全國(guó)規(guī)范性護(hù)理常規(guī)普外科篇

全國(guó)規(guī)范性護(hù)理常規(guī)

普外科篇

第四章普外科疾病

第一節(jié)普外科護(hù)理常規(guī)

一、?？圃u(píng)估

（一）術(shù)前評(píng)估

1.病人的心理狀態(tài)，包括精神、情緒、應(yīng)對(duì)能力、對(duì)手術(shù)有無(wú)心理準(zhǔn)備、有無(wú)顧慮和思想負(fù)擔(dān)。

2.社會(huì)情況如環(huán)境影響，家庭態(tài)度及經(jīng)濟(jì)承受能力。

3.年齡、性別、病史、患者住院的主要原因和臨床表現(xiàn)。

4.既往健康史如患病史、過(guò)敏史、家族史。

5.對(duì)手術(shù)的耐受力如營(yíng)養(yǎng)狀況，重要臟器功能及各種檢查結(jié)果。

（二）術(shù)后評(píng)估

1.手術(shù)名稱、方式、過(guò)程、病變組織是否切除，出血部位是否妥善處理，術(shù)中出血、輸液、輸血情況,

手術(shù)是否順利，安置了什么引流管。

2.病人是否蘇醒，麻醉過(guò)程是否平穩(wěn)，術(shù)中生命體征是否平穩(wěn)。

3.評(píng)估病人術(shù)后心理狀況，身體有何不適。

4.術(shù)后生命體征的改變、傷口情況、引流物的性狀、顏色、量。

5.出院前的心理反應(yīng)。

二、護(hù)理問(wèn)題

（一）術(shù)前護(hù)理問(wèn)題

1.知識(shí)缺乏與對(duì)有關(guān)疾病知識(shí)認(rèn)識(shí)不足有關(guān)。

2.焦慮、恐懼、絕望與對(duì)所患疾病不了解和對(duì)手術(shù)必要性認(rèn)識(shí)不足有關(guān)。

（二）術(shù)后護(hù)理問(wèn)題

1.舒適的改變與疼痛、胃管、各種引流管剌激、惡心、嘔吐、腹脹有關(guān)。

2.潛在并發(fā)癥出血.、肺部感染、切口感染、臟器功能不全等.

3.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體的需要量與禁食、嘔吐、進(jìn)食困難、機(jī)體代謝率增高有關(guān)。

4.自我形象紊亂與失去身體某部分，如乳腺缺如、人工肛門等有關(guān)。

5.知識(shí)缺乏與缺乏術(shù)后康復(fù)知識(shí)有關(guān)。

三、護(hù)理措施

（一）常規(guī)措施

1.心理護(hù)理了解病人及其家屬的心理活動(dòng)，做好解釋工作，盡量減輕他們不良的心理反應(yīng)，使其

保持最佳心理狀態(tài)，配合治療和護(hù)理。以保證手術(shù)的順利進(jìn)行。

2.了解病人的全身情況，協(xié)助病人做好各項(xiàng)術(shù)前檢查及準(zhǔn)備工作，如有異常及時(shí)通知醫(yī)生擇期手術(shù)。

3.根據(jù)不同的疾病，手術(shù)種類及病人的情況，對(duì)其進(jìn)行衛(wèi)生宣教、術(shù)后注意事項(xiàng)及與醫(yī)護(hù)配合等方面

的指導(dǎo)。

4.做好衛(wèi)生處置工作（洗澡、更衣、理發(fā)、剪指甲等），根據(jù)手術(shù)部位的不同做好手術(shù)區(qū)的皮膚準(zhǔn)備,

根據(jù)醫(yī)囑給病人做交叉配血的準(zhǔn)備。

5.根據(jù)手術(shù)種類、方式、部位、范圍的不同，應(yīng)給予不同飲食。術(shù)前12小時(shí)禁食，4?6小時(shí)禁水。

6.腸道準(zhǔn)備除未明確診斷病人嚴(yán)禁灌腸外，根據(jù)手術(shù)情況給予肥皂水灌腸以清潔腸道。腸道手術(shù)

病人術(shù)前2?3天給予少渣流食，口服腸道抑菌劑，術(shù)前晚清潔灌腸。必要時(shí)給予甘露醇進(jìn)行全腸道灌洗。

7.術(shù)前晚根據(jù)病人情況酌情使用鎮(zhèn)靜劑，保證其充分休息。

（二）手術(shù)日晨護(hù)理

1.測(cè)量體溫、脈搏、呼吸、血壓，如有異常報(bào)告醫(yī)生，決定是否延期手術(shù)。

2.囑病人排尿，但是腹部手術(shù)時(shí)間超過(guò)4小時(shí)者應(yīng)留置尿管，并妥善固定。

3.檢查手術(shù)區(qū)皮膚準(zhǔn)備是否符合要求。

4.胃腸道手術(shù)及腹部大手術(shù)，應(yīng)留置胃管。

5.取下假牙、發(fā)夾、貴重物品交于家屬或護(hù)士長(zhǎng)保管。

6.準(zhǔn)備手術(shù)室所需的物品如病例、X片、CT片、藥品等一起帶入手術(shù)室。

7.病人進(jìn)入手術(shù)室后根據(jù)手術(shù)麻醉情況準(zhǔn)備病床及物品，停止執(zhí)行術(shù)前醫(yī)囑。

（三）術(shù)后護(hù)理

1.了解病人術(shù)中情況，當(dāng)病人回房后，通過(guò)了解病人的手術(shù)方式和術(shù)中病情變化，做了哪些相應(yīng)的處

理，以便制定相應(yīng)的術(shù)后護(hù)理措施。

2.體位根據(jù)病情及病種改變體位。

3.生命體征的監(jiān)測(cè)根據(jù)手術(shù)的大小及病情定時(shí)監(jiān)測(cè)體溫、血壓、脈搏、呼吸，做好記錄。

4.傷口、引流物的觀察術(shù)后應(yīng)觀察傷口有無(wú)出血、滲血、滲液、敷料脫落及感染的征象。對(duì)植皮

區(qū)的病人應(yīng)給予必要的制動(dòng)措施，肢體手術(shù)應(yīng)抬高患肢，促進(jìn)靜脈回流并觀察患肢色澤、溫度。引流管應(yīng)

保持通暢，防止阻塞、扭曲、折疊、脫落，嚴(yán)密觀察并記錄引流液的量、色及性狀。發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)通知醫(yī)

生。

5.疼痛護(hù)理麻醉作用消失后，病人會(huì)感到傷口疼痛，24小時(shí)內(nèi)較明顯，遵醫(yī)囑使用止疼藥物，并

觀察止疼藥應(yīng)用后的效果。

6.惡心、嘔吐、腹脹的護(hù)理術(shù)后惡心、嘔吐常為麻醉反應(yīng)，待麻醉作用消失后癥狀自行消失。若

持續(xù)不止或反復(fù)發(fā)作，應(yīng)根據(jù)病人的情況綜合分析、對(duì)癥處理。防止水、電解質(zhì)紊亂。

7.術(shù)后6?8小時(shí)未排尿者，觀察膀胱充盈程度，先誘導(dǎo)排尿，必要時(shí)給予留導(dǎo)尿管。

8.飲食和輸液手術(shù)后病人的營(yíng)養(yǎng)和水的攝入非常重要，它直接關(guān)系到病人的代謝功能和術(shù)后的康

復(fù)。禁食期間，應(yīng)經(jīng)靜脈補(bǔ)充水、電解質(zhì)和營(yíng)養(yǎng)。

9.基礎(chǔ)護(hù)理加強(qiáng)口腔、尿道、壓瘡護(hù)理，防止并發(fā)癥發(fā)生。

10.活動(dòng)術(shù)后無(wú)禁忌，應(yīng)早期活動(dòng)，包括深呼吸、咳嗽、翻身和活動(dòng)非手術(shù)部位的肢體，但對(duì)休

