門急診病歷管理制度

門急診病歷管理制度一、前言

為確保門急診病歷的完整性、準(zhǔn)確性和安全性，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，根據(jù)我國(guó)相關(guān)法律法規(guī)，結(jié)合我院實(shí)際情況，特制定本門急診病歷管理制度。本制度適用于我院門急診病歷的保存、書寫、歸檔、查閱、復(fù)制、封存和啟封等工作，全體醫(yī)護(hù)人員應(yīng)嚴(yán)格遵守。

二、病歷保存管理

1.門急診病歷應(yīng)按照患者就診時(shí)間順序進(jìn)行保存，確保病歷的連續(xù)性和完整性。

2.病歷保存期限自患者最后一次就診之日起計(jì)算，至少保存15年。如有特殊規(guī)定，按相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

3.病歷保存應(yīng)采取紙質(zhì)和電子兩種形式。紙質(zhì)病歷應(yīng)存放于專用病歷柜中，確保干燥、通風(fēng)、防潮、防火、防盜；電子病歷應(yīng)存儲(chǔ)于醫(yī)院信息系統(tǒng)，定期進(jìn)行備份。

4.醫(yī)院應(yīng)設(shè)立專門的病歷管理部門，負(fù)責(zé)門急診病歷的保存、歸檔、查閱、復(fù)制等工作。

5.病歷管理部門應(yīng)定期對(duì)病歷保存情況進(jìn)行檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)整改，確保病歷安全。

6.醫(yī)護(hù)人員應(yīng)妥善保管患者病歷，不得隨意攜帶出醫(yī)院，確需攜帶時(shí)，應(yīng)辦理相關(guān)手續(xù)，并確保病歷安全。

7.醫(yī)護(hù)人員應(yīng)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成病歷書寫，確保病歷內(nèi)容的真實(shí)、準(zhǔn)確、完整。

8.病歷保存管理應(yīng)遵循國(guó)家關(guān)于病歷保存的相關(guān)規(guī)定，確保病歷在法律訴訟、醫(yī)療事故鑒定等方面的合法性和有效性。

9.醫(yī)院應(yīng)定期對(duì)病歷保存管理情況進(jìn)行總結(jié)和分析，不斷提升病歷管理水平，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。

三、病歷書寫

1.病歷書寫基本要求

a.真實(shí)性：病歷內(nèi)容必須真實(shí)反映患者的病情、診斷、治療及護(hù)理過程。

b.準(zhǔn)確性：病歷中的各項(xiàng)數(shù)據(jù)、病情描述、診斷及治療方案等應(yīng)準(zhǔn)確無誤。

c.完整性：病歷應(yīng)包括患者基本信息、主訴、現(xiàn)病史、既往史、家族史、體格檢查、輔助檢查、診斷、治療、護(hù)理措施等內(nèi)容。

d.及時(shí)性：醫(yī)護(hù)人員應(yīng)按照規(guī)定時(shí)間完成病歷書寫，確保病歷內(nèi)容的時(shí)效性。

2.病歷書寫規(guī)范

a.字跡清晰，不得涂改、撕毀病歷。

b.使用規(guī)范的專業(yè)術(shù)語，避免使用縮寫、簡(jiǎn)稱。

c.病歷內(nèi)容應(yīng)層次分明，條理清晰，便于閱讀。

d.病歷中涉及到的藥物劑量、治療項(xiàng)目等，應(yīng)嚴(yán)格按照相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

四、病歷歸檔管理

1.歸檔范圍

a.門急診病歷、住院病歷、各類檢查報(bào)告等。

b.涉及患者隱私、敏感信息的病歷資料，應(yīng)按照規(guī)定進(jìn)行保密處理。

2.歸檔程序

a.病歷完成書寫后，由醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行初步審核，確保病歷內(nèi)容的真實(shí)、準(zhǔn)確、完整。

