中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)師診斷學(xué)基礎(chǔ)-癥狀學(xué)課程提要

中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)師診斷學(xué)基礎(chǔ)-癥狀學(xué)課程提要

特點

內(nèi)容又散又多，不宜記憶

所有臨床課的基礎(chǔ)

與各系統(tǒng)疾病密不可分

應(yīng)對措施：

抓住重點

理解記憶

分析和應(yīng)用

方法：

邊聽課邊筆記

邊做題邊看筆記

成功=重復(fù)

內(nèi)容

一、癥狀學(xué)

二、問診

三、檢體診斷

四、實驗室檢查

五、心電圖

六、影像診斷

七、病歷書寫

概念

癥狀是指患者主觀感受到不適或痛苦的異常感覺或某些客觀病態(tài)改變。

體征是指醫(yī)師或其他人客觀檢查到的改變。

1.發(fā)熱

2.頭痛

3.胸痛

4.腹痛

5.咳嗽、咳痰

6.咯血

7.呼吸困難

8.水腫

9.皮膚黏膜出血

10.惡心、嘔吐

11.嘔血、便血

12.黃疸

13.意識障礙

14.抽搐

發(fā)熱

要點：

1.發(fā)熱的病因

2.發(fā)熱的臨床表現(xiàn)

3.發(fā)熱的問診要點

一、病因和發(fā)病機(jī)制

發(fā)熱發(fā)病學(xué)基本環(huán)節(jié)示意圖

‘病原體及代謝產(chǎn)物小

外E.MW-

巨噬系統(tǒng)

源炎性滲出物-----?下丘腦

性

致無茴壞死EPI

熱

源杭原抗體SJ合物

類固解“調(diào)定點”上移,

皮膚血管收縮骨骼肌寒戰(zhàn)

1產(chǎn)-T

體溫升高

1.感染性發(fā)熱

各種病原微生物如病毒、細(xì)菌、支原體、立克次體、螺旋體、真菌、寄生蟲等

2.非感染性發(fā)熱

無菌性壞死物質(zhì)的吸收：術(shù)后、燒傷、出血等

抗原抗體反應(yīng)：如風(fēng)濕熱、藥物熱、結(jié)締組織病

內(nèi)分泌代謝障礙：如甲亢

體溫調(diào)節(jié)中樞功能紊亂：如中暑、腦出血等

自主神經(jīng)功能紊亂：多為低熱，常伴有自主神經(jīng)功能紊亂的其他表現(xiàn)，屬功能性范疇。

二、發(fā)熱的分度

低熱37.3~38℃

中等度熱38.1~39℃

高熱39.1?41℃

超高熱41℃以上

三、熱型及臨床意義

1.稽留熱

39~40℃

24小時內(nèi)波動范圍不超過1℃

常見于大葉性肺炎及傷寒高熱期。

2.馳張熱

>39℃

波動范圍>2℃

常見于敗血癥、風(fēng)濕熱、重癥肺結(jié)核及化膿性炎癥等。（敗/濕/結(jié)/膿）拜師結(jié)盟。

3.間歇熱

體溫驟升達(dá)高峰后持續(xù)數(shù)小時，又驟降至正常水平；無熱期可持續(xù)1天至數(shù)天，高熱期與無熱期反復(fù)

交替出現(xiàn)。

見于瘧疾、急性腎盂腎炎等。

間歇熱

體溫漸升至39℃或以上，數(shù)天后漸降至正常水平，持續(xù)數(shù)天后又逐漸升高，如此反復(fù)多次。

常見于布氏桿菌病。

5.回歸熱

體溫驟升至39℃以上，持續(xù)數(shù)日后又驟降至正常水平，高熱期與無熱期各持續(xù)幾天后規(guī)律地交替一次。

6.不規(guī)則熱

發(fā)熱的體溫曲線無一定規(guī)律。

常見于結(jié)核病、風(fēng)濕熱等。

體溫曲線常見疾病

1.稽留熱>39℃,波動：1℃肺炎鏈球菌性肺炎、傷寒、斑疹傷寒的發(fā)熱極期。

2.弛張熱>39℃,波動：2℃（敗/濕/結(jié)/膿）拜師結(jié)盟

高熱期（h）與無熱期（d）交

3.間歇熱瘧疾、急性腎盂腎炎

替

驟升驟降，規(guī)律交替，各持續(xù)

