解讀《中國腦卒中康復(fù)指南》

解讀《中國腦卒中康復(fù)治

療指南》的重點(diǎn)■我國每年新發(fā)卒中約200萬人，其中70%～80%卒

中患者因?yàn)闅埣膊荒塥?dú)立生活。卒中康復(fù)是降低

致殘率最有效的方法，是腦卒中組織化管理中不

可或缺的關(guān)鍵環(huán)節(jié)?？祻?fù)治療的根本目的是預(yù)防

并發(fā)癥，最大限度地減輕障礙和改善功能，提高

日常生活能力。我國歷時(shí)5年編寫的首部《中國腦

卒中康復(fù)治療指南》,旨在根據(jù)腦卒中康復(fù)評(píng)定

與治療的最新循證醫(yī)學(xué)進(jìn)展，推薦臨床評(píng)價(jià)和治療的共識(shí)性意見，以促進(jìn)腦卒中康復(fù)的臨床規(guī)范化管理。采取多種康復(fù)治療手段改善卒中患者的

功能提高生活質(zhì)量?！?/p>

重點(diǎn)1明確提出“三級(jí)康復(fù)”醫(yī)療模式指南指出，腦卒中康復(fù)管理是多學(xué)科、多部門的合作，國內(nèi)目前適合推廣應(yīng)用“腦卒中三級(jí)康復(fù)治療體系”(I級(jí)推薦，A

級(jí)證據(jù))?！?/p>

“一級(jí)康復(fù)”是指患者早期在醫(yī)院急診室或神經(jīng)內(nèi)科

的常規(guī)治療及早期康復(fù)治療，其中卒中單元是加強(qiáng)住院腦卒中患者醫(yī)療管理的模式，是提高療效的最佳系統(tǒng)?！岸?/p>

級(jí)康復(fù)”是指腦卒中患者在康復(fù)病房或康復(fù)中心進(jìn)行的康復(fù)治療，是腦卒中康復(fù)的重要組成部分，康復(fù)重點(diǎn)是挖掘

患者的潛力，爭(zhēng)取獲得最大的功能改善，為下一步回歸家

庭、回歸社會(huì)做準(zhǔn)備。

“三級(jí)康復(fù)”是指在社區(qū)或在家中的繼續(xù)康復(fù)治療，在社區(qū)進(jìn)行持續(xù)的康復(fù)治療可以使患者

有更好的運(yùn)動(dòng)功能、日常生活活動(dòng)能力及更少的繼發(fā)合并

癥?！雠c歐美康復(fù)指南相比，本指南將作為“二級(jí)康復(fù)”的綜合醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科和專門的

康復(fù)中心放到了更重要的位置，它是決定

臨床康復(fù)效果的關(guān)鍵。這與國內(nèi)“卒中單

元”普及不夠、康復(fù)資源匹配不均衡有關(guān)■

重點(diǎn)2以改善功能、提高能力為目標(biāo)

指南明確提出，康復(fù)不是針對(duì)某種疾病，而是針對(duì)疾

病所造成的功能障礙，以改善功能、提高能力為目標(biāo)(I級(jí)推薦，A

級(jí)證據(jù))。指南建議，腦卒中急性期患者入院立即給予全面的身

體狀況評(píng)估，包括患者病情、營(yíng)養(yǎng)狀況、意識(shí)和認(rèn)知狀態(tài)、

吞咽功能、膀胱直腸功能、皮膚情況、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥

等?？祻?fù)治療應(yīng)當(dāng)以功能性的目標(biāo)為基礎(chǔ)，對(duì)腦卒中不同

發(fā)病階段的患者給予相應(yīng)的規(guī)范康復(fù)治療，每一位患者都

應(yīng)當(dāng)接受有經(jīng)驗(yàn)的、多學(xué)科的康復(fù)小組的治療，以保障獲

得最好的效果?？祻?fù)小組包括醫(yī)生、護(hù)士、運(yùn)動(dòng)療法師、作業(yè)療法師、運(yùn)動(dòng)功能治療師、言語治療師、心理師、文

