急性有機(jī)磷農(nóng)藥

急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的急救護(hù)理陳秀青

有機(jī)磷農(nóng)藥的種類(lèi)及中毒途徑臨床表現(xiàn)及分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)急救與護(hù)理討論有機(jī)磷農(nóng)藥的種類(lèi)及中毒途徑有機(jī)磷農(nóng)藥是一類(lèi)持久的難逆的膽堿酯酶抑制劑,中毒時(shí)乙酰膽堿不被分解而大量蓄積,產(chǎn)生全身中毒。有高毒、中毒、及低毒三類(lèi),常用的高毒有對(duì)硫磷(1605）、內(nèi)吸磷（1509）等,中毒有敵敵畏等,低毒馬拉硫磷（4049）、敵百蟲(chóng)等?？赏ㄟ^(guò)皮膚粘膜、消化道、呼吸道侵入人體。臨床表現(xiàn)及分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)急性有機(jī)磷中毒臨床上主要出現(xiàn)毒蕈堿樣、煙堿樣和中樞神經(jīng)系統(tǒng)三方面的癥狀:1.毒蕈堿樣癥狀這組癥狀出現(xiàn)最早，主要是副交感神經(jīng)興奮所致的平滑肌痙攣和腺體分泌增多。類(lèi)似毒蕈堿作用。臨床表現(xiàn)為惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、流涎、支氣管痙攣及分泌物增多、胸悶、咳嗽、呼吸困難、紫紺等。嚴(yán)重時(shí)發(fā)生肺水腫，還可引起大小便失禁，心跳減慢，瞳孔縮小，視力模糊，流淚，流涕及多汗等。2.煙堿樣癥狀病人皮膚血管收縮,面色蒼白,心率增快,血壓增高,早期可出現(xiàn)面部及四肢胸腹部的肌束顫動(dòng),晚期可出現(xiàn)肌陣攣或肌麻痹?？梢蚝粑÷楸远滤馈?.中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀早期可有頭暈、頭痛、倦怠無(wú)力,進(jìn)而出現(xiàn)煩躁不安、譫妄、抽搐及昏迷。嚴(yán)重時(shí)可發(fā)生呼吸中樞衰竭或腦水腫而死亡。根據(jù)中毒的程度分為輕度、中度和重度:（1）輕度中毒:短時(shí)間內(nèi)接觸較大劑量的有機(jī)磷農(nóng)藥后，在24h內(nèi)出現(xiàn)頭暈、頭痛、惡心、嘔吐、多汗、胸悶、視力模糊、無(wú)力等癥狀，瞳孔可縮小，血膽堿酯酶活力在50%~70%。（2）中度中毒:除上述癥狀外，還有肌顫、瞳孔縮小明顯，輕度呼吸困難、流涎、腹痛、步履蹣跚、意識(shí)清楚或模糊，血膽堿酯酶活力在30%～50%。（3）重度中毒:除上述癥狀外，出現(xiàn)下列情況之一者可診斷為重度中毒:①肺水腫；②昏迷；③呼吸肌麻痹；④腦水腫；⑤膽堿酯酶活力在30%以下。急救與護(hù)理清除毒物配合治療觀察要點(diǎn)清除毒物?對(duì)口服中毒者,應(yīng)立即給予及時(shí)有效的洗胃,以排除胃中毒物,防止毒物吸收。常用洗胃液有清水、生理鹽水、碳酸氫鈉、高錳酸鉀。我們常用的洗胃液為溫清水,因?yàn)樗踩煽?。敵百蟲(chóng)中毒忌用堿性溶液洗胃,因其遇堿后可轉(zhuǎn)化為毒性更強(qiáng)的敵敵畏。某些有機(jī)磷如1605、1509、樂(lè)果等不易用高錳酸鉀溶液洗胃,因其遇高錳酸鉀后氧化為毒性更大的氧化磷。洗胃越早,毒物吸收越少。?胃管插入后先吸凈胃內(nèi)液體,再向胃內(nèi)注入洗胃液,每次300～500ml,注意觀察洗胃液的顏色、氣味及液量,直至無(wú)色無(wú)味為止,對(duì)重癥病人可保留胃管24～72h,必要時(shí)再次沖洗。病情危重者,應(yīng)首先進(jìn)行維持呼吸、循環(huán)的搶救。洗胃后可用硫酸鎂導(dǎo)瀉。有皮膚及頭發(fā)污染者,要及時(shí)清洗,并脫掉污染的衣物。敵百蟲(chóng)中毒禁用肥皂水洗。配合治療?在洗胃的同時(shí)立即建立靜脈通道，根據(jù)醫(yī)囑給予特效解毒劑，常用的解毒劑有抗膽堿藥（如阿托品）和膽堿酯酶復(fù)能劑（如解磷定、氯解磷定等）兩類(lèi)。阿托品的用量和用法如下:輕度中毒首次1～2mg肌內(nèi)注射，1~2h后重復(fù)一次，以后根據(jù)病情減量或改成口服，維持1～2d。中度中毒首量2～4mg,肌內(nèi)或靜脈注射,0.5h后可重復(fù)一次,癥狀緩解后可減少用藥量、延長(zhǎng)用藥時(shí)間,維持2～3d。重度中毒首量5～10mg,靜脈注射,如5min未起作用,立即重復(fù)5mg靜脈注射,以后每隔10～15min給藥一次,每次2mg~5mg,當(dāng)達(dá)到阿托品化或毒蕈堿樣癥狀消失時(shí)酌情逐漸減量、延長(zhǎng)用藥間隔時(shí)間,并維持用藥3d以上。碘解磷定（氯磷定）的用量:輕度中毒首劑0.4g/次，以葡萄糖或生理鹽水稀釋后靜滴或緩慢靜注，2～4h后重復(fù)一次。