4.回歸熱回歸熱、霍奇金病

幾天

5.波狀熱漸高漸降布氏桿菌病

6.不規(guī)則結(jié)核病、風(fēng)濕熱、支氣管肺炎、滲出性胸膜炎、感染性

無一定規(guī)律

熱心內(nèi)膜炎

發(fā)熱的問診要點

1.病史

2.臨床特點

3.伴隨癥狀

【4型題】

引起發(fā)熱的病因甚多，臨床上最為常見的疾病是

A.感染性發(fā)熱疾病

B.皮膚散熱減少性疾病

C.體溫調(diào)節(jié)中樞功能失常性疾病

D.心臟、肺、脾等內(nèi)臟梗死或肢體壞死

E.組織壞死與細(xì)胞破壞性疾病

。[答疑編號700385010101]

【正確答案】A

【L型題】

下列不屬于感染性發(fā)熱的是

A.大葉性肺炎

B.肺膿腫

C.中暑

D.傷寒

E.流行性腦脊髓膜炎

?[答疑編號700385010102]

【正確答案】C

【B型題】

A.稽留熱

B.弛張熱

C.間歇熱

D.波狀熱

E.不規(guī)則熱

1.大葉性肺炎

6[答疑編號700385010103]

【正確答案】A

2.支氣管肺炎

。[答疑編號700385010104]

【正確答案】E

3.布魯菌病

?[答疑編號700385010105]

【正確答案】D

4.敗血癥

Q[答疑編號700385010106]

【正確答案】B

【Az型題】

一位發(fā)熱患者，體溫在39℃以上，未用任何退熱降溫措施，24小時內(nèi)體溫波動達(dá)2℃以上，最低時體

溫仍高于正常。這種熱型是

A.稽留熱

B.波浪熱

C.間歇熱

D.回歸熱

E.弛張熱

6[答疑編號700385010107]

【正確答案】E

疼痛

主要內(nèi)容

頭痛

胸痛

腹痛

需覺傳導(dǎo)通路

頭痛

要點：

1.頭痛的病因

2.頭痛的問診要點

概念

頭痛

額、頂、顆、枕部

頭痛原因

顱腦病變

顱外病變

全身病變

顱內(nèi)病變

感染：腦膜炎，腦炎，腦膿腫等

顱內(nèi)壓增高：占位病變（腫瘤，積水，寄生蟲）

外傷：

肌源性頭痛：原發(fā)性肌收縮性頭痛（緊張性頭痛）

顱外病變：眼，鼻，牙

全身性疾病

精神性頭痛：瘠癥性頭痛、妄想等精神性頭痛、抑郁性頭痛。

臨床特點：

發(fā)病情況：

頭痛部位

頭痛的程度與性質(zhì)

出現(xiàn)的時間和持續(xù)時間

加重和緩解因素

問診要點

問診項目內(nèi)容頭痛的可能類型或原因

青春期或青年偏頭痛，緊張性頭痛

起病年齡

老年高血壓性頭痛，潁動脈炎

早晨腦腫瘤，副鼻竇炎

頭痛出現(xiàn)時間午后緊張性頭痛

晚上，入睡后叢集性頭痛，睡后痛醒多為顱內(nèi)器質(zhì)性疾病

發(fā)作性偏頭痛

頭痛發(fā)作頻度持續(xù)性緊張性頭痛，腦腫瘤

連日發(fā)作叢集性頭痛

數(shù)秒至數(shù)分顱，頸神經(jīng)痛

2?3小時或1?

偏頭痛，緊張性頭痛

2天

頭痛持續(xù)時間數(shù)天低顱壓頭痛，耳，鼻性頭痛

持續(xù)進(jìn)行性腦腫瘤

卒中樣發(fā)作，持

SAH,硬膜下血腫

續(xù)劇痛

全頭痛腦腫瘤，腰穿后頭痛，緊張性頭痛

一側(cè)頭痛偏頭痛，潁動脈炎，顱內(nèi)動脈瘤，耳，鼻性頭痛

前頭痛叢集性頭痛，眼性頭痛，三叉神經(jīng)第一支痛

頭痛部位

SAH,緊張性頭痛，枕大神經(jīng)痛，后顱凹腫瘤，頸

后部頭痛

性頭痛

部位不定精神性（心因性）頭痛

SAH蛛網(wǎng)膜下腔出血

問診項目內(nèi)容頭痛的可能類型或原因

搏動樣偏頭痛，各種原因致血管擴(kuò)張性頭痛

頭部發(fā)緊似鉗夾緊張性頭痛

頭痛性質(zhì)