體治療師、患者及其家人/照顧者。重點(diǎn)3重視功能障礙的康復(fù)評(píng)價(jià)和訓(xùn)練運(yùn)動(dòng)功能障礙指南強(qiáng)調(diào)，在治療腦卒中運(yùn)動(dòng)

功能障礙方面，沒有證據(jù)表明任何一種康復(fù)治療

方法優(yōu)于其他方法，運(yùn)動(dòng)療法(PT)治療師可以

根據(jù)各自掌握的理論體系實(shí)施康復(fù)治療(I

級(jí)

推

薦

，A

級(jí)證據(jù))。指南推薦使用傳統(tǒng)的肌力增強(qiáng)

訓(xùn)練、關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練、Brunnstrom

法、神經(jīng)易

化技術(shù)、Bobath法、PNF法、運(yùn)動(dòng)再學(xué)習(xí)、強(qiáng)制

性運(yùn)動(dòng)療法、減重步行等方法進(jìn)行訓(xùn)練。其中，康復(fù)介入時(shí)機(jī)、康復(fù)治療強(qiáng)度、強(qiáng)制性運(yùn)動(dòng)療法、

減重步行等是“十一五”課題組近幾年來的創(chuàng)新

研究成果，是指南中較具特色的部分。認(rèn)知功能障礙指南推薦應(yīng)用簡(jiǎn)易精神狀態(tài)檢查(MMSE)、長(zhǎng)谷川癡呆量表(HDS)和韋氏成人智力量表(WAIS)進(jìn)

行認(rèn)知功

能評(píng)定(

Ⅱ級(jí)推薦，B

級(jí)證據(jù));推薦進(jìn)行

有針對(duì)性的認(rèn)知康復(fù)訓(xùn)練來全面提高認(rèn)知功能(

I

級(jí)推薦，D

級(jí)證據(jù));推薦應(yīng)用多奈哌齊等乙酰膽堿酯酶抑制劑來改善認(rèn)知

功能和腦功能(I

級(jí)推薦，A

級(jí)證據(jù))?！鲎渲泻笫дZ干預(yù)措施包括對(duì)語音和語義障礙進(jìn)行治療(Ⅱ

級(jí)推薦，C

級(jí)證據(jù))和強(qiáng)制性療法(Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))。提高失語患者療效的策略有：進(jìn)行志愿者(包括家庭成員或醫(yī)務(wù)人員)會(huì)話技巧訓(xùn)練，并使之參與患者的語

言治療(Ⅱ級(jí)推薦，C

級(jí)證據(jù));采用計(jì)算機(jī)輔助治療程

序(Ⅱ級(jí)推薦，C

級(jí)證據(jù))。由言語和語言病理醫(yī)師(SLP)

對(duì)所有存在長(zhǎng)期交流障礙的卒中患者進(jìn)行評(píng)價(jià)并

治療其遺留的交流困難(I

級(jí)推薦，A

級(jí)證據(jù))。卒中后

失語的患者可考慮參加小組治療(Ⅱ級(jí)推薦，C

級(jí)證據(jù))。

推薦由SLP給康復(fù)小組和家屬/陪護(hù)培訓(xùn)一些技巧，以增強(qiáng)

失語患者的交流能力(Ⅱ級(jí)推薦，C

級(jí)證據(jù))。

對(duì)失語癥

患者不推薦使用吡拉西坦(I

級(jí)推薦，A

級(jí)證據(jù))。構(gòu)音障礙指南認(rèn)為，言語治療對(duì)構(gòu)音障

礙的作用尚無定論(Ⅱ級(jí)推薦，B

級(jí)證據(jù))。

可能有效的方法包括：生物反饋和擴(kuò)音器

提高語音和改變強(qiáng)度，使用腭托代償腭咽閉合不全，使用諸如降低語速、用力發(fā)音、手勢(shì)語等方法(

IV級(jí)推薦，D

級(jí)證據(jù)

