住院病歷書寫規(guī)范細(xì)則基本要求住院病歷書寫規(guī)范細(xì)則基本要求住院病歷書寫規(guī)范細(xì)則基本要求第一章基本要求第一條病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中形成的文字、符號(hào)、圖表、檢驗(yàn)、切片、影像等資料的總和,包括門(急)診病歷和住院病歷。住院病歷書寫規(guī)范細(xì)則基本要求第二條病歷書寫是指醫(yī)務(wù)人員通過(guò)問(wèn)診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療活動(dòng)獲得有關(guān)資料，并進(jìn)行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動(dòng)記錄的行為。病歷書寫應(yīng)遵循客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整的原則。住院病歷書寫規(guī)范細(xì)則基本要求第三條病歷書寫中涉及到日期記錄，統(tǒng)一采用公歷制，按“年、月、日”順序書寫，例如“2011-8-28”，時(shí)間記錄書寫采用24小時(shí)計(jì)時(shí)制，如“上午八點(diǎn)記為8點(diǎn)，下午八點(diǎn)記為20點(diǎn)”；住院病歷書寫規(guī)范細(xì)則基本要求涉及到度量衡單位，均采用法定計(jì)量單位，書寫時(shí)一律采用國(guó)際符號(hào)；涉及疾病分類，均按照國(guó)際疾病分類ICD-10；涉及到手術(shù)、操作分類按ICD-9-CM-3。住院病歷書寫規(guī)范細(xì)則基本要求第四條病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)。通用的外文縮寫和無(wú)正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。住院病歷書寫規(guī)范細(xì)則基本要求第五條住院病歷選擇使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水書寫。門（急）診病歷和需復(fù)寫的資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆書寫。一份病歷或一種記錄不得使用兩種以上的顏色的筆書寫。住院病歷書寫規(guī)范細(xì)則基本要求第六條病歷書寫應(yīng)當(dāng)文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語(yǔ)句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。書寫過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙橫線劃在錯(cuò)字字體上，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來(lái)的字跡。住院病歷書寫規(guī)范細(xì)則基本要求第七條病歷書寫應(yīng)當(dāng)由相應(yīng)資格的醫(yī)務(wù)人員書寫并簽名。實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員、進(jìn)修醫(yī)師（尚未得到進(jìn)修醫(yī)院批準(zhǔn)獨(dú)立執(zhí)業(yè)者）書寫的有關(guān)記錄如‘日常病程記錄’應(yīng)及時(shí)由本院具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的帶教醫(yī)師審閱、修改并簽名。住院病歷書寫規(guī)范細(xì)則基本要求進(jìn)修醫(yī)師書寫病歷必須經(jīng)接受進(jìn)修的醫(yī)療機(jī)構(gòu)認(rèn)定后方可書寫病歷。鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的病歷書寫可據(jù)情況需要由執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師書寫住院病歷書寫規(guī)范細(xì)則基本要求第八條本院上級(jí)醫(yī)師應(yīng)及時(shí)審查、修改下級(jí)醫(yī)師書寫的病歷。修改時(shí)，應(yīng)在需要修改的部分劃雙橫線，并保持原記錄清晰可辨。在其上方填寫修改內(nèi)容，如果上方無(wú)空隙填寫修改內(nèi)容時(shí)，可以在就近的空白處填寫。注明修改日期和修改人員簽名。修改用筆和書寫用筆一致。住院病歷書寫規(guī)范細(xì)則基本要求第九條因搶救急?；颊?，未能及時(shí)書寫病歷的，參加搶救的醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并注明補(bǔ)記時(shí)間。醫(yī)、護(hù)記錄應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確、一致。住院病歷書寫規(guī)范細(xì)則基本要求第十條對(duì)按照有關(guān)規(guī)定需取得患者書面同意，方可進(jìn)行的醫(yī)療活動(dòng)(如特殊檢查、特殊治療、手術(shù)、實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療等)，應(yīng)由患者本人簽署知情同意書?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r(shí)，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字；患者不會(huì)寫字或因病無(wú)法簽字時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其近親屬簽字，沒(méi)有近親屬的，由其關(guān)系人簽字；住院病歷書寫規(guī)范細(xì)則基本要求為搶救患者，在法定代理人或近親屬、關(guān)系人無(wú)法及時(shí)簽字的情況下，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者被授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療措施不宜向患者說(shuō)明情況的，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況通知患者近親屬，由患者近親屬簽署同意書，并及時(shí)記錄。住院病歷書寫規(guī)范細(xì)則基本要求第二章

6/72住院病歷書寫要求及內(nèi)容住院病歷書寫規(guī)范細(xì)則基本要求第十二條住院病歷內(nèi)容包括住院病案首頁(yè)、住院志、體溫單、醫(yī)囑單、化驗(yàn)單(檢驗(yàn)報(bào)告)、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查(治療)同意書、住院病歷書寫規(guī)范細(xì)則基本要求手術(shù)同意書、麻醉記錄單、手術(shù)及手術(shù)護(hù)理記錄單、病理資料、護(hù)理記錄、出院記錄(或死亡記錄)、病程記錄(含搶救記錄)、疑難病例討論記錄、會(huì)診意見(jiàn)、上級(jí)醫(yī)師查房記錄、死亡病例討論記錄等。住院病歷書寫規(guī)范細(xì)則基本要求第十三條

住院病案首頁(yè)書寫規(guī)范及要求

住院病歷書寫規(guī)范細(xì)則基本要求首頁(yè)正確書寫的意義首頁(yè)是整份病案的信息集合病人基本信息是病例特點(diǎn)的一部分：疾病與性別、年齡、職業(yè)有關(guān)醫(yī)、教、研的信息資料，其中ICD-10；ICD-9-cm3是不可缺少的醫(yī)院管理：病例分型；等級(jí)醫(yī)院平審；醫(yī)院管理年檢查；醫(yī)療價(jià)格確定；網(wǎng)絡(luò)直報(bào)醫(yī)院統(tǒng)計(jì)住院病歷書寫規(guī)范細(xì)則基本要求主要診斷選擇規(guī)則，指本次醫(yī)療過(guò)程中：

對(duì)身體健康危害最大，

花費(fèi)醫(yī)療精力最多，

住院時(shí)間最長(zhǎng)的疾病診斷。住院病歷書寫規(guī)范細(xì)則基本要求其他診斷：除主要診斷及醫(yī)院感染名稱（診斷）外的其他診斷。住院病歷書寫規(guī)范細(xì)則基本要求醫(yī)院感染名稱：指在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染疾病名稱，包括在住院期間發(fā)生的感染和在醫(yī)院內(nèi)獲得出院后發(fā)生的感染；但不包括入院前已開(kāi)始或入院時(shí)已處于潛伏期的感染。住院病歷書寫規(guī)范細(xì)則基本要求當(dāng)醫(yī)院感染成為主要治療的疾病時(shí)，應(yīng)將