電擊樣顱，頸神經(jīng)痛

刀割，鉆痛樣SAH,硬膜下血腫

用力，咳嗽，噴嚏顱內(nèi)壓增高性頭痛

頭痛誘發(fā)及加重

血管擴(kuò)張性頭痛，臥位常加重

因素與體位關(guān)系

低顱壓頭痛，臥位減輕或消失

第三腦室腫瘤，因體位改變加重或減輕

用眼眼性頭痛

精神緊張緊張性頭痛

嘔吐偏頭痛，顱內(nèi)壓增高頭痛

焦慮，失眠緊張性頭痛，神經(jīng)功能性頭痛

頭痛合并癥狀眩暈小腦腫瘤，椎基動脈供血不足

神經(jīng)系統(tǒng)局灶性腦腫瘤，硬膜下血腫，顱內(nèi)動脈瘤等顱內(nèi)器質(zhì)

體征性疾病

胸痛

一、病因

二、臨床表現(xiàn)

三、伴隨癥狀

概述

一、胸痛是胸部疾病的常見癥狀之一，主要由胸壁、胸膜、肺、心血管和縱隔等病變引起。

二、胸痛的劇烈程度與病情輕重不一定完全一致。

衛(wèi)林3冰川*力心隊極*

胸膜

胸痛的病因：

1.胸壁疾?。禾弁床课幻鞔_，局部有壓痛。帶狀皰疹、肋間神經(jīng)炎等。

2.循環(huán)系統(tǒng)疾病：心絞痛、急性心梗、急性心包炎等。

3.呼吸系統(tǒng)疾?。盒啬ぱ?、自發(fā)性氣胸、肺癌等。

4.縱隔疾?。嚎v隔炎、縱隔膿腫、縱隔腫瘤等。

5.其他：如食管炎、食管癌、食管裂孔疝、膈下膿腫、脾梗塞等。

胸痛的臨床表現(xiàn)

1.發(fā)病年齡：青壯年多見于胸膜炎、心肌炎等；老年人多見心絞痛、心肌梗死、肺癌等。

2.胸痛部位：胸壁胸廓、肋骨、胸內(nèi)臟器、神經(jīng)病變等疼痛的部位不同。

3.胸痛性質(zhì)：肋間神經(jīng)痛呈陣發(fā)性的灼痛或刺痛；食管炎多呈燒灼感；心絞痛呈壓榨性伴窒息感；心

梗更劇烈而持久伴瀕死感等。

4.影響胸痛因素：勞累、精神緊張、咳嗽、深呼吸、藥物等。

胸痛的性質(zhì)

性質(zhì)

帶狀皰疹陣發(fā)性的灼痛或刺痛

肌痛酸痛

骨痛刺痛

食管炎灼痛或灼熱感

心絞痛壓榨樣痛，可伴有窒息感

心肌梗死疼痛更為劇烈并有恐懼、瀕死感

干性胸膜炎尖銳刺痛或撕裂痛，伴呼吸時加重，屏氣時消失

肺梗死突然劇烈刺痛或絞痛，常伴有呼吸困難與發(fā)組

胸痛持續(xù)時間

(1)平滑肌痙攣或血管狹窄缺血所致疼痛一一陣發(fā)性；

(2)心絞痛一一發(fā)作時間短暫；

(3)心肌梗死一一疼痛持續(xù)時間長且不易緩解。

胸痛的誘因與緩解因素

(1)心絞痛常因勞累、體力活動或精神緊張而誘發(fā)，含服硝酸甘油可迅速緩解，而對心肌梗死的胸痛

則無效。

(2)心臟神經(jīng)癥的胸痛在體力活動后反而減輕。

(3)反流性食管炎的胸骨后燒灼痛，在服用抗酸劑后減輕或消失。

腹痛

要點：

1.腹痛的病因

2.腹痛的問診要點

概念與發(fā)病機(jī)制

1.概念

腹痛多數(shù)是由腹腔臟器的器質(zhì)性病變或功能性障礙所致，但胸部疾病及全身性疾病也可引起腹痛。

2.發(fā)病機(jī)制

腹壁的脊神經(jīng)(定位準(zhǔn)確)

各種病理因素—*—?痛覺沖動一?痛覺中樞

腹腔臟器的交感

(定位不準(zhǔn)確)