)。采用增強(qiáng)和替換交流系統(tǒng)對(duì)嚴(yán)重構(gòu)音障礙患者的功能活動(dòng)可能有益(IV級(jí)推薦，D級(jí)證

據(jù)

)。構(gòu)音障礙指南認(rèn)為，言語治療對(duì)構(gòu)音障

礙的作用尚無定論(Ⅱ級(jí)推薦，B

級(jí)證據(jù))。

可能有效的方法包括：生物反饋和擴(kuò)音器

提高語音和改變強(qiáng)度，使用腭托代償腭咽閉合不全，使用諸如降低語速、用力發(fā)音、手勢(shì)語等方法(

IV級(jí)推薦，D

級(jí)證據(jù)

)。采用增強(qiáng)和替換交流系統(tǒng)對(duì)嚴(yán)重構(gòu)音障礙患者的功能活動(dòng)可能有益(IV級(jí)推薦，D級(jí)證

據(jù)

)?！鲋攸c(diǎn)4強(qiáng)調(diào)繼發(fā)障礙的康復(fù)DVT

和PE下肢深靜脈血栓(DVT)和肺栓塞

(PE)

是卒中后的嚴(yán)重并發(fā)癥，指南推薦應(yīng)用抗

血小板藥物預(yù)防缺血性卒中患者發(fā)生DVT/PE(I級(jí)

推

薦

，A

級(jí)證據(jù))。對(duì)有高度DVT/PE

危險(xiǎn)的特

定患者(如有DVT/PE病史、病態(tài)肥胖的患者或具

有已知血栓形成的傾向者)可權(quán)衡利弊后謹(jǐn)慎應(yīng)

用預(yù)防劑量的肝素或低分子肝素(Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)),也可使用長(zhǎng)及大腿的彈力襪(I級(jí)推

薦

，A級(jí)證據(jù))。建議所有患者一旦可能即可開

始活動(dòng)，包括使患者在床上移動(dòng)、坐起、站立、

甚至行走(IV

級(jí)

推

薦

，C級(jí)證據(jù))?！龉琴|(zhì)疏松指南推薦對(duì)腦卒中患者定期進(jìn)行

骨密度測(cè)定，以盡早防治骨質(zhì)疏松(I級(jí)推薦

，A

級(jí)證據(jù)),可采用α-羥基維生素與鈣制劑、四烯甲萘醌、異丙黃酮、羥乙基

膦酸鈉(Ⅱ級(jí)推薦，B

級(jí)證據(jù))?！?/p>

卒中后中樞痛這是一種表淺的、燒灼樣、撕裂般

或針刺樣的感覺，通常由觸摸、接觸水或運(yùn)動(dòng)加

重。指南推薦：使用0~10分量表法評(píng)價(jià)疼痛(Ⅲ

級(jí)

推

薦

，C

級(jí)證據(jù));推薦進(jìn)行全方位的疼痛管

理，包括：可能的病因、疼痛的位置、性質(zhì)、持

續(xù)時(shí)間和強(qiáng)度等；疼痛的加重或緩解因素(IⅡ級(jí)

推

薦

，B級(jí)證據(jù));小劑量中樞性鎮(zhèn)痛藥，如阿

米替林、卡馬西平、嗎啡等及抗痙攣藥可能對(duì)神

經(jīng)性疼痛有幫助(Ⅱ級(jí)推薦，B

級(jí)證據(jù)

)?！黾缤赐ǔ０l(fā)生在腦卒中后2～3個(gè)月。指南推薦的預(yù)防卒中后肩痛的措施有：電刺激改善肩側(cè)方旋轉(zhuǎn)(Ⅱ級(jí)推薦，B