b.病歷審核合格后，交由病歷管理部門進(jìn)行歸檔。

c.病歷管理部門負(fù)責(zé)將病歷按照規(guī)定順序、格式進(jìn)行整理、歸檔。

3.歸檔要求

a.歸檔病歷應(yīng)按照患者就診時(shí)間、病歷類型等進(jìn)行分類存放。

b.紙質(zhì)病歷應(yīng)存放于干燥、通風(fēng)、防潮、防火、防盜的環(huán)境中。

c.電子病歷應(yīng)存儲(chǔ)于醫(yī)院信息系統(tǒng)，定期進(jìn)行備份，確保數(shù)據(jù)安全。

d.病歷歸檔后，不得隨意更改、刪除，確需修改時(shí)，應(yīng)按照規(guī)定程序辦理。

4.查詢與利用

a.病歷歸檔后，醫(yī)護(hù)人員可根據(jù)工作需要，查詢相關(guān)病歷資料。

b.查詢病歷時(shí)，應(yīng)遵循保密原則，不得泄露患者隱私。

c.病歷管理部門負(fù)責(zé)對(duì)病歷查詢情況進(jìn)行登記，確保病歷使用合規(guī)。

五、病歷查閱管理

1.查閱原則

a.保密性：病歷查閱應(yīng)遵循保密原則，保護(hù)患者隱私。

b.合法性：查閱病歷需有正當(dāng)理由，不得用于非法目的。

c.限定性：病歷查閱權(quán)限應(yīng)限定于特定人員，未經(jīng)允許不得隨意查閱。

2.查閱權(quán)限

a.醫(yī)護(hù)人員：為患者提供診療服務(wù)的醫(yī)護(hù)人員有權(quán)查閱患者病歷。

b.管理人員：醫(yī)院管理人員因工作需要，有權(quán)查閱病歷。

c.法定代理人：患者法定代理人有權(quán)查閱患者病歷。

d.其他人員：其他需查閱病歷的人員，需經(jīng)患者或其法定代理人同意。

3.查閱程序

a.提交申請(qǐng)：查閱病歷前，需向病歷管理部門提交書面申請(qǐng)，說明查閱理由和查閱內(nèi)容。

b.審核批準(zhǔn)：病歷管理部門對(duì)查閱申請(qǐng)進(jìn)行審核，符合條件的，予以批準(zhǔn)。

c.登記記錄：查閱病歷時(shí)，需在病歷管理部門登記，記錄查閱人員、時(shí)間、內(nèi)容等信息。

d.查閱監(jiān)管：病歷管理部門應(yīng)對(duì)查閱過程進(jìn)行監(jiān)督，確保病歷安全。

4.查閱要求

a.查閱病歷應(yīng)在病歷管理部門指定的地點(diǎn)進(jìn)行，不得攜帶病歷離開指定區(qū)域。

b.查閱過程中，不得涂改、損壞病歷，確保病歷完整、真實(shí)。

c.查閱完畢后，應(yīng)立即將病歷歸還原位，不得私自帶走或泄露病歷內(nèi)容。

5.異常處理

a.如在查閱過程中發(fā)現(xiàn)病歷存在問題，應(yīng)立即向病歷管理部門報(bào)告，不得私自處理。

b.如發(fā)現(xiàn)病歷泄露、損壞等異常情況，應(yīng)立即采取措施制止，并報(bào)告上級(jí)部門。

c.病歷管理部門應(yīng)定期對(duì)查閱情況進(jìn)行檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)整改，確保病歷查閱管理制度的落實(shí)。

六、病歷復(fù)制管理

1.復(fù)制原則

a.合法性：病歷復(fù)制應(yīng)遵循相關(guān)法律法規(guī)，確保復(fù)制行為合法合規(guī)。

b.保密性：復(fù)制病歷過程中應(yīng)保護(hù)患者隱私，不得泄露患者個(gè)人信息。

c.限制性：病歷復(fù)制應(yīng)限制在必要范圍內(nèi)，不得隨意擴(kuò)大復(fù)制范圍。

2.復(fù)制權(quán)限

a.患者本人或法定代理人：患者本人或其法定代理人有權(quán)申請(qǐng)復(fù)制病歷。

b.醫(yī)療機(jī)構(gòu)：醫(yī)療機(jī)構(gòu)因醫(yī)療質(zhì)量管理和病案管理等需要，有權(quán)復(fù)制病歷。

c.司法部門：依法需要查閱、復(fù)制病歷的司法機(jī)關(guān)有權(quán)進(jìn)行復(fù)制。

d.其他經(jīng)患者同意的單位或個(gè)人：患者同意的其他單位或個(gè)人，在符合法律法規(guī)的前提下，有權(quán)復(fù)制病歷。

3.復(fù)制程序

a.提交申請(qǐng)：申請(qǐng)人應(yīng)向病歷管理部門提交書面申請(qǐng)，注明復(fù)制病歷的原因、范圍和用途。

b.審核批準(zhǔn)：病歷管理部門對(duì)復(fù)制申請(qǐng)進(jìn)行審核，符合條件的，予以批準(zhǔn)。

c.收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)相關(guān)規(guī)定，復(fù)制病歷可以收取工本費(fèi)，收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)公開透明。