克，極度哀弱或手術(shù)本身需要限制活動(dòng)者，則不宜早期活動(dòng)。

11.向患者及家屬交待疾病的轉(zhuǎn)歸及注意事項(xiàng)。

附1：胃腸減壓的護(hù)理

一、目的

胃腸減壓是利用負(fù)壓吸引原理，通過(guò)胃管將積聚于胃腸道內(nèi)的氣體和液體吸出，降低胃腸道內(nèi)的壓力，

減輕胃腸道的張力，從而改善血液供應(yīng)，有利于局限炎癥，促進(jìn)胃腸道蠕動(dòng)功能恢復(fù)的一種治療措施。

二、胃腸減壓的應(yīng)用

（一）解除或緩解機(jī)械性腸梗阻所致急性腸梗阻的癥狀。

（二）減輕由于腸麻痹引起的腹脹。

（三）術(shù)中減少胃腸脹氣，利于手術(shù)操作。

（四）術(shù)后降低胃腸道內(nèi)壓力，減少縫線張力和切口疼痛，減輕腹脹有利于切口愈合。

（五）有利于觀察引流液的量和性狀。

三、護(hù)理

（-）向病人解釋操作目的，以取得合作。

（二）檢查胃管是否通暢，減壓裝置是否有效，各管道連接是否正確。

（三）清潔鼻腔，自病人鼻咽部插入胃內(nèi)50?60cm,妥善固定。

（四）行胃腸減壓時(shí)必須保持有效的負(fù)壓，負(fù)壓維持在一6.6kPa（50mmHg）并且要保持引流通暢，防止

扭曲、堵塞，若有堵塞現(xiàn)象可用生理鹽水沖洗導(dǎo)管。

（五）減壓期間應(yīng)禁食、禁水，如須口服藥時(shí)，需將藥物碾碎調(diào)水后注入，并用溫水沖洗胃管，夾管1

小時(shí)。

（六）使用胃腸減壓者，每日應(yīng)給予靜脈補(bǔ)液，維持水電解質(zhì)平衡，密切觀察病情變化。記錄引流液的

量及性狀并及時(shí)傾倒減壓器。

（七）做好口腔護(hù)理，可用霧化吸入以減少對(duì)咽喉部的剌激，鼓勵(lì)病人作深呼吸，預(yù)防肺部并發(fā)癥。

（八）拔管指征：病情好轉(zhuǎn)、腹脹消失、腸鳴音恢復(fù)、肛門排氣。

（九）拔管時(shí)先將減壓裝置與胃管分離，捏緊胃管末端，囑病人屏氣，先緩慢向外拉，估計(jì)胃管接近咽

喉部時(shí)，迅速將胃管拔出，然后清潔鼻腔。

附2：“T”型管引流護(hù)理

一、目的

病人施行膽道手術(shù)后，由于手術(shù)創(chuàng)傷引起膽道水腫，縫合口膽汁外瘦可引起膽汁性腹膜炎、膈下膿腫

等并發(fā)癥。腫瘤或外傷造成的膽道狹窄需支持或置管溶石、排石，術(shù)后常規(guī)放置“T”型管引流。

二、護(hù)理

（一）妥善固定“T”型管一端通向肝管，一端通向十二指腸，自腹壁穿出后用縫線固定于腹壁，下

墊紗布，用膠布固定，“T”型管不宜太短，要盡可能不固定在床上，嚴(yán)防因翻身、搬動(dòng)、起床活動(dòng)時(shí)牽拉

而脫落。

（二）引流通暢鼓勵(lì)病人下床活動(dòng)?；顒?dòng)時(shí)引流袋的位置應(yīng)低于腹部切口的高度，平臥時(shí)不能高

于腋中線，防止膽汁反流引起逆行感染。應(yīng)隨時(shí)檢查“T”型管是否通暢，避免受壓、折疊、扭曲，應(yīng)經(jīng)

常擠捏，術(shù)后5?7天內(nèi)禁止沖洗引流管，如發(fā)生阻塞，術(shù)后一周可用生理鹽水低壓沖洗。

（三）嚴(yán)格無(wú)菌操作，每日更換無(wú)菌引流袋。

（四）評(píng)估記錄

1.膽汁引流液顏色、性質(zhì)、量，有無(wú)鮮血或混濁、碎石、蛔蟲及沉淀，必要時(shí)送檢和細(xì)菌培養(yǎng)。

2.術(shù)后24小時(shí)膽汁引流量300?500ml,色清亮，呈黃色或黃綠色，以后漸減至每天200ml左右。

3.黃疸逐漸消退。若加重應(yīng)疑膽汁引流不暢回流至肝或入血致膽紅素上升。

4.觀察大小便顏色，送檢膽紅素含量，了解膽汁是否引流入十二指腸。

5.如有發(fā)熱和嚴(yán)重腹痛，可能是膽汁滲漏致膽汁性腹膜炎，及時(shí)通知醫(yī)生處理。

6.拔管“T”型管放置10?14天，如體溫正常、黃疸消失、膽汁減少為200?300ml/天，無(wú)殘留

結(jié)石可考慮拔管。拔管前應(yīng)試行夾管，第一天夾管2小時(shí)，然后4小時(shí)、8小時(shí)，依次遞增至全I(xiàn)I夾管，

夾管期間細(xì)心觀察有無(wú)腹脹、腹痛、發(fā)熱、黃疸出現(xiàn)，無(wú)不良反應(yīng)，行“T”型管逆行膽道造影，造影后

立即開放引流24小時(shí)以減少造影后反應(yīng)和繼發(fā)感染。造影后1?2II可拔管。

7.拔管后囑病人平臥，觀察傷口滲出情況并觀察有無(wú)發(fā)熱、惡心、嘔吐、腹痛、腹脹等狀況?！癟”型

管拔出后殘余竇道在24?48小時(shí)可自行閉合。

附3:腹腔引流管的護(hù)理

一、目的

（一）充分引流或吸出腹腔內(nèi)殘余積血、積液和術(shù)后滲液，防止腹腔內(nèi)感染，觀察內(nèi)血和并發(fā)癥如腸

瘦、膽髏等。

（二）觀察術(shù)后滲血、出血，如術(shù)后少量滲血，引流量可逐漸減少，有鮮紅色出血應(yīng)懷疑有內(nèi)出血，便

于早期診斷和及時(shí)處理。

（三）觀察和治療術(shù)后并發(fā)吻合口屢、膽屢、腸屢。

（四）減壓。

二、護(hù)理

（一）向病人解釋置管的目的和注意事項(xiàng)，取得合作。

（二）引流管應(yīng)妥善固定，防止扭曲、受壓、折疊，在給病人做處置、翻身時(shí)一定要注意保護(hù)引流管，

避免導(dǎo)管脫出。

（三）注意觀察并記錄各種引流管的引流量及性狀并做好記錄。

（四）注意各種引流管正常時(shí)引流的血性液應(yīng)由多到少，由濃變淡，如果引流液由淡變濃，突然增加應(yīng)

注意內(nèi)出血的發(fā)生。

（五）保持引流管的通暢并每日更換引流袋，必要時(shí)做細(xì)菌培養(yǎng)。

（六）如有多條引流管應(yīng)搞清每條管道在腹腔內(nèi)放置的部位，寫明標(biāo)簽，貼在管壁上便于觀察。

（七）注意引流管周圍皮膚清潔干燥，如有滲出及時(shí)換藥，必要時(shí)涂抹氧化鋅軟膏加以保護(hù)。

（八）置管期間還應(yīng)觀察患者的腹部、全身情況，癥狀是否減輕、體溫是否正常等。

第二節(jié)甲狀腺功能亢進(jìn)癥

一、概念

甲狀腺功能亢進(jìn)癥簡(jiǎn)稱甲亢，是由各種原因?qū)е抡５募谞钕偎胤置诘姆答仚C(jī)制喪失，引起循環(huán)中甲

狀腺素異常分泌增多而出現(xiàn)的以全身代謝亢進(jìn)為主要特征的疾病的總稱。

二、臨床特點(diǎn)

甲狀腺腫大、性情急躁，易激動(dòng)、失眠、手顫、怕熱多汗，食欲亢進(jìn)，體重減輕，心悸乏力，眼球突

出，內(nèi)分泌功能紊亂等。

三、醫(yī)療目標(biāo)

切除大部分甲狀腺組織，保證甲狀腺正常功能，盡可能不影響病人的外觀。

四、護(hù)理目標(biāo)

（一）保持情緒穩(wěn)定，減輕緊張和焦慮心理。

（二）身心舒適，體重增加。

（三）保持呼吸道通暢。

（四）預(yù)防或及時(shí)發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥。

五、護(hù)理問(wèn)題

（一）營(yíng)養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量與疾病引起的高代謝狀態(tài)有關(guān)。

（二）有窒息的危險(xiǎn)與傷口出血、水腫和雙側(cè)喉返神經(jīng)損傷有關(guān)。

（三）有出血的危險(xiǎn)與術(shù)中大血管損傷、結(jié)扎不緊有關(guān)。

（四）有體溫升高的危險(xiǎn)與術(shù)后感染及出現(xiàn)甲狀腺危象有關(guān)。

六、?？圃u(píng)估

（一）病人及家屬對(duì)疾病、手術(shù)的心理反應(yīng)。

（二）有關(guān)甲亢的癥狀和體征，甲狀腺的功能狀態(tài)測(cè)定的結(jié)果、病情輕重。

（三）病人術(shù)前準(zhǔn)備情況（尤其是藥物準(zhǔn)備），復(fù)查基礎(chǔ)代謝率及結(jié)果，了解甲亢控制程度。

（四）術(shù)后生命體征的變化，傷口情況。

（五）術(shù)后有何不適、心理反應(yīng)。

（六）特別注意有無(wú)急性呼吸困難和窒息、喉返神經(jīng)損傷、喉上神經(jīng)損傷、甲狀旁腺損傷、甲狀腺危象

等術(shù)后并發(fā)癥。

（七）病人及家屬是否已得到有關(guān)甲亢疾病的健康指導(dǎo)。

七、護(hù)理措施

（一）術(shù)前護(hù)理

1.心理護(hù)理多與病人交談，給予必要的心理安慰，解釋手術(shù)的有關(guān)問(wèn)題，必要時(shí)可遵醫(yī)囑口服鎮(zhèn)

靜劑。

2.突眼的護(hù)理臥位時(shí)頭部墊高，以減輕眼部的腫脹。眼臉不能閉合者睡眠時(shí)可用抗生素眼膏以避

免干燥，預(yù)防感染。

3.藥物準(zhǔn)備是術(shù)前準(zhǔn)備的重要環(huán)節(jié)，術(shù)前給藥可降低基礎(chǔ)代謝率，使腺體變硬變小，便于手術(shù)操作，

減輕術(shù)后出血。

4.飲食給予高蛋白、高熱量、高碳水化合物及高維生素飲食，并補(bǔ)充足夠的水分。

5.測(cè)定基礎(chǔ)代謝率，了解甲狀腺的功能。

（二）術(shù)后護(hù)理

1.體位取半臥位，有利于滲出物的引流。

2.飲食術(shù)后1?2天進(jìn)流質(zhì)飲食。

3.病情觀察觀察生命體征的變化及切口滲血情況。

4.藥物甲亢術(shù)后應(yīng)繼續(xù)服用復(fù)方碘化鉀溶液，每日3次，每次10滴。

（三）術(shù)后主要并發(fā)癥的護(hù)理

1.呼吸困難與窒息是術(shù)后最危急的并發(fā)癥，多發(fā)生在手術(shù)后48小時(shí)內(nèi)。術(shù)后常規(guī)在床旁放置無(wú)