級(jí)證據(jù));肩保持良好姿勢(shì)，軟癱期患者可使用肩吊帶(Ⅲ級(jí)推薦，C

級(jí)證據(jù));避免高過頭的滑輪樣動(dòng)作，以防不可控制的外展(IV

級(jí)推薦，D

級(jí)證據(jù));功能性電刺激(Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù));訓(xùn)練通過牽拉和運(yùn)動(dòng)技術(shù)改善關(guān)節(jié)活動(dòng)度，以外旋、外展為主，以預(yù)證據(jù));對(duì)于存在上肢痙攣的肩痛患者，A型肉毒毒素應(yīng)用可減輕肩痛(Ⅱ級(jí)推薦，B

級(jí)證據(jù))。防凝肩(IⅡ

級(jí)推薦，B

級(jí)證據(jù));治療模式包括冰熱刺激、軟組織按摩和運(yùn)動(dòng)(IV

級(jí)

推

薦

，D

級(jí)■肩手綜合征

表現(xiàn)為肩、手部疼痛性運(yùn)動(dòng)障礙、腫

脹，后期出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良性

改

變

、肌肉萎縮、關(guān)節(jié)

攣縮。預(yù)防措施包括：限制過度被動(dòng)活動(dòng)(IV級(jí)

推薦，D級(jí)證據(jù)),連續(xù)抬高患肢配合被動(dòng)活動(dòng)

(IV級(jí)

推

薦

，D

級(jí)證據(jù))。

對(duì)于腫脹肢體可采取：短期全劑量應(yīng)用類固醇激素，并在幾周內(nèi)減量(Ⅱ

級(jí)推

薦

，C

級(jí)證據(jù));合并應(yīng)用神經(jīng)肌肉電刺激運(yùn)動(dòng)較單純抬高患肢更有效(

IV級(jí)

推

薦

，D

級(jí)證據(jù));外用加壓裝置有利于減輕肢體末端腫

脹

(

IV級(jí)

推

薦

，D

級(jí)證據(jù))。重點(diǎn)5特色康復(fù)手段不可或缺康復(fù)工程不推薦使用肩吊帶預(yù)防肩關(guān)節(jié)半脫

位(I級(jí)

推

薦

，A

級(jí)證據(jù));使用各種固定性手矯形器或腕手矯形器可預(yù)防由于肌力不平衡引起

的屈指、拇指內(nèi)收、屈腕等畸形(

Ⅱ級(jí)證據(jù)，B

級(jí)推薦);手指屈肌痙攣重時(shí)可使用分指板(I級(jí)

證

據(jù)

，A級(jí)推薦);輕度小腿三頭肌痙攣者可應(yīng)用預(yù)制的軟性塑料踝足矯形器，維持足于功能

位；中、重度小腿三頭肌痙攣，可使用踝鉸鏈雙

向可調(diào)式踝足矯形器(Ⅱ級(jí)證據(jù)，B級(jí)推薦)■矯形外科腦卒中在經(jīng)過正規(guī)的康復(fù)治療后

仍然會(huì)遺留有不同程度的四肢畸形和功能

障礙，當(dāng)其嚴(yán)重影響患者的日?；顒?dòng)與生

活質(zhì)量時(shí)，應(yīng)考慮外科手術(shù)介入。功能重

建手術(shù)應(yīng)慎重，以功能活動(dòng)需要為出發(fā)點(diǎn)

(I

級(jí)

推

薦

，D級(jí)證據(jù));偏癱患者肢體骨

折的治療與一般骨折相同，但要注意其特

殊性，如多發(fā)生于癱瘓側(cè)，多有骨質(zhì)疏松，

肢體可有痙攣(IV級(jí)推薦，D

級(jí)證據(jù))?！踔嗅t(yī)治療鑒于中醫(yī)獨(dú)特理論體系和臨床特點(diǎn)，國

際上普遍接受的循證醫(yī)