20141108剖宮產(chǎn)術(shù)后宮壁缺損

宮腔鏡診治剖宮產(chǎn)疤痕宮壁缺損

馮淑英

概述剖宮產(chǎn)并發(fā)癥剖宮產(chǎn)疤痕缺損概述慢性盆腔痛繼發(fā)性不孕疤痕妊娠病理性胎盤植入胎盤前置子宮破裂異常子宮出血腹壁子宮內(nèi)膜異位癥再次宮腔操作困難（剖宮產(chǎn)宮壁疤痕的完整性及其與剖宮產(chǎn)遠期并發(fā)癥，漸漸引起人們的注意）剖宮產(chǎn)疤痕缺損定義Post-CesareanDeliveryScarDefects,PCDSD剖宮產(chǎn)遠期并發(fā)癥由子宮前壁下段剖宮產(chǎn)切開部位愈合不良所導致的子宮壁憩室樣解剖結(jié)構(gòu)既往有剖宮產(chǎn)史的女性，在子宮切開部位任何可見的與宮腔相通的無回聲區(qū)，均定義為剖宮產(chǎn)疤痕缺損發(fā)病率關于PCDSD的患病率尚缺乏系統(tǒng)的研究，并且不同研究之間PCDSD患病率差別很大，從6.9%~88%。造成患病率高低不均的原因招募研究對象的標準不同，造成總體參數(shù)不同。如在曾行剖宮產(chǎn)的婦女、有月經(jīng)后陰道流血癥狀的婦女和無癥狀的婦女中招募，差別應較大。測量儀器的精確度不同,某些檢查方法及檢查設備上，小的缺損可能顯示不出來，患病率偏低。定義PCDSD的方法不同。我院B超的診斷率隨訪2008年1月至2009年4月在中山大學孫逸仙紀念醫(yī)院剖宮產(chǎn)的經(jīng)產(chǎn)婦共330例，隨機抽取其中101人于月經(jīng)7天±2天返院行陰道B超檢查，其中剖宮產(chǎn)宮壁疤痕缺損64例，宮壁疤痕完整37例，剖宮產(chǎn)宮壁缺損的檢出率為64.3%（64/101）臨床表現(xiàn)本病主要表現(xiàn)為剖宮產(chǎn)術(shù)后月經(jīng)期延長淋漓不盡、月經(jīng)增多、痛經(jīng)而月經(jīng)周期正常，內(nèi)分泌藥物治療效果不佳，部分婦女繼發(fā)不孕。臨床表現(xiàn)(48例病例分析）月經(jīng)延長：72.9%(35/48)表現(xiàn)為月經(jīng)延長，患者主訴為月經(jīng)后期少量暗黑色或褐色經(jīng)血持續(xù)淋漓不盡，持續(xù)3~15天不等；月經(jīng)中期出血：占20.8%(10/48)，患者主訴為月經(jīng)干凈1-5天后又出現(xiàn)3-7天的少量陰道出血；月經(jīng)量增多：12.5%(6/48)有經(jīng)量增多表現(xiàn)（月經(jīng)量PABC評分＞100分）。臨床表現(xiàn)(48例病例分析）月經(jīng)異常癥狀出現(xiàn)的時間：剖宮產(chǎn)后2~48月不等，平均為12.8±11.6月；但所有患者月經(jīng)周期均規(guī)則、正常，平均為29.4±3.8天；6.3%(3/48)有繼發(fā)不孕；62.5%(30/48)有下腹部隱痛、墜脹不適。體格檢查：除有月經(jīng)過多的患者有貧血體征外，一般無明顯的陽性體征。宮腔鏡下所見宮腔形態(tài)：宮頸管：

從內(nèi)口至外口的長度平均5.0±1.3cm，切口疤痕距宮頸外口的距離平均為4.3±1.7cm，所以婦女切口處均呈穹窿樣缺損，局部血管增生顯露增粗顯露，

其中39例疤痕處局部內(nèi)膜息肉樣增生，其中37例疤痕處可見有流出陳舊血的小孔。正常：47例

異常：1例(宮腔粘連)局部血管增生纖維組織增生局部內(nèi)膜息肉樣增生及小孔流陳舊血的小孔B超下所見宮體與宮頸交界處前壁有液性暗區(qū)超聲下疤痕缺損的形狀楔形、半圓形、卵圓形、矩形、囊形、三葉草形其中楔形最常見，約占80%B超下CSD各種形態(tài)實圖B超下CSD各種形態(tài)實圖B超下CSD各種形態(tài)實圖TVS及超聲造影下CSD的區(qū)別PCSD的量綱研究和臨床意義

PCSD寬度w、高度h、殘存肌層厚度r、前壁肌層厚度m大疤痕的定義和意義B超下評估大、小疤痕缺損的

指標為殘存肌層厚度及殘存肌層/鄰近肌層

Thedefinitionsusedforalargenichewereanichepenetratingtoadepthofatleast50%or80%oftheanteriormyometrium,theremainingmyometrialthickness≤2.2mmwhenevaluatedbyTVSand≤2.5mmwhenevaluatedbySHG.Atotaldefectwasdefinedasnoremainingmyometriumoverthedefect.大疤痕的定義和意義理論上大疤痕缺損的婦女再次妊娠時子宮破裂的風險可能會增加，在妊娠期應嚴密隨訪大疤痕的臨床癥狀明顯殘留肌層厚度<3MM，一般不建議單純用宮腔鏡手術(shù)。宮腔碘油造影:在子宮下段或?qū)m頸管前壁見龕影PCDSD引起異常子宮出血的機制