炎癥、缺血、肌肉神經(jīng)和迷走神經(jīng)

痙攣、包膜牽張、腹痛

胃液、膽汁

腹痛是臨床常見的癥狀,是促使病人就診的常見原因之一。其病因繁雜，易漏誤診。

*按起病急緩分為急性和慢性腹痛

*按性質(zhì)分為器質(zhì)性和功能性腹痛

*按治療方案分為內(nèi)科性和外科性急腹癥

*按機(jī)制分內(nèi)臟性、軀體性和牽涉性腹痛

病因：

腹部疾病

1.腹壁疾病：

帶狀皰疹，腹壁挫傷等

注：腹腔內(nèi)臟器病變和腹壁病變所致的疼痛：腹肌緊張試驗。

2.腹腔內(nèi)臟器疾?。?/p>

?炎癥性：胃腸炎、胰腺炎、膽囊炎、腹膜炎。

?梗阻性：

腸梗阻、泌尿系和膽系梗阻。

?扭轉(zhuǎn)或破裂：

腸扭轉(zhuǎn)絞榨，卵巢扭轉(zhuǎn)、脾破裂等

?血管阻塞：

門靜脈血栓形成、腸系膜動脈栓塞。

3.胸腔內(nèi)臟器病變致牽涉痛：

肺炎、胸膜炎、心絞痛、心肌梗塞

3.全身性疾?。?/p>

腹型過敏性紫瘢

急性鉛中毒

糖尿病酮癥酸中毒

補(bǔ)充內(nèi)容

內(nèi)臟性腹痛

軀體性腹痛

牽涉痛

1.內(nèi)臟性腹痛

腹內(nèi)器官痛覺信號內(nèi)臟交感神經(jīng)脊,

特點

①部位不確切；

②疼痛感覺模糊（痙攣，不適，鈍痛，灼痛）；

③常伴惡心，嘔吐，出汗等其他自主神經(jīng)興奮癥狀

發(fā)病機(jī)制

2.軀體性腹痛

腹膜或腹壁體神經(jīng)央行以知相應(yīng)脊髓節(jié)段所

痛覺信號--------合神經(jīng)根-------支配的皮膚

特點

*起病急，程度重，持續(xù)劇烈痛；

*定位明確；

*隨體位、咳嗽變化加重；

*腹膜刺激征陽性。

3.牽涉痛

相應(yīng)脊髓節(jié)段

腹腔臟器的疼痛信號

并定位于體表

定位明確

疼痛劇烈

有壓痛，肌緊張及感覺過敏等。

牽涉痛：內(nèi)臟器官疾病引起疼痛的同時在體表某部位亦發(fā)生痛感或痛覺過敏。一般認(rèn)為持續(xù)而強(qiáng)烈的

內(nèi)臟疼痛的沖動，經(jīng)傳入纖維使相應(yīng)脊髓節(jié)段的神經(jīng)元興奮，痛閾降低，以致由同一皮節(jié)傳入的正常沖動

引起痛覺或痛覺過敏。有助于判斷內(nèi)臟病變部位，如：膽襄疾?。河壹缤?；心絞痛：左上肢內(nèi)側(cè)痛；消化

性潰瘍穿孔、胰腺炎向腰背部發(fā)射；輸尿管絞痛向下腹、大腿內(nèi)側(cè)發(fā)射。

1.常見內(nèi)臟疾病牽涉痛的部位

患病器官心胃、胰肝、膽闌尾

心前區(qū)左上腹

體表疼痛部位右肩胛上腹部或臍區(qū)

左臂尺側(cè)肩胛間區(qū)

2.腹痛部位

疼痛部位常見疾病

中上腹部胃、十二指腸疾病、急性胰腺炎

右上腹部肝膿腫、膽石癥、膽囊炎

右下腹部急性闌尾炎

左下腹部或下腹部結(jié)腸疾病、膀胱炎、盆腔炎、異位妊娠破裂

臍部或臍周小腸疾病

全腹痛空腔臟器穿孔后引起彌漫性腹膜炎

彌漫性或不定位性疼痛結(jié)核性腹膜炎、腹膜轉(zhuǎn)移癌、腹膜粘連、結(jié)締組織病

牽涉性腹痛肺炎、心肌梗死

腹痛

3.腹痛的性質(zhì)與程度

腹痛性質(zhì)和程度可能的診斷

慢性、周期性、節(jié)律性中上腹隱痛或灼痛，突然呈劇

消化性潰瘍

烈的刀割樣、燒灼樣持續(xù)性疼痛，可能并發(fā)急性穿孔;