中度中毒首劑0.8～1.2g，以葡萄糖或生理鹽水稀釋后靜滴或緩慢靜注，以后每2h后0.4~0.8g重復(fù)，共2~3次。或以靜滴給藥維持，每小時(shí)給0.4g，共4~6次。重度中毒1～1.2g，0.5h后如無(wú)效可再給0.8～1.2g，以后每小時(shí)給0.4g/次，但每日用量一般不超過(guò)10g，病情好轉(zhuǎn)后酌情減量并延長(zhǎng)間隔時(shí)間，直至膽堿能危象緩解為止。但切忌一次用量過(guò)大、未經(jīng)稀釋即靜脈注射，以免產(chǎn)生?呼吸抑制等副作用。觀察要點(diǎn)?1）、在洗胃的過(guò)程中,注意觀察洗胃液的顏色、氣味、液量及腹部情況。2）、密切觀察病情,每5～15min測(cè)一次血壓、體溫、呼吸脈搏、觀察瞳孔及神志變化并做好記錄,特別是易發(fā)生中間型綜合征的重度農(nóng)藥中毒的患者,注意病人肌力的情況。（中間型綜合征發(fā)病突然,主要表現(xiàn)為肌無(wú)力,可累及肢體近端肌肉、屈頸肌、部分顱神經(jīng)支配肌,嚴(yán)重者可因呼吸肌麻痹而致死。)?一旦出現(xiàn)呼吸肌無(wú)力，立即插管、間斷或持續(xù)應(yīng)用呼吸機(jī)輔助呼吸，并給予重癥監(jiān)護(hù)，定期氣管內(nèi)滴入痰液稀釋劑，及時(shí)吸痰。）有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的并發(fā)癥:中間綜合征、急性胰腺炎、帕金森綜合征、阿斯綜合征、急性腎衰竭。3）、觀察阿托品的藥效及不良反應(yīng):阿托品化的指征:瞳孔較前散大，不<5mm；口干、顏面潮紅、皮膚干燥、肺部啰音消失及心率增快（100～120次/min）；當(dāng)出現(xiàn)阿托品化時(shí)，即可減量或延長(zhǎng)用藥時(shí)間。但不宜過(guò)早停藥，給予維持劑量治療。阿托品中毒表現(xiàn):意識(shí)模糊、狂躁不安、譫妄、抽搐、瞳孔擴(kuò)大（>6mm）、昏迷和尿儲(chǔ)留、心率>140次/分、體溫可明顯升高（>39oC)等，應(yīng)及時(shí)停藥，進(jìn)行觀察。體會(huì)徹底洗胃是搶救急性重度有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的關(guān)鍵環(huán)節(jié),洗胃要及時(shí)進(jìn)行。農(nóng)藥的品種較多,多數(shù)陪護(hù)說(shuō)不清農(nóng)藥的名稱,故臨床上盡量給予溫清水洗胃。因吸收的農(nóng)藥可再分泌至胃內(nèi),故重度中毒患者洗胃后應(yīng)保留胃管24～72h,以利于再度抽洗。洗胃同時(shí)應(yīng)及早應(yīng)用阿托品,其目的為早期、足量、反復(fù)、持續(xù)和快速阿托品化。足量不等于大量和過(guò)量,要根據(jù)中毒程度和個(gè)體要求用最小劑量達(dá)最佳治療效果,又不會(huì)造成阿托品過(guò)量。阿托品化應(yīng)在4～6h內(nèi)達(dá)到,超過(guò)12h還未到阿托品化者則療效差。部分病人雖瞳孔大、心率快、無(wú)汗,但仍有嘔吐或體溫較低者,應(yīng)視為阿托品用量不足,要加大阿托品用量,但要嚴(yán)密觀察,以防過(guò)量中毒。治療過(guò)程中如出現(xiàn)中間型綜合征,應(yīng)及時(shí)做好氣管插管的準(zhǔn)備,只要出現(xiàn)呼吸不規(guī)則,即應(yīng)立即給予氣管插管。?神志不清者搶救成功率極低。根據(jù)中國(guó)軍事科學(xué)院毒物研究所的報(bào)道,膽堿酯酶復(fù)能劑的應(yīng)用打破常規(guī)用法,只要出現(xiàn)中間型綜合征,不管第幾天出現(xiàn),都要重新給予沖擊量,用至停用呼吸機(jī)為止。實(shí)踐證明,確實(shí)提高了搶救成功率。?但在有機(jī)磷中毒并發(fā)腦水腫時(shí),即使大劑量使用阿托品,也無(wú)阿托品化的表現(xiàn),使用脫水劑消除或減輕腦水腫后,不增加阿托品用量,便出現(xiàn)阿托品化或阿托品中毒表現(xiàn)。嚴(yán)重腦水腫時(shí),阿托品化很難實(shí)現(xiàn),如繼續(xù)大量使用,可發(fā)生無(wú)阿托品化表現(xiàn)的阿托品中毒。??阿托品中毒的解救?在搶救危重有機(jī)磷中毒中,由于病情重,使用較大劑量而未出現(xiàn)阿托品化的表現(xiàn)時(shí),患者出現(xiàn)抽搐時(shí),可用最小有效治療量的水合氯醛或副醛灌腸；有尿潴溜、腹部脹氣時(shí),可用毛果蕓香堿治療,但病人如有循環(huán)衰竭,則不宜使用；高熱可用物理方法降溫,此外應(yīng)停阿托品,繼續(xù)觀察和對(duì)癥治療,禁用膽堿脂酯抑制劑,如毒扁豆堿、新斯的明。由于阿托品在體內(nèi)代謝較快,全身作用僅能維持2~3h,故在阿托品化后,逐漸減量,并間隔2～4h重