菌氣管切開包、搶救器械和藥品，以備急救。

2喉返神經(jīng)損傷出現(xiàn)聲音嘶啞或失音，應(yīng)認(rèn)真做好解釋安慰工作，應(yīng)用促進(jìn)神經(jīng)恢復(fù)藥物配合理

療。

3.喉上神經(jīng)損傷出現(xiàn)嗆咳、誤咽，可協(xié)助病人坐起進(jìn)食或進(jìn)半流質(zhì)飲食。

4.手足抽搐由甲狀旁腺損傷引起，可靜脈注射10%葡萄糖酸鈣10?20ml。

5.甲狀腺危象：術(shù)后12?36小時(shí)內(nèi)高熱、脈快而弱（120次/分以上）煩躁、澹妄，甚至昏迷，常伴有

嘔吐、水樣便。

處理：降溫、吸氧、靜脈輸入大量葡萄糖溶液，應(yīng)用碘劑、皮質(zhì)激素、鎮(zhèn)靜劑。

八、健康教育

（一）休養(yǎng)環(huán)境應(yīng)保持安靜，避免噪音等不良剌激。

（二）加強(qiáng)自控，防止情緒過(guò)激。

（三）指導(dǎo)病人練習(xí)手術(shù)時(shí)的頭、頸過(guò)伸體位。

（四）術(shù)后早期盡量避免活動(dòng)過(guò)頻或談話，以減少切口內(nèi)出血。

（五）拆線后指導(dǎo)病人練習(xí)頸部活動(dòng)，防止切口粘連與瘢痕攣縮。

（六）術(shù)后可進(jìn)行小運(yùn)動(dòng)量的活動(dòng)，避免劇烈運(yùn)動(dòng)。

第三節(jié)甲狀腺腺瘤

一、概念

甲狀腺腺瘤是來(lái)自于甲狀腺濾泡上皮的良性腫瘤。

二、臨床特點(diǎn)

頸部出現(xiàn)圓形或橢圓形結(jié)節(jié)，多為單發(fā)。稍硬，表面光滑，無(wú)壓痛，隨吞咽上下移動(dòng)，生長(zhǎng)緩慢。

三、醫(yī)療目標(biāo)

手術(shù)切除腺瘤組織，以免腺瘤引起甲亢和惡變。

四、護(hù)理目標(biāo)

消除病人緊張心理，積極配合手術(shù)治療，預(yù)防和及時(shí)發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥。

五、護(hù)理問(wèn)題

（一）恐懼與害怕手術(shù)及疼痛有關(guān)。

（二）有低效型呼吸形態(tài)的危險(xiǎn)與手術(shù)部位血腫、喉頭水腫有關(guān)。

六、?？圃u(píng)估

（-）病人對(duì)疾病和手術(shù)的心理反應(yīng)。

（二）術(shù)后生命體征變化及傷口情況。

（三）術(shù)后有何不適。

（四）病人及家屬是否已經(jīng)得到有關(guān)疾病的健康指導(dǎo)。

七、護(hù)理措施

同甲亢護(hù)理。

八、健康教育

同甲亢護(hù)理。

第四節(jié)急性乳腺炎

一、概念

急性乳腺炎是乳房的急性化膿性炎癥，感染的致病菌主要是金黃色葡萄球菌，常見于產(chǎn)后3?4周的

哺乳期婦女，初產(chǎn)婦多見。

二、臨床特點(diǎn)

乳頭皴裂、疼痛、乳汁淤積，繼而出現(xiàn)局部紅、腫、壓痛或痛性腫塊，嚴(yán)重感染者，炎性腫塊腫大，

有波動(dòng)感，并出現(xiàn)腋下淋巴結(jié)腫大。全身表現(xiàn)有寒戰(zhàn)、高熱、白細(xì)胞增高等。

三、醫(yī)療目標(biāo)

應(yīng)用抗生素同時(shí)進(jìn)行膿腫引流術(shù)，使炎癥局限或消除。

四、護(hù)理目標(biāo)

減輕疼痛，使病人掌握正確的哺乳方法，防止并發(fā)癥的發(fā)生。

五、護(hù)理問(wèn)題

（一）疼痛與局部組織炎癥、乳汁淤積、乳房腫塊有關(guān)。

（二）潛在并發(fā)癥敗血癥與局部感染嚴(yán)重、機(jī)體抵抗力下降有關(guān)。

（三）知識(shí)缺乏與未接受妊娠期的乳房保健知識(shí)有關(guān)。

六、?？圃u(píng)估

（一）了解是否為初產(chǎn)婦。

（二）觀察乳房脹痛程度、皮膚顏色、壓痛程度。

（三）觸摸有無(wú)波動(dòng)感、是否出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱、脈搏加快等表現(xiàn)。

七、護(hù)理措施

（一）加強(qiáng)指導(dǎo)，保持乳頭、乳暈的清潔（尤其是初產(chǎn)婦）。

（二）保持局部傷口的清潔干燥，由于手術(shù)切口滲出多，應(yīng)隨時(shí)更換敷料和內(nèi)衣，并根據(jù)醫(yī)囑合理使用

抗生素。

（三）心理護(hù)理關(guān)心體貼病人，解釋疼痛的原因，遵醫(yī)囑可給予止痛藥物。

（四）飲食護(hù)理鼓勵(lì)病人食高熱量、高蛋白、高維生素飲食，以促進(jìn)傷口愈合。

（五）終止哺乳由于乳腺分泌乳汁不利于傷口愈合，因此可服用中藥，使乳腺停止分泌，以促進(jìn)傷

口愈合。

八、健康教育

（一）保持乳頭、乳暈清潔，經(jīng)常用溫水、肥皂水清洗，如有乳頭內(nèi)陷可經(jīng)常擠捏、牽拉給予矯正。

（二）指導(dǎo)產(chǎn)婦正確哺乳，養(yǎng)成定時(shí)哺乳的習(xí)慣。

（三）如發(fā)生硬塊應(yīng)及時(shí)按摩，使乳汁消散，防止形成膿腫。如有破損或皴裂要及時(shí)治療。

第五節(jié)乳腺癌

一、概念

乳腺癌是女性乳房最常見的惡性腫瘤，以40?60歲多見。發(fā)病原因可能與性激素的改變和紊亂有關(guān)。

所以應(yīng)定期體檢，及時(shí)發(fā)現(xiàn)可提高治愈率并延長(zhǎng)患者的生存期。

二、臨床特點(diǎn)

乳房無(wú)痛性腫塊，乳頭溢液、凹陷，乳房皮膚呈橘皮樣改變，腋窩淋巴結(jié)腫大。

三、醫(yī)療目標(biāo)

采取手術(shù)治療、放療、化療綜合治療，切除癌腫，限制擴(kuò)散。

四、護(hù)理目標(biāo)

消除患者緊張、憂郁的情緒，樹立戰(zhàn)勝癌癥的信心，以良好的心態(tài)配合治療，使疾病康復(fù)。

五、護(hù)理問(wèn)題

（一）恐懼與對(duì)腫瘤有懼怕心理、乳房缺失、擔(dān)心預(yù)后效果有關(guān)。

（二）清理呼吸道無(wú)效與全麻術(shù)后咳嗽反射減弱、傷口疼痛不敢用力咳嗽有關(guān)。

（三）疼痛與手術(shù)創(chuàng)面大、局部加壓包扎有關(guān)。

（四）自我形象紊亂與根治性手術(shù)后形體改變和疤痕組織形成有關(guān)。

六、?？圃u(píng)估

（一）乳房腫塊部位、大小、活動(dòng)度、生長(zhǎng)速度和自覺癥狀。

（二）術(shù)后傷口恢復(fù)情況，引流液性狀、顏色、量。

（三）患肢功能鍛煉恢復(fù)的程度。

（四）正確對(duì)待疾病的態(tài)度。

七、護(hù)理措施

（一）術(shù)前護(hù)理

1.同普外科術(shù)前護(hù)理常規(guī)。

2.皮膚準(zhǔn)備乳癌根治術(shù)范圍廣，應(yīng)按手術(shù)范圍準(zhǔn)備皮膚。如需植皮者要做好供皮區(qū)的皮膚準(zhǔn)備。

對(duì)有皮膚破潰的病人從術(shù)前3天開始每日換藥2次。

3.心理護(hù)理理解同情病人，耐心解釋有關(guān)病情消除其緊張心理。

4.飲食給予高熱量、高蛋白、高維生素飲食改善病人的營(yíng)養(yǎng)狀況。

（二）術(shù)后護(hù)理

1.臥位：待血壓平穩(wěn)后取半臥位以利于引流和改善呼吸功能。

2.術(shù)后患側(cè)肩部應(yīng)墊一軟枕，抬高患肢，傷口用腹帶加壓包扎，但應(yīng)注意觀察患肢遠(yuǎn)端的血供情況，

出現(xiàn)皮膚紫綃、皮溫低、脈搏不清，提示有血管受壓，應(yīng)及時(shí)調(diào)整繃帶的松緊度，但不能過(guò)松，防止皮下

積液、皮瓣滑動(dòng)影響傷口愈合。

3.引流管的護(hù)理：為了防止手術(shù)創(chuàng)腔積液，皮瓣壞死引起感染，術(shù)后常放置胸壁負(fù)壓吸引，應(yīng)妥善固

定，保持持續(xù)有效的負(fù)壓，每日更換引流瓶并觀察引流液的形狀、顏色、量。一般術(shù)后1?2天每日引流

血性液體50?100ml,以后逐漸減少，術(shù)后4?5天創(chuàng)腔無(wú)積液，創(chuàng)面皮膚緊貼可拔管。

4.術(shù)后為防止上肢水腫，可抬高患側(cè)上肢，切忌在患股測(cè)量血壓、注射和輸液。

5.上肢功能鍛煉：術(shù)后三天內(nèi)患側(cè)肩部關(guān)節(jié)制動(dòng)，但可做伸指、握拳、屈腕的活動(dòng)。術(shù)后四天可做肘