異常出血可能來源于宮腔：切口下緣纖維組織增生，形成活瓣，經(jīng)血引流不暢，積聚在切口處，月經(jīng)期過后緩慢排出導致異常出血。由于疤痕局部肌肉缺乏收縮力引起尚未完全清楚PCDSD引起異常子宮出血的機制PDCSD底部存在小息肉，在MorrisH的報道中，16%（8/51）的患者PCDSD缺損內(nèi)可觀察到很小的息肉，息肉本身可引起異常陰道流血。切口局部內(nèi)膜對雌、孕激素缺乏反應：切口部位的內(nèi)膜供血不足，局部內(nèi)膜對雌、孕激素的反應與宮腔其他部位內(nèi)膜不一致，內(nèi)膜周期性剝脫后創(chuàng)面修復較慢和較差,導致異常子宮出血。PCDSD引起異常子宮出血的機制異常出血可能來源于切口本身：疤痕處解剖結(jié)構(gòu)異常（包括子宮下段變寬、變形、局部內(nèi)膜充血、毛細血管擴張、淋巴細胞浸潤），不排除經(jīng)后異常出血是由于疤痕局部慢性炎癥引起。本院用宮腔鏡直接觀察到大部分患者的陳舊血液是從疤痕處宮壁小孔直接流出，提示切口部位子宮內(nèi)膜異位癥可能是引起異常子宮出血的原因

PCDSD引起不孕的機制混血的宮頸粘液阻礙精子的穿過影響性生活宮腔積液影響胚胎著床PCDSD引起慢性盆腔痛53.1%的PCDSD患者有痛經(jīng)39.6%的PCDSD患者有慢性盆腔痛機理：切開部位的淋巴細胞浸潤，解剖缺陷疤痕妊娠PCDSD易發(fā)因素未清楚

PCDSD的形成因素可能與子宮切口分布的特點和感染因素有關PCDSD發(fā)生機理任何干擾子宮瘢痕機化的因素均可致PCDSD，包括切口的位置、縫合的方式、機體抵抗力、產(chǎn)科因素、力學因素、代謝因素、創(chuàng)口感染、縫合時將內(nèi)膜帶入切口內(nèi)、或切口端有出血致傷口內(nèi)儲血逐漸增多等等可能的高危因素本院研究發(fā)現(xiàn)：后位子宮疤痕缺損的發(fā)生率是前位子宮的1.67倍，且后位子宮疤痕缺損的寬度、高度、橫徑明顯大于前位子宮（P<0.05），后位子宮使剖宮產(chǎn)后疤痕缺損發(fā)生率提高2.6倍可能的高危因素

其機制是后位子宮下段承受一定的張力，不平衡的血流灌注使疤痕部位組織供氧減少，疤痕形成過程中，血管生成明顯減少，從而影響局部的愈合及膠原的產(chǎn)生?？赡艿母呶Ｒ蛩囟啻纹蕦m產(chǎn)。每次剖宮產(chǎn)都會在宮壁上形成一道疤痕，不難想象，疤痕組織的修復能力肯定比正常組織要差，這種效應會隨著剖宮產(chǎn)次數(shù)的增加而不斷累積[5]。因此，多次剖宮產(chǎn)婦女的PCDSD比單次剖宮產(chǎn)婦女的患病率要高，且缺損會更多、更大。可能的高危因素剖宮產(chǎn)前試產(chǎn)，且試產(chǎn)大于5小時。

宮口擴張大于5cm：推斷可能與臨產(chǎn)后宮頸水腫，造成局部血供減少，且子宮縮復作用，肌層重新分布，宮口處的肌層減少，宮頸水腫，共同造成愈合困難。或感染問題?？赡艿母呶Ｒ蛩刈訉m縫合方式Hayakawa等認雙層縫合或者剖宮產(chǎn)宮壁切口蛻膜層連續(xù)縫合、肌層連續(xù)縫合的方式比單層縫合宮壁疤痕愈合好。Vikhareva等對產(chǎn)后6~9個月108例女性B超檢查發(fā)現(xiàn)單層縫合子宮疤痕缺損的發(fā)生率是雙層縫合的2倍另一研究者Fabres認為縫合材料或縫合技術(shù)或兩者共同作用影響宮壁疤痕的愈合，縫合技術(shù)對切口局部供血影響及縫線的緩慢吸收導致疤痕愈合不良。宮壁疤痕缺損的解剖學觀察及宮腔鏡檢查中發(fā)現(xiàn)在缺損部位可見到裸露的縫線，縫線的異物反應導致宮壁切口部位的炎性反應可能導致PCSD的形成治療(現(xiàn)在還沒有一個完美的辦法