d.復(fù)制監(jiān)管：病歷管理部門應(yīng)指派專人負(fù)責(zé)病歷復(fù)制工作，確保復(fù)制過程的合規(guī)性。

4.復(fù)制要求

a.復(fù)制內(nèi)容：復(fù)制的病歷內(nèi)容應(yīng)完整、真實(shí)，不得隨意刪減或篡改。

b.復(fù)制形式：病歷復(fù)制可以采取紙質(zhì)或電子形式，確保復(fù)制質(zhì)量。

c.復(fù)制標(biāo)記：復(fù)制的病歷應(yīng)注明“復(fù)制件”字樣，以區(qū)分原件。

d.復(fù)制歸檔：復(fù)制的病歷應(yīng)按照規(guī)定進(jìn)行歸檔，確保復(fù)制病歷的安全保管。

5.異常處理

a.如發(fā)現(xiàn)病歷復(fù)制過程中存在問題，應(yīng)立即停止復(fù)制，并報(bào)告上級(jí)部門。

b.對(duì)違反病歷復(fù)制管理規(guī)定的，應(yīng)依法依規(guī)追究相關(guān)人員責(zé)任。

c.病歷管理部門應(yīng)定期對(duì)復(fù)制管理工作進(jìn)行檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)整改，確保病歷復(fù)制管理制度的執(zhí)行。

七、病歷的封存和啟封

1.封存原則

a.依法依規(guī)：病歷封存和啟封應(yīng)遵循相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定。

b.保護(hù)證據(jù)：在醫(yī)療糾紛、事故鑒定等情況下，為保護(hù)病歷證據(jù)的完整性，應(yīng)進(jìn)行封存。

c.嚴(yán)格程序：病歷的封存和啟封應(yīng)嚴(yán)格按照規(guī)定程序進(jìn)行，確保操作的合法性。

2.封存條件

a.醫(yī)療糾紛：發(fā)生醫(yī)療糾紛時(shí)，經(jīng)雙方協(xié)商一致或依據(jù)法律規(guī)定，應(yīng)對(duì)相關(guān)病歷進(jìn)行封存。

b.法律訴訟：涉及法律訴訟的病歷，應(yīng)依法進(jìn)行封存。

c.鑒定需要：醫(yī)療事故鑒定、病理解剖等需要封存病歷的情況。

3.封存程序

a.提出申請(qǐng)：由相關(guān)部門或個(gè)人向病歷管理部門提出封存申請(qǐng)。

b.審核批準(zhǔn)：病歷管理部門對(duì)封存申請(qǐng)進(jìn)行審核，符合條件的，予以批準(zhǔn)。

c.封存實(shí)施：在雙方或多方在場(chǎng)的情況下，對(duì)病歷進(jìn)行封存，并由在場(chǎng)人員簽字確認(rèn)。

d.記錄備案：封存病歷的相關(guān)信息應(yīng)記錄在案，包括封存原因、時(shí)間、地點(diǎn)、在場(chǎng)人員等。

4.啟封程序

a.提出申請(qǐng)：需要啟封病歷時(shí)，應(yīng)向病歷管理部門提出書面申請(qǐng)，并說明啟封理由。

b.審核批準(zhǔn)：病歷管理部門對(duì)啟封申請(qǐng)進(jìn)行審核，符合條件的，予以批準(zhǔn)。

c.啟封實(shí)施：在雙方或多方在場(chǎng)的情況下，對(duì)病歷進(jìn)行啟封，并由在場(chǎng)人員簽字確認(rèn)。

d.記錄備案：?jiǎn)⒎獠v的相關(guān)信息應(yīng)記錄在案，包括啟封原因、時(shí)間、地點(diǎn)、在場(chǎng)人員等。

八、病歷質(zhì)量管理

1.質(zhì)量管理原則

a.持續(xù)改進(jìn)：病歷質(zhì)量管理應(yīng)持續(xù)進(jìn)行，不斷優(yōu)化管理流程，提高病歷質(zhì)量。

b.全員參與：全體醫(yī)護(hù)人員應(yīng)參與病歷質(zhì)量管理，共同提升病歷質(zhì)量。

c.客觀公正：病歷質(zhì)量管理應(yīng)客觀公正，真實(shí)反映病歷質(zhì)量狀況。

2.質(zhì)量管理措施

a.制定標(biāo)準(zhǔn)：制定病歷質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)和檢查評(píng)價(jià)體系，明確病歷質(zhì)量要求。

b.培訓(xùn)教育：定期對(duì)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行病歷書寫規(guī)范和質(zhì)量管理培訓(xùn)，提高病歷書寫能力。

c.監(jiān)督檢查：開展病歷質(zhì)量定期檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)整改，提高病歷質(zhì)量。

d.反饋改進(jìn)：對(duì)病歷質(zhì)量檢查結(jié)果進(jìn)行反饋，指導(dǎo)醫(yī)護(hù)人員改進(jìn)病歷書寫。