關(guān)節(jié)活動(dòng)，第五天做肩部活動(dòng)，待傷口愈合后指導(dǎo)病人循序漸進(jìn)地增加肩部功能鍛煉，如手指爬墻運(yùn)動(dòng)、

患側(cè)梳頭或經(jīng)頭到對(duì)側(cè)耳廓等動(dòng)作，盡量恢復(fù)上肢功能。

6.飲食術(shù)后6小時(shí)無(wú)麻醉反應(yīng)可給予正常飲食并要補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)以利于術(shù)后的恢復(fù)。

八、健康教育

（一）加強(qiáng)衛(wèi)生宣教，定期檢查及時(shí)發(fā)現(xiàn)早期治療。

（二）定期復(fù)查最好選擇在月經(jīng)后進(jìn)行。

（三）教會(huì)病人有效咳嗽、排痰的方法。

（四）使病人了解術(shù)后加壓包扎、負(fù)壓吸引、功能鍛煉的意義取得配合。

（五）避免用患肢搬動(dòng)、提拉過(guò)重的物體。

（六）術(shù)后5年內(nèi)避免妊娠，因?yàn)槿焉锍４偈谷榘?fù)發(fā)。

第六節(jié)腹股溝疝

一、概念

腹股溝疝可分為斜疝和直疝兩種。

疝囊經(jīng)過(guò)腹壁下動(dòng)脈外側(cè)的腹股溝管的疝環(huán)突出，向內(nèi)、向下向前斜行經(jīng)過(guò)腹股溝管，再穿過(guò)腹股溝

管皮下環(huán)，并可進(jìn)入陰囊稱為腹股溝斜疝。

疝囊經(jīng)腹壁下動(dòng)脈內(nèi)側(cè)的直疝三角區(qū)直接由后向前突出，不經(jīng)過(guò)內(nèi)環(huán)也不進(jìn)入陰囊，為腹股溝直疝。

二、臨床特點(diǎn)

病人在站立、咳嗽、用腹壓時(shí)腹股溝區(qū)有一突出的腫塊。開始時(shí)腫塊較小有輕度墜脹感，診斷較困難。

一旦腫塊明顯，穿過(guò)淺環(huán)甚至進(jìn)入陰囊診斷較容易。

三、醫(yī)療目標(biāo)

修復(fù)腹股溝區(qū)的薄弱點(diǎn)或缺損，使內(nèi)容物不再突出，防止發(fā)生嵌頓或絞窄。

四、護(hù)理目標(biāo)

病人能掌握預(yù)防腹內(nèi)壓增高的目的和措施，防止疝復(fù)發(fā)。

五、護(hù)理問(wèn)題

（一）疼痛與臟器或組織嵌頓、血運(yùn)減少、缺血缺氧有關(guān)。

（二）有陰囊血腫的危險(xiǎn)與陰囊位置低、體位因素有關(guān)。

（三）有疝復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)與患者術(shù)后康復(fù)保健知識(shí)運(yùn)用不良有關(guān)。

六、專科評(píng)估

（一）詢問(wèn)患者發(fā)病時(shí)間、發(fā)展情況、自覺癥狀，既往有無(wú)嵌頓或絞窄史。

（二）詢問(wèn)患者有無(wú)慢性咳嗽、便秘、排尿困難或腹水、妊娠等誘發(fā)因素。

（三）病人的腹股溝區(qū)腫物大小、質(zhì)地、有無(wú)增大壓痛、能否回納入腹腔。

（四）了解病人的情緒反應(yīng)，有無(wú)因腫塊突出反復(fù)發(fā)作影響其工作、學(xué)習(xí)、生活與社會(huì)活動(dòng)而焦慮不安。

七、護(hù)理措施

（一）術(shù)前護(hù)理

1.同普外科術(shù)前護(hù)理常規(guī)。

2.有腹壓增高者術(shù)前應(yīng)積極治療待癥狀控制后再進(jìn)行手術(shù)。吸煙者術(shù)前兩周開始戒煙并注意保暖防止

感冒。

3.術(shù)前陰囊及會(huì)陰部皮膚應(yīng)做好準(zhǔn)備，不能損傷皮膚，防止感染。

4.術(shù)前用肥皂水灌腸清潔腸內(nèi)積糞，防止術(shù)后腹脹及排便困難。

5.術(shù)前排空小便防止術(shù)中損傷膀胱。

6.嵌頓性疝及絞窄性疝多伴有腸梗阻，術(shù)前應(yīng)禁食、輸液、持續(xù)胃腸減壓，糾正水、電解質(zhì)及酸堿平

衡失調(diào)。

（二）術(shù)后護(hù)理

1.體位術(shù)后3~5天取平臥位，但年老體弱、多發(fā)疝、絞窄疝、巨大疝手術(shù)后臥床時(shí)間可延長(zhǎng)至

術(shù)后10天，如采取無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)臥床時(shí)間可縮短。

2.飲食一般病人術(shù)后6?12小時(shí)可進(jìn)流食，第二天進(jìn)半流食或普食，但做腸切除、腸吻合者術(shù)

后應(yīng)禁食，待腸蠕動(dòng)恢復(fù)后方可進(jìn)流質(zhì)飲食。

3.術(shù)后注意保暖防止著涼、咳嗽，影響切口愈合。保持大小便通暢，有便秘者應(yīng)及時(shí)給通便藥物，告

知病人勿用力增加腹壓以免疝復(fù)發(fā)。

4.密切觀察陰囊及切口有無(wú)滲血。因陰囊比較松弛且位置較低，滲血易積聚于此，為避免陰囊內(nèi)積血

和促進(jìn)淋巴回流，術(shù)后可用“丁”字帶將陰囊托起，抬高陰囊。

5.避免引起腹內(nèi)壓增高的因素如咳嗽、便秘、排尿困難等。術(shù)后恢復(fù)重體力勞動(dòng)不宜過(guò)早，以防疝復(fù)

發(fā)。

八、健康教育

（一）多吃營(yíng)養(yǎng)豐富的食物，多食粗纖維的蔬菜等食物保持大便通暢。忌刺激性食物特別是煙酒。

（二）手術(shù)前勸患者戒煙，注意休息防止著涼引起咳嗽，在咳嗽時(shí)指導(dǎo)患者做深呼吸雙手按壓傷口，必

要時(shí)使用鎮(zhèn)靜劑。

（三）患者術(shù)后臥床時(shí)間長(zhǎng)時(shí)，指導(dǎo)患者練習(xí)床上大小便。

（四）出院后仍需注意休息，可適當(dāng)勞動(dòng)，一般三個(gè)月內(nèi)避免重體力勞動(dòng)。

第七節(jié)腹部損傷

一、概念

腹部損傷可分為開放性和閉合性兩類。多數(shù)腹部損傷同時(shí)有嚴(yán)重的內(nèi)臟損傷，如果伴有腹腔實(shí)質(zhì)性臟

器或大血管損傷可因大出血而致死亡，空腔臟器受損傷破裂時(shí)可發(fā)生嚴(yán)重的腹腔感染，臨床上常以肝、脾

破裂利腸破裂多見。

腹部開放性損傷：多系利器或火器傷所致，均有傷口與外界相通。

腹部閉和性損傷：傷后腹壁完整，但可合并內(nèi)臟損傷，絕大多數(shù)是因?yàn)殁g性暴力作用于腹部或下腹部

引起。

二、臨床特點(diǎn)

（一）閉合性損傷：一般傷情不重叫無(wú)明顯臨床表現(xiàn)，如肝脾破裂主要表現(xiàn)為內(nèi)出血。出血多者有明顯

的腹脹和移動(dòng)性濁音甚至休克。如胃腸等空腔臟器破裂時(shí)表現(xiàn)為腹膜炎體征，由于血容量減少及毒素吸收

也可出現(xiàn)休克.

（二）開放性損傷：外傷后實(shí)質(zhì)性臟器破裂造成HI血，空腔臟器破裂造成腹膜炎。

三、醫(yī)療目標(biāo)

搶救生命、修復(fù)創(chuàng)傷、預(yù)防感染。

四、護(hù)理目標(biāo)

減輕焦慮配合治療，身心舒適預(yù)防并發(fā)癥。

五、護(hù)理問(wèn)題

（一）體液不足與失血、失液或腹膜炎性滲出有關(guān)。

（二）組織灌注量的改變與休克、體液損失有關(guān)。

（三）疼痛與腹膜受炎性剌激臟器受損及皮膚傷口有關(guān)。

（四）潛在的并發(fā)癥多器官功能衰竭、腹腔膿腫、粘連性腸梗阻。

（五）焦慮/恐懼與意外事故、病情嚴(yán)重后果難以預(yù)測(cè)有關(guān)。

六、?？圃u(píng)估

（）了解傷情及受傷后病情發(fā)展，如受傷時(shí)間、暴力程度、方向、速度及受傷部位，受傷后有無(wú)腹痛、

腹脹、惡心、嘔吐等。

（二）生命體征及尿量的變化，腹膜剌激征的程度、范圍，注意有無(wú)休克表現(xiàn)。

（三）病人紅、白細(xì)胞計(jì)數(shù)，血色素、B超、CT等輔助檢查結(jié)果。

（囚）病人情緒反應(yīng)，有無(wú)煩躁、表情淡漠、緊張等。

七、護(hù)理措施

（一）觀察期病人的護(hù)理

1.嚴(yán)密監(jiān)護(hù)，每15?30分鐘測(cè)量體溫、脈搏、呼吸、血壓及神志。

2.體位觀察期間病人應(yīng)絕對(duì)臥床，不能隨意搬動(dòng)病人（包括大小便也應(yīng)不離床）。如做特殊檢查.