)陰道前穹隆切開，缺損切開縫合修補術(shù)

腹腔鏡下缺損修補縫合術(shù)用宮腔鏡下電切治療

短效口服避孕藥治療經(jīng)陰道缺損切開縫合修補術(shù)如陰式子宮肌瘤剔除一樣手術(shù)，將膀胱宮頸腹膜返折處的陰道粘膜切開，沿膀胱宮頸間隙將膀胱推開，直至膀胱腹膜反折處，暴露宮頸前壁，可用手指觸及剖宮產(chǎn)疤痕處比較薄弱和塌陷。將手指放在此處，經(jīng)宮頸口放入子宮探針，可感覺缺陷處肌層薄弱。此處即為剖宮產(chǎn)疤痕缺陷處。用電刀將此處薄弱處的疤痕充分切除，特別是切口上下緣疤痕組織一定要切干凈，然后將切口縫合，修補缺陷。最后連續(xù)縫合陰道粘膜。經(jīng)陰道缺損切開縫合修補術(shù)效果評價在2003年比利時AVanHorenbeeck[8]報道1例剖宮產(chǎn)疤痕宮壁缺損行陰道前穹隆切開，陳舊切口切開縫合修補術(shù)，但手術(shù)2次均失敗，癥狀于第一次手術(shù)后半年內(nèi)又復發(fā)。第二次手術(shù)后9個月妊娠，孕17W時自然流產(chǎn)，最后患者選擇切除子宮。在2005年德國的KlemmP報道5例，手術(shù)順利而且成功，手術(shù)時間平均117min（27-192），術(shù)后隨訪平均30月（3-46），其中1例術(shù)后24月成功妊娠，孕39周剖宮產(chǎn)結(jié)束妊娠，其余4例隨訪期間未見癥狀復發(fā)。經(jīng)陰道缺損切開縫合修補術(shù)效果評價2012年中山一院報道Themedian(range)durationofsurgerywas60(30-120)minutes;bloodlossduringsurgerywas45(10-100)mL;lengthofhospitalstaywas3(2-11)days.Perioperativecomplicationsoccurredin1of42patients(2.4%).Follow-uprangedfrom10to23months.Theefficacyofanatomiccorrectionandrateofsymptomaticreliefwas92.9%(39of42patients).腹腔鏡下缺損修補縫合術(shù)Laparoscopicrepairofwideanddeeputerinescardehiscenceaftercesareansection.FertilSteril.2008Apr;89(4):974-80.用宮腔鏡下電切治療2005年1月FabrecC用宮腔鏡下電切治療24例PCDSD取得良好效果，隨訪2年，20例患者異常子宮出血癥狀消失，11例患者成功妊娠，但手術(shù)風險大，容易引起子宮穿孔，膀胱損傷等手術(shù)并發(fā)癥。用宮腔鏡下電切治療Hysteroscopictranscervicalresection.Astraightforwardmethodcorrectsbleedingrelatedtocesareansectionscardefects.

ShihCL,ChangYY,HoM,LinWC,WangAM,LinWCResectoscopictreatmentcombinedwithsonohysterographicevaluationofwomenwithpostmenstrualbleedingasaresultofpreviouscesareandeliveryscardefects.ChangY,TsaiEM,LongCY,LeeCL,KayN.宮腔鏡電切治療pcdsd引發(fā)的繼發(fā)不孕的療效平價2009年Italy.GubbiniG報道41例因剖宮產(chǎn)后繼發(fā)性不孕伴異常陰道出血和下腹痛的患者，年齡平均35[29-42]，患者均在B超和宮腔鏡下診斷PCDSD,而且排除了其他引起不孕的原因。41例患者均在術(shù)后12~24月內(nèi)妊娠，37/41(90.2%)剖宮產(chǎn)分娩,4/41(9.8%)早期自然流產(chǎn).用宮腔鏡下電切治療ShihCL報道宮腔鏡電切治療PCDSD術(shù)中必須處理4個關鍵部位：(1)granulationovertheanatomicinternalorifice,(2)fibrotictissueattheproximalsideofthediverticulum,(3)smallhollowsordepressionsinthediverticulumofthescardefect,and(4)otherregionsofthedefect.

ShihCL,ChangYY,HoM,LinWC,WangAM,LinWC.Hysteroscopictranscervicalresection.Astraightforwardmethodcorrectsbleedingrelatedtocesareansectionscardefects.AmJObstetGynecol.2011Mar;204(3):278.e1-2.BeforeandafterLin’stranscervicalresection.Upperleft,beforecorrection;upperright,aftercorrection;bottomsections,a,Caveinscardefect;b,excisionline;c,internalorificeofcervix;d,externalorificeofcervix;e,beforeexcision;f,afterexcision.2011年臺灣長庚紀念醫(yī)院wangCJ報道宮腔鏡下電切治療57例PCDSD，平均手術(shù)時間30.2±6.6min.術(shù)前后月經(jīng)持續(xù)時間(12.9±2.9daysand9.4±4.1days,respectively;p<0.001).可是,只有59.6%的患者(34/57)術(shù)后癥狀改善.子宮前傾的患者癥狀改善明顯si