應(yīng)護(hù)送病人，輕抬輕放，病情平穩(wěn)后可取半臥位。

3.病人應(yīng)絕對(duì)禁食，給予胃腸減壓，可減輕腹脹，減少腸液外屢，應(yīng)保持胃腸減壓通暢并注意引流液

的性質(zhì)、色、量。

4.建立通暢的靜脈通路，記錄24小時(shí)液體出入量，必要時(shí)留置導(dǎo)尿。

5.觀察期間禁用鎮(zhèn)痛劑，以免掩蓋病情。

6.禁止灌腸，防止受傷的腸管破裂后灌腸加重病情。

7.根據(jù)醫(yī)囑應(yīng)用廣譜抗生素，預(yù)防和治療腹腔感染。

8.加強(qiáng)與病人的溝通，關(guān)心病人，解除緊張、焦慮情緒以配合治療。

9.如經(jīng)觀察不能排除腹腔內(nèi)臟器破裂，全身情況有惡化趨勢(shì)應(yīng)終止觀察，進(jìn)行手術(shù)。

（二）術(shù)前護(hù)理

除觀察期間護(hù)理，還應(yīng)做好以下準(zhǔn)備

1.完善各項(xiàng)術(shù)前準(zhǔn)備，對(duì)休克病人做好抗休克，及時(shí)補(bǔ)充血容量。

2.緊急配血，術(shù)前留置胃管、尿管。

（三）術(shù)后護(hù)理

1.了解手術(shù)、麻醉過(guò)程，手術(shù)有無(wú)異常情況及各種引流管放置部位、注意事項(xiàng)。

2.麻醉清醒后取半臥位，有利于吸引和引流。

3.嚴(yán)密觀察生命體征、尿量、中心靜脈壓并及時(shí)準(zhǔn)確記錄，如發(fā)生血壓下降、少尿、無(wú)尿、高熱等情

況及時(shí)通知醫(yī)生給予積極處理。

4.飲食術(shù)后應(yīng)禁食并繼續(xù)胃腸減壓，直到腸蠕動(dòng)恢復(fù)、肛門排氣可拔除胃管，然后逐漸恢復(fù)流食、半

流食，腸道手術(shù)者進(jìn)食時(shí)間應(yīng)酌情推遲。

5.協(xié)助病人咳嗽、排痰，鼓勵(lì)病人做深呼吸，早期下床活動(dòng)，防止術(shù)后腸粘連、肺部感染等并發(fā)癥。

6.如有腹腔引流管必須妥善固定，保持引流通暢，密切觀察引流液性質(zhì)、量、性狀，如引流出新鮮血

每小時(shí)大于100ml,應(yīng)通知醫(yī)生進(jìn)行處理，并保持引流管周圍皮膚清潔干燥。

八、健康教育

（一）平時(shí)多食易消化、營(yíng)養(yǎng)豐富飲食。

（二）保持大便通暢，預(yù)防便秘、腹痛、腹脹。

（三）堅(jiān)持鍛煉身體，提高機(jī)體抵抗能力。

（四）脾切除后免疫力降低，應(yīng)預(yù)防感冒，防止感冒后繼發(fā)肺炎而導(dǎo)致嚴(yán)重的感染。

第八節(jié)急性腹膜炎

一、概念

腹膜炎是腹腔臟層腹膜和壁層腹膜的炎癥，可由細(xì)菌、化學(xué)、物理?yè)p傷等引起。

二、臨床特點(diǎn)

腹膜炎的癥狀可以是突然發(fā)生也可以是逐漸出現(xiàn)，表現(xiàn)為腹痛、惡心、嘔吐，也可出現(xiàn)高熱、脈速、

呼吸淺快、大汗口干。病情進(jìn)一步發(fā)展出現(xiàn)面色蒼白、虛弱、眼窩凹陷、皮膚干燥、四肢發(fā)涼、呼吸急促、

口唇發(fā)絹、血壓下降，全腹有壓痛、反跳痛、肌緊張，白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞比例增高。

三、醫(yī)療目標(biāo)

處理原發(fā)病灶，去除感染源，保持引流通暢促進(jìn)腹腔滲出液盡早局限、吸收。

四、護(hù)理目標(biāo)

患者腹痛減輕，體溫、脈搏接近正常。

五、護(hù)理問(wèn)題

（一）疼痛與腹膜受炎性剌激有關(guān)。

（二）體液不足與禁食、多汗、嘔吐、腹瀉、發(fā)燒、腸梗阻等因素有關(guān)。

（三）潛在并發(fā)癥與腹腔感染與腹腔內(nèi)炎癥、臟器損傷、穿孔、破裂或手術(shù)后引起細(xì)菌性感染有關(guān)。

（四）恐懼與發(fā)病急、病情重，對(duì)疾病不了解有關(guān)。

六、?？圃u(píng)估

（一）了解病人的緊張焦慮程度。

（二）病人腹痛發(fā)作的部位、性質(zhì)、時(shí)間長(zhǎng)短、程度、范圍等，有無(wú)發(fā)熱、惡心、嘔吐等不適，發(fā)病是

突然發(fā)作還是逐漸加重。

（三）病人的生命體征的改變情況，有無(wú)壓痛、反跳痛、肌緊張等情況.

七、護(hù)理措施

（一）術(shù)前護(hù)理

1.同普外科術(shù)前護(hù)理常規(guī)。

2.注意觀察血壓、脈搏、呼吸、體溫情況，了解有無(wú)休克及呼吸功能障礙。

3.密切觀察腹痛的部位、性質(zhì)、范圍的變化，如疼痛持續(xù)加劇，范圍增大則為炎癥蔓延，應(yīng)及時(shí)與醫(yī)

生聯(lián)系處理。

4.無(wú)休克的患者應(yīng)取半臥位，有利于腹腔內(nèi)滲出被積聚在盆腔而局限、吸收。半臥位時(shí)臀部受壓力大,

護(hù)士應(yīng)協(xié)助患者改變受壓部位防止壓瘡發(fā)生。

5.急性腹膜炎需禁食，以免加重腸麻痹所致的腹脹和嘔吐，胃腸道穿孔的腹膜炎必須絕對(duì)禁食，以減

少胃腸道內(nèi)容物漏出而加重感染，待腸蠕功恢復(fù)后方可進(jìn)食。

6.持續(xù)胃腸減壓，以減輕胃腸道脹氣，改善胃腸壁的血液循環(huán)，有利于炎癥局限和促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)的恢

復(fù)。

7.準(zhǔn)確記錄出入量，維持靜脈輸液通暢，遵醫(yī)囑補(bǔ)充適當(dāng)晶體和膠體。

8.原發(fā)病未明確診斷者，禁用止痛藥，以免掩蓋病情，己明確診斷者，遵醫(yī)囑適當(dāng)應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑以減輕

患者痛苦。

（二）術(shù)后護(hù)理

L同普通外科術(shù)后護(hù)理常規(guī)。

2.嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓、脈搏、尿量、呼吸功能，觀察有無(wú)脫水、休克和代謝紊亂等情況。

3.患者麻醉未清醒前行平臥位，清醒后給半臥位。

4.術(shù)后患者應(yīng)禁食及行胃腸減壓，待腸蠕動(dòng)恢復(fù)、肛門排氣方可拔除胃管開始進(jìn)食。

5.保持引流管通暢，觀察和記錄引流液的性質(zhì)、量。

6.保持靜脈輸液通暢、水電解質(zhì)平衡，遵醫(yī)囑給予輸入晶體和白蛋白、全血以維持水電解質(zhì)平衡及熱

量。

八、健康教育

（一）平時(shí)應(yīng)多食高蛋白、高熱量、易消化的飲食。

（二）注意體溫及腹痛情況，保持大便通暢防止便秘。

（三）可適當(dāng)活動(dòng)，防止術(shù)后腸粘連，對(duì)突然發(fā)生腹痛者應(yīng)去醫(yī)院就診。

九、急危重癥的觀察及處理

（）膈下膿腫膿液積聚在膈肌下、橫結(jié)腸及其系膜上方的間隙內(nèi)。

1.觀察

膈下發(fā)生感染后，全身中毒癥狀比較重，應(yīng)觀察病人的體溫，常以弛張熱為主要癥狀，39c左右伴

寒戰(zhàn)、出汗、乏力、上腹部鈍痛向肩背部放射，呃逆、咳嗽、深呼吸時(shí)疼痛加重。

2.處理

膈下有感染，膿腫未形成時(shí)應(yīng)用大量抗生素，加強(qiáng)支持療法改善機(jī)體抵抗力，一旦膿腫形成做切開引

流持續(xù)沖洗。

（二）盆腔膿腫盆腔處于腹腔最低位，腹內(nèi)炎癥滲出物或腹膜炎的膿液易積聚于此而形成膿腫。盆

腔腹膜面積小，吸收毒素能力較低，全身中毒癥狀也較輕。

1.觀察體溫升高，脈率加快，白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高，膿液剌激直腸和膀胱，伴有下腹部墜脹，大便次

數(shù)增多，里急后重和尿頻，排尿困難等。

2.處理早期尚未形成膿腫，應(yīng)用抗生素，坐浴或溫?zé)猁}水灌腸，以及物理透熱療法，促進(jìn)炎癥消

退吸收，?旦膿腫形成，切開排膿。

（三）腸間膿腫膿液被包圍在腸管，腸系膜與網(wǎng)膜之間的膿腫。

1.觀察膿腫周圍廣泛粘連，發(fā)生不同程度的粘連性腸梗阻。出現(xiàn)化膿感染的癥狀，并有腹脹、腹

痛、腹部壓痛或捫及包塊。

2.處理應(yīng)用抗生素，物理透熱及全身支持治療，非手術(shù)治療無(wú)效時(shí)，可行剖腹探查，并行引流術(shù)。

第九節(jié)胃十二指腸潰瘍

一、概念

胃十二指腸粘膜的局限性圓形或橢圓形的全層粘膜缺損，稱為胃十二指腸潰瘍。

二、臨床特點(diǎn)

（一）胃潰瘍：上腹部或劍突下的疼痛，進(jìn)食后不能很好止痛，餐后半小時(shí)?1小時(shí)疼痛開始，持續(xù)1?

2小時(shí)。

（二）十二指腸潰瘍：上腹部或劍突下疼痛，疼痛與進(jìn)食密切相關(guān)，多于進(jìn)食后3?4小時(shí)發(fā)作。

三、醫(yī)療目標(biāo)

切除潰瘍本身和潰瘍好發(fā)部位，防止并發(fā)癥的發(fā)生。

四、護(hù)理目標(biāo)

減輕焦慮，保持體液平衡和血容量充足，術(shù)后疼痛減輕，接受飲食調(diào)養(yǎng)知識(shí)，避免感染及并發(fā)癥。

五、護(hù)理問(wèn)題

（一）疼痛與炎癥刺激、手術(shù)切口有關(guān)。

（二）體液不足與潰瘍、穿孔、出血、幽門梗阻不能進(jìn)食有關(guān)。

（三）活動(dòng)無(wú)耐力與手術(shù)后處于負(fù)氮平衡期，體力未恢復(fù)有關(guān)。

（四）潛在并發(fā)癥吻合口出血、梗阻、空腸的輸入或輸出神梗阻、卜二指腸殘端屢、傾倒綜合征。

（五）營(yíng)養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量與疼痛不能攝入充足的食物有關(guān)。

（六）焦慮與擔(dān)心手術(shù)及預(yù)后有關(guān)。

六、?？圃u(píng)估

（一）病人對(duì)手術(shù)疾病的心理反應(yīng)。

（二）病人的病史、家族史、生活習(xí)慣及飲食嗜好。

（三）有關(guān)疾病的癥狀、體征，有無(wú)并發(fā)癥。

（四）術(shù)后生命體征及其變化。

（五）術(shù)后恢復(fù)情況，有何不適。

（六）術(shù)后引流情況，胃腸減壓引流液的色、質(zhì)、量。

（七）病人是否及時(shí)得到有關(guān)疾病的健康指導(dǎo)。

七、護(hù)理措施

（一）術(shù)前護(hù)理

1.心理護(hù)理手術(shù)前要安慰病人，耐心解答病人提出的問(wèn)題。

2.飲食給與高蛋白、高熱量、高維生素易消化飲食，注意少量多餐。

3.手術(shù)II晨留置胃管，便于手術(shù)操作，減少手術(shù)時(shí)對(duì)腹腔的污染。

4.有幽門梗阻者禁飲食并給予高滲鹽水洗胃以減輕水腫。

（二）術(shù)后護(hù)理

1.病情觀察生命體征觀察，病情較重或有休克者應(yīng)及時(shí)觀察病人神志、尿量、體溫等。

2.體位病人神志清楚、血壓平穩(wěn)后給與半臥位。

3.鼓勵(lì)病人深呼吸，有效咳嗽排痰，預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥。

4.禁食，做好胃腸減壓的護(hù)理。

5.靜脈補(bǔ)液禁食期間應(yīng)補(bǔ)液，并記錄出入量，防止水電解質(zhì)失衡。

6.飲食胃腸功能恢復(fù)后，拔出胃管當(dāng)日可少量飲水，第二日進(jìn)半量流食，每次50?80ml,第三天

進(jìn)全量流食，無(wú)不適逐漸過(guò)渡到流食、軟食。

7.鼓勵(lì)病人早期下床活動(dòng)。

（三）術(shù)后并發(fā)癥的觀察及護(hù)理

1.術(shù)后胃出血術(shù)后短期內(nèi)從胃管內(nèi)流出大量鮮血，甚至嘔血或黑便，持續(xù)不止，趨向休克情況，

應(yīng)積極保守治療（包括禁食、止血藥物、輸新鮮血）若癥狀未緩解，血壓逐漸下降，應(yīng)立即再次手術(shù)。

2.十二指腸殘段破裂術(shù)后3?6天，右上腹突發(fā)劇痛和局部明顯壓痛、腹緊張等急性彌漫性腹膜

炎癥狀，酷似潰瘍穿孔，需立即手術(shù)治療。

3.術(shù)后梗阻分為輸出神梗阻、吻合口梗阻、輸出拌梗阻。共同癥狀是大量嘔吐、不能進(jìn)食，治療

護(hù)理同“腸梗阻”。

八、健康教育

（一）普及宣傳飲食定時(shí)、定量、細(xì)嚼慢咽的衛(wèi)生習(xí)慣。少食過(guò)冷、過(guò)燙、過(guò)辛辣及油煎炸食物，且忌

吸煙酗酒。

（二）注意勞逸結(jié)合，行為規(guī)律的健康生活方式，加強(qiáng)自我情緒調(diào)整，保持樂(lè)觀進(jìn)取的精神風(fēng)貌。

（三）確診需手術(shù)治療時(shí)，及時(shí)手術(shù)以防并發(fā)癥的發(fā)生。

（四）胃大部切除術(shù)后胃容積受限，宜少量多餐進(jìn)高營(yíng)養(yǎng)飲食。

九、急危重癥度觀察及處理

（一）胃十二指腸潰瘍急性穿孔

1.觀察突然劍突下、上腹部劇烈疼痛，呈撕裂或刀割樣疼痛，伴面色蒼白、出冷汗、脈搏細(xì)速等表現(xiàn),

常伴有惡心、嘔吐，疼痛很快波及全腹。

2.處理終止胃內(nèi)容物漏入腹腔，改善急性腹膜炎癥狀以挽救生命。

（二）胃十二指腸潰瘍大出血

L觀察突然大嘔血或解柏油樣大便伴有乏力、心慌、U渴甚至?xí)炟?、休克現(xiàn)象。

2.處理止血、輸血、補(bǔ)充血容量和防止復(fù)發(fā)，必要時(shí)手術(shù)。

（三）胃十二指腸潰瘍瘢痕性幽門梗阻

1.觀察表現(xiàn)為嘔吐和腹痛，嘔吐量大時(shí)常嘔吐帶有臭味的宿食，腹痛多為陣發(fā)性收縮痛。

2.處理經(jīng)充分術(shù)前準(zhǔn)備后行胃大部切除術(shù)以徹底解除梗阻。

第十節(jié)胃癌

一、概念

胃癌是來(lái)源于胃粘膜的惡性腫瘤，占胃惡性腫瘤的95%,多見于40?60歲，男性多于女性。

二、臨床特點(diǎn)

胃癌早期無(wú)明顯癥狀，有時(shí)出現(xiàn)一些非特異性的消化道癥狀，易被忽視，直到發(fā)生消化道出血或梗阻。

三、醫(yī)療目標(biāo)

去除病灶并清掃周圍淋巴結(jié)，防止擴(kuò)散，改善生存質(zhì)量。

四、護(hù)理目標(biāo)

減輕恐懼與焦慮，以良好的心態(tài)對(duì)待疾病與手術(shù)，術(shù)后疼痛減輕，接受術(shù)后飲食知識(shí)及時(shí)發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥。

五、護(hù)理問(wèn)題

（一）恐懼、焦慮與所患的癌癥有關(guān)。

（二）疼痛與手術(shù)創(chuàng)傷、癌腫侵及神經(jīng)有關(guān)。

（三）清理呼吸道無(wú)效與術(shù)后疼痛不敢咳嗽有關(guān)。

（四）營(yíng)養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量與機(jī)體代謝率增高、術(shù)后禁食、胃腸吸收功能障礙有關(guān)。

六、專科評(píng)估

同胃十二指腸潰瘍?？圃u(píng)估。

七、護(hù)理措施

（一）心理護(hù)理

向病人耐心解釋：安慰和鼓勵(lì)。解釋胃癌的可治性和手術(shù)的必要性。消除其悲觀情緒和焦慮心態(tài)，增

加病人對(duì)治療的信心，積極配合治療和護(hù)理。

（二）營(yíng)養(yǎng)護(hù)理

進(jìn)食高熱量、高蛋白、高維生素飲食，食物應(yīng)新鮮、易消化。重病人需要實(shí)施胃腸外營(yíng)養(yǎng)支持。

（三）手術(shù)前后護(hù)理

同胃十二指腸于術(shù)護(hù)理。

（四）化療護(hù)理

同化療護(hù)理常規(guī)。

八、健康教育

（一）休養(yǎng)環(huán)境要安靜、舒適、無(wú)噪音。

（二）注意勞逸結(jié)合，行為規(guī)律的健康生活方式，飲食少量多餐。

（三）加強(qiáng)自我情緒調(diào)控，保持樂(lè)觀向上的精神狀態(tài)。

（四）遵醫(yī)囑完成術(shù)后化療。

（五）術(shù)后每隔2?3個(gè)月復(fù)查一次，出現(xiàn)異常情況隨時(shí)就診。

第十一節(jié)肝膿腫

一、概念

肝臟受感染后，因未及時(shí)處理或不正確處理而形成膿腫。有細(xì)菌性和阿米巴性兩種。

二、臨床特點(diǎn)

寒顫、高熱、肝區(qū)疼痛、肝腫大，體溫可高達(dá)38?40C,多表現(xiàn)為弛張熱。

三、醫(yī)療目標(biāo)

手術(shù)切開引流，積極治療原發(fā)病灶，應(yīng)用大量抗生素，營(yíng)養(yǎng)支持，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力。

四、護(hù)理目標(biāo)

病人體溫恢復(fù)正常，疼痛消失，按合理的飲食計(jì)劃進(jìn)食，營(yíng)養(yǎng)改善。

五、護(hù)理問(wèn)題

（一）體溫過(guò)高與細(xì)菌感染肝臟形成膿腫所致有關(guān)。

（二）疼痛與腹腔內(nèi)感染、手術(shù)切U有關(guān)。

（三）有體液不足的危險(xiǎn)低于機(jī)體需要量與高熱后大汗、液體攝入不足、引流液過(guò)多有關(guān)。

（四）潛在并發(fā)癥腹腔內(nèi)感染。

六、?？圃u(píng)估

（一）詢問(wèn)患者何時(shí)出現(xiàn)寒顫、高熱、食欲減退、惡心、嘔吐等癥狀。

（二）了解發(fā)病急緩及病程長(zhǎng)短，既往健康情況，有無(wú)膽結(jié)石、骨髓炎、中耳炎等化膿性感染疾病病史。

有無(wú)肝區(qū)疼痛及疼痛的性質(zhì)。

（三）全身營(yíng)養(yǎng)障礙，有無(wú)消瘦、乏力、貧血、黃疸、下肢浮腫等。

七、護(hù)理措施

（-）同普外科一般護(hù)理常規(guī)。

（二）病情觀察全身中毒癥狀嚴(yán)重者，應(yīng)密切觀察患者神志、體溫、脈搏、呼吸、血壓，有無(wú)感

染性休克癥狀。?旦出現(xiàn)及時(shí)與醫(yī)生聯(lián)系進(jìn)行處理。

（三）高熱的護(hù)理患者持續(xù)高熱時(shí)應(yīng)給與頭部置冰袋，物理降溫、鼓勵(lì)病人多飲水，隨時(shí)測(cè)體溫、

脈搏、呼吸，觀察記錄降溫效果，必要時(shí)藥物退熱、鎮(zhèn)靜并給與吸氧，及時(shí)補(bǔ)充水電解質(zhì)維持酸堿平衡。

（四）飲食護(hù)理給高熱量、高維生素易消化的飲食。

（五）抗生素治療遵醫(yī)囑應(yīng)用敏感抗生素，密切觀察藥物的療效及毒副作用。

（六）疼痛的護(hù)理與患者交談分散注意力，必要時(shí)遵醫(yī)囑應(yīng)用止痛藥物。

（七）引流的護(hù)理半臥位，有利于呼吸和引流。保持引流通暢，觀察引流液的性質(zhì)、膿液的粘稠

度，有無(wú)壞死組織，用生理鹽水反復(fù)沖洗腹腔，記錄每H引流膿液量。少于10ml或膿腔容量少于15ml即

可拔管，改換凡士林紗布條引流。

（八）間隔換藥至膿腔閉合。

八、健康教育

（一）保持環(huán)境空氣新鮮、通風(fēng)，室溫18℃?22℃,濕度50%?70%為宜。

（二）保護(hù)肝功能，宜進(jìn)高碳水化合物、高維生素、低脂易消化飲食，忌用對(duì)肝臟有損害的藥物。

（三）指導(dǎo)病人及家屬識(shí)別并及時(shí)報(bào)告體溫異常的表現(xiàn)。

（四）注意適量鍛煉身體，提高機(jī)體抵抗力。

第十二節(jié)肝癌

一、概念

肝癌分原發(fā)性和繼發(fā)性兩種。

繼發(fā)性肝癌：是肝外各系統(tǒng)的癌腫，特別是消化道及盆腔部位的癌腫，通過(guò)門靜脈、肝動(dòng)脈淋巴管等

途徑轉(zhuǎn)移到肝。

二、臨床特點(diǎn)

肝區(qū)疼痛、食欲減退、乏力、消瘦、腹脹等全身和消化道癥狀以及肝腫大。

三、醫(yī)療目標(biāo)

采取手術(shù)治療輔助放療、化療、免疫治療，使癌腫縮小，癥狀改善，延長(zhǎng)生存期。

四、護(hù)理目標(biāo)

樹立信心戰(zhàn)勝疾病，參與配合治療，掌握相關(guān)疾病知識(shí)，維持營(yíng)養(yǎng)平衡，促進(jìn)體力恢復(fù)。對(duì)晚期腫瘤

盡量減輕其疼痛。

五、護(hù)理問(wèn)題

（一）營(yíng)養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量與肝功能減退、食欲下降有關(guān)。

（二）疼痛與手術(shù)切口、腹腔內(nèi)感染、晚期癌癥有關(guān)。

（三）潛在并發(fā)癥腹腔內(nèi)出血肝昏迷

六、專科評(píng)估

（一）詢問(wèn)肝癌病因的相關(guān)因素，如肝炎、肝硬化、肝腫大.致癌物質(zhì)接觸史及飲食習(xí)慣，是否常進(jìn)食

黃曲霉素污染和亞硝類食物及酗酒史。

（二）了解家族中有無(wú)肝癌及其他癌腫發(fā)病史，是否來(lái)自肝癌高發(fā)區(qū)。

（三）何時(shí)出現(xiàn)右上腹不適，脹痛或持續(xù)性疼痛，何時(shí)發(fā)現(xiàn)肝臟腫大或觸及結(jié)節(jié).、腫塊，是否有食欲減

退、消瘦、乏力等癥狀，體重減輕情況。

（四）發(fā)病過(guò)程中有無(wú)不明原因的發(fā)熱，是否有放射痛，有無(wú)黃疸、嘔血、便血史。

（五）評(píng)估病人情緒，是否有由于疼痛、化療等身體不適和對(duì)治療預(yù)后的擔(dān)心而出現(xiàn)的各種情緒反應(yīng)。

營(yíng)養(yǎng)狀況，有無(wú)水鈉潴留、腹水及下肢水腫、惡病質(zhì)。

七、護(hù)理措施

（-）同普外科手術(shù)前后護(hù)理常規(guī)。

（二）環(huán)境要安靜舒適，術(shù)后第2天可給予半臥位，避免劇烈咳嗽，過(guò)早活動(dòng)有可導(dǎo)致肝斷面出血，半

肝以上切除者需間斷給氧3?4天。

（三）遵醫(yī)囑適時(shí)給予止痛藥物，指導(dǎo)控制疼痛分散注意力的方法。

（四）肝癌病人宜食用適量高蛋白、高熱量、多維生素飲食，少食多餐，盡量使病人吃到喜愛的食物，

適量補(bǔ)充白蛋白、維生素B、維生素C、維生素K。

（五）肝癌病人常有腹水和水腫，要注意監(jiān)測(cè)電解質(zhì)和血清蛋白水平，觀察記錄體重、出入量、腹圍及

水腫程度。

（六）心理護(hù)理：對(duì)化療及放療的患者因頭發(fā)脫落引起的心理不適，應(yīng)做好心理護(hù)理，以消除其顧慮，

必要時(shí)協(xié)助其佩戴假發(fā)。

八、健康教育

（一）指導(dǎo)患者對(duì)治療樹立信心，康復(fù)期間保持良好的情緒，使生活有規(guī)律、配合適當(dāng)鍛煉，促進(jìn)身心

康復(fù)。

（二）遵醫(yī)囑按時(shí)服藥治療，按規(guī)定完成預(yù)定療程。

（三）注意營(yíng)養(yǎng)，多吃富含優(yōu)質(zhì)蛋白的食物和新鮮蔬菜、水果等，食物以清淡、易消化為宜，如有腹水、

水腫，應(yīng)避免食用過(guò)多的鹽。

（四）避免便秘，為預(yù)防血氨升高，可用適量的緩瀉劑，保持大便通暢。

（五）病人應(yīng)多休息，如體力許可，可適當(dāng)活動(dòng)。

（六）出院后囑病人及家屬注意有無(wú)水腫、體重減輕、出血傾向、黃疸、疲倦等癥狀，如有及時(shí)就診。

第十三節(jié)門脈高壓

一、概念

門脈高壓癥是發(fā)生于門靜脈血流受阻，血液淤滯引起的門靜脈壓增高，正常門靜脈壓是1.27?

2.35kPa,門靜脈高壓時(shí)可達(dá)到2.94~4.90kPa?

二、臨床特點(diǎn)

脾腫大、脾功能亢進(jìn)，繼而發(fā)生食道、胃底靜脈曲張，嘔血、黑便以及腹水。

三、醫(yī)療目標(biāo)

采取靜脈分流、轉(zhuǎn)流術(shù)式充分降低門靜脈壓力，制止食道、胃底曲張的靜脈出血，保護(hù)肝臟功能。

四、護(hù)理目標(biāo)

使病人保持良好的情緒，配合治療，生活規(guī)律，保護(hù)肝臟功能。

五、護(hù)理問(wèn)題

（一）體液過(guò)多與腹水、門脈高壓、低蛋白血癥有關(guān)。

（二）營(yíng)養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)本需要量與肝代謝功能減退、膽汁分泌不足、惡心、嘔吐有關(guān)。

（三）有體液不足的危險(xiǎn)與嘔血、便血.，有效循環(huán)血量減少有關(guān)。

（四）有誤吸的危險(xiǎn)與嘔血有關(guān)。

（五）潛在并發(fā)癥肝昏迷、消化道大出血

六、?？圃u(píng)估

（一）有無(wú)慢性肝炎、腹水、黃疸以及肝臟腫大程度、有無(wú)疼痛。

（二）嘔血、黑便的次數(shù)、數(shù)量及治療情況。

（三）監(jiān)測(cè)生命體征，觀察尿量、顏色變化，監(jiān)測(cè)血紅蛋白、血氨、電解質(zhì)動(dòng)態(tài)變化。

七、護(hù)理措施

（一）臥床休息，保持安靜，減少機(jī)體能量消耗。

（二）鼓勵(lì)病人進(jìn)食高熱量、適量蛋白、高維生素、低脂、無(wú)刺激性少渣飲食，如有腹水直低鹽飲食，

如有消化道大出血禁飲食，必要時(shí)三腔管壓迫止血。

（三）定期為病人測(cè)體重、量腹圍，詳細(xì)記錄24小時(shí)出入量，以便了解腹水變化情況。

（四）定時(shí)監(jiān)測(cè)中心靜脈壓，血壓、心率、呼吸，密切觀察是否有血容量的增加而導(dǎo)致的再出血。

（五）消化道出血護(hù)理

1.絕對(duì)臥床休息，頭偏向一側(cè)，利于嘔吐物排出，防止窒息。

2.盡快建立靜脈通路，遵醫(yī)囑做好交叉配血，并要快速輸液、輸血，補(bǔ)充血容量。

3.遵醫(yī)囑應(yīng)用止血藥，注意藥物副作用，按時(shí)給藥。

4.氧氣收入，以減輕組織缺氧。

5.插三腔兩囊管止血，并保持其效能。

（六）肝昏迷護(hù)理

1.密切觀察意識(shí)狀況，注意有無(wú)精神錯(cuò)亂，自我照顧能力降低，性格改變和行為失常等肝昏迷前期癥

狀。

2.飲食護(hù)理禁食高蛋白飲食，給予碳水化合物為主的食物，保證水電解質(zhì)和其他營(yíng)養(yǎng)平衡。

3.絕對(duì)臥床休息，避免劇烈活動(dòng)，防止出血，如發(fā)生出血應(yīng)及時(shí)處理，以免血液在腸道內(nèi)分解成氨，

吸收后血氨升高，并宜輸新鮮血。

4.術(shù)前3天即給病人行腸道準(zhǔn)備，口服抗生素，抑制腸道細(xì)菌。術(shù)前晚溫水清潔灌腸，禁用肥皂水，

以減少血氨的來(lái)源和消除術(shù)后誘發(fā)肝昏迷的因素。

5.根據(jù)醫(yī)囑給予保肝治療，防止肝昏迷。

6.遵醫(yī)囑慎重選擇止痛、麻醉、鎮(zhèn)靜類藥物。

八、健康教育

（一）合理飲食宜新鮮、易消化、高維生素、高糖，限制蛋白質(zhì)，忌粗糙刺激性食物。

（二）注意休息避免過(guò)度勞累，情緒激動(dòng)，要逐漸增加活動(dòng)量。

（三）定期復(fù)查肝功能，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)治療。

（四）指導(dǎo)病人戒煙、成酒。

（五）告知病人出現(xiàn)腹痛、腹脹、血便、嗜睡、煩躁、澹妄等及時(shí)就診。

第十四節(jié)肝移植

一、概念

器官移植：臨床上用手術(shù)的方法將健康的活性器官移植到病人體內(nèi)使之迅速恢復(fù)功能，以替代相應(yīng)器

官因致命性疾病而喪失的功能，達(dá)到治愈的目的叫作器官移植。

肝移植：因致命性肝病，以手術(shù)植入一個(gè)健康的肝臟，來(lái)獲得肝功能的良好恢復(fù)，稱為肝移植。通常

可行的是同種異體肝移植，即植入另一個(gè)人的肝臟，由于肝臟是人體的單一器官，植入肝臟的來(lái)源多為尸

體肝。近年來(lái)對(duì)20%正常肝組織經(jīng)過(guò)再生可以恢復(fù)良好肝功能的認(rèn)識(shí)，使供肝來(lái)源擴(kuò)大為活體肝。

二、肝移植類型

臨床肝移植有兩種類型：原位肝移植和異位肝移植。先切除病肝，然后在原解剖位置上立即置入一個(gè)

新的肝臟，叫做原位肝移植;異位肝移植又稱為輔助肝移植，即保留原病肝，而在腹腔的其他位置置入另

?個(gè)新肝。后者從理論上講具有可以避免施行技術(shù)上極為困難的病肝切除手術(shù)，同時(shí)又能利用原肝的剩余

功能，以及移植肝存活不良或無(wú)功能時(shí)便于切除等優(yōu)點(diǎn)，但事實(shí)上由于腹腔內(nèi)并不存在新移植肝的空位，

特別是傳統(tǒng)的全肝移植，迫使橫膈上升，造成呼吸困難甚至病人死亡。因此臨床應(yīng)用多采用原位肝移植，

異位肝移植手術(shù)相對(duì)簡(jiǎn)單，一般用于治療急性肝功能衰竭急診手術(shù)。

肝移植發(fā)源于20世紀(jì)50年代，迄今已有40余年。特別是80年代以來(lái)，隨著環(huán)抱菌素A、FK506等

藥物的問(wèn)世，新的長(zhǎng)效保存液的發(fā)明及各種手術(shù)技術(shù)的創(chuàng)新，肝移植已成為治療終末期肝臟疾病的有效治

療手段。我國(guó)肝移植發(fā)展較晚，1977年在上海、武漢等地相繼開展了肝移植的工作，經(jīng)過(guò)20余年的勢(shì)力

和探索已取得輝煌的成績(jī)。

三、肝移植的適應(yīng)證及手術(shù)時(shí)機(jī)

可以認(rèn)為，一切肝臟疾病在現(xiàn)有的治療手段不能治愈，并預(yù)計(jì)在短期內(nèi)無(wú)法避免最終死亡的患者，都

是肝移植的適應(yīng)證。?般將原發(fā)疾病分為兩類：肝惡性腫瘤和終末期良性腫瘤。前者是引導(dǎo)進(jìn)行肝移植的

主要疾病，近年來(lái).隨著對(duì)肝移植研究的深入，以各種類型肝硬化為主的終末期良性腫瘤已成為目前肝移

植的重要適應(yīng)證。概括來(lái)說(shuō)，主要適應(yīng)證在兒童是先天性膽道閉鎖和一些先天性肝代謝疾病，在成人主要

是各種類型的終末期肝炎、肝硬化及原發(fā)性肝癌。

四、肝移植術(shù)式

（一）原位肝移植：肝移植的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。移植分兩個(gè)手術(shù)組進(jìn)行，供肝切除組和另一組先做病肝全切除

然后植入新肝。

（二）背駝式肝移植。

（三）減體積肝移植。

（四）劈離式肝移植。

（五）活體親屬供肝移植。

五、醫(yī)療目標(biāo)

用手術(shù)的方法，將健康的肝臟移植到病人體內(nèi)以代替病人原有的肝臟功能。

六、護(hù)理目標(biāo)

使病人了解臟器移植的相關(guān)知識(shí).情緒穩(wěn)定，配合檢查，順利渡過(guò)手術(shù)期，監(jiān)測(cè)肝臟功能，及時(shí)發(fā)現(xiàn)

排異反應(yīng)，使患者能參加適當(dāng)?shù)膶W(xué)習(xí)、工作。

七、護(hù)理問(wèn)題

（一）知識(shí)缺乏與信息來(lái)源受限，特定知識(shí)缺乏有關(guān)。

（二）焦慮、恐懼與對(duì)治療條件、方法缺乏認(rèn)識(shí)、不了解預(yù)后結(jié)果有關(guān)。

（三）出血與手術(shù)創(chuàng)面大、使用抗凝劑有關(guān)。

（四）有感染的危險(xiǎn)與手術(shù)范圍大，使用大劑量強(qiáng)效免疫抑制劑有關(guān)。

（五）有處理治療方案不當(dāng)、無(wú)效的危險(xiǎn)與知識(shí)缺乏有關(guān)，如對(duì)預(yù)防感染、飲食管理、

病程記錄、藥物治療、排斥反應(yīng)、跟蹤護(hù)理等知識(shí)缺乏有關(guān)。

八、專科評(píng)估

（-）了解病人心理狀態(tài)及心理需求。

（二）評(píng)估病人一般營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、原有疾病，術(shù)前準(zhǔn)備情況。

九、護(hù)理措施

（一）術(shù)前護(hù)理

1.同普外科術(shù)前護(hù)理常規(guī)。

2.心理護(hù)理了解病人心理狀態(tài)，認(rèn)真解答病人提出的疑問(wèn)，盡快與病人進(jìn)行溝通。介紹國(guó)外良好的

治療效果，為病人提供安靜的治療環(huán)境，消除病人的焦慮、恐懼，做好心理疏導(dǎo)，取得病人的信任。

3.協(xié)助病人完成各種輔助檢查，做好檢查前的指導(dǎo)準(zhǔn)備工作。

4.改善病人的營(yíng)養(yǎng)狀況，提高手術(shù)的耐受性。

(二)術(shù)后護(hù)理

1.預(yù)防感染

(1)保護(hù)性隔離住單人房間，限制人員進(jìn)入，入室人員需戴口罩、帽子，穿專用鞋及隔離衣，認(rèn)

真洗手，限用0.02%過(guò)氧乙酸浸泡，再用清水沖洗雙手。病室門口放0.02%過(guò)氧乙酸浸泡后的地墊，每日

更換一次。

(2)物品、空氣、被服、隔離衣等高壓蒸氣滅菌，大小便器、餐具臭氧消毒，滅菌，臺(tái)面儀器等用速

效劑浸泡的濕抹布擦拭，每日3次，地面用0.02%速效劑拖地，每日3次。

(3)空氣紫外線照射30分鐘，每日4次，一周后改為每日2次。

(4)空氣細(xì)菌培養(yǎng)每周3次。

(5)鼓勵(lì)病人咳嗽及深呼吸運(yùn)動(dòng)，協(xié)助拍背、超聲霧化