脹痛，于嘔吐后減輕或緩解并發(fā)幽門梗阻

絞痛相當(dāng)劇烈，病人常呻吟不已，輾轉(zhuǎn)不安膽石癥、泌尿道結(jié)石及腸梗阻

腹痛性質(zhì)和程度可能的診斷

劍突下鉆頂樣痛膽道蛔蟲梗阻

慢性肝炎與淤血性肝腫大（如

持續(xù)性脹痛

右心衰竭、縮窄性心包炎）

隱痛或絞痛腸寄生蟲病

劇烈絞痛或持續(xù)性疼痛肝、脾破裂，異位妊娠破裂

持續(xù)性、廣泛性劇烈腹痛伴腹肌緊張或板狀腹急性彌漫性腹膜炎

4.誘發(fā)、加重或緩解腹痛的因素

（1）膽囊炎或膽石癥發(fā)作前一一進(jìn)食油膩食物史。

（2）急性胰腺炎發(fā)作前——暴飲暴食、酗酒史。

（3）服堿性藥緩解者一一十二指腸潰瘍。

（4）腸炎引起的腹痛一一排便后減輕，腸梗阻腹痛一一嘔吐或排氣后緩解。

5.腹痛的伴隨癥狀

1.伴寒戰(zhàn)、高熱急性化膿性膽管炎、肝膿腫、腹腔臟器膿腫

2.伴黃疸肝、膽、胰腺疾病，急性溶血等

3.伴血尿泌尿系統(tǒng)疾?。ㄈ缒蚵方Y(jié)石）

急性腹腔內(nèi)出血、急性胃腸穿孔、急性心肌梗死、中毒性菌

4.伴休克

痢

5.伴嘔吐、腹脹、停止

胃腸梗阻

排便排氣

6.伴腹瀉腸道炎癥、吸收不良，亦見于慢性胰腺及肝臟疾病。

7.伴反酸、曖氣為慢性胃炎或消化性潰瘍。

?急性者：急性菌痢、腸套疊、絞窄性腸梗阻、急性出血性

壞死性結(jié)腸炎、過敏性紫瘢；

8.伴血便?慢性者：慢性菌痢、腸結(jié)核、結(jié)腸癌；

?柏油樣便一一上消化道病變；

?鮮血便一一下消化道病變。

【L型題】

嘔吐伴上腹節(jié)律性、周期性痛可見于

A.急性胃炎

B.慢性胃炎

C.消化性潰瘍

D.胃癌

E.胃泌素瘤

。[答疑編號700385010301]

【正確答案】C

【由型題】

右上腹痛并黃疸及肝大可見于

A.肝硬化

B.肝炎

C.脂肪肝

D.肝癌

E.血吸蟲肝

。[答疑編號700385010302]

【正確答案】D

咯血

1.咯血的病因

2.咯血的問診要點

3.咯血與嘔血的鑒別

定義

咯血

是指喉及喉以下呼吸道任何部位的出血，經(jīng)口排出者

喉

咯血與其它部位出血的鑒別

口腔與鼻咽部

嘔血

二、病因

支氣管疾?。褐夤軘U(kuò)張癥

支氣管肺癌

肺部疾病:

肺結(jié)核

肺炎

心血管疾病:

二尖瓣狹窄

血液病:

血小板減少性紫瘢

白血病

血友病

再生障礙性貧血

咯血量的估計

小量咯血：每日咯血量在100ml以內(nèi)

中量咯血：每日咯血量在100?500ml

大量咯血：＞500ml為大咯血

咯血的顏色

鮮紅色：肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張癥肺膿腫

暗紅色：二尖瓣狹窄、肺梗塞

鐵銹色血痰：肺炎球菌性肺炎

磚紅色膠凍樣血痰：肺炎克雷伯桿菌肺炎

粉紅色泡沫樣血痰：左心衰竭

膿血痰：金黃色葡萄球菌

咯血嘔血

病因肺結(jié)核，支氣管擴(kuò)張癥,消化性潰瘍，肝硬化，膽道出血

肺炎,肺癌，心臟病急性糜爛出血性胃炎

出血前癥狀喉部癢感，胸悶，咳嗽上腹不適，惡心，嘔吐

出血方式咯出嘔出，可為噴射狀

血色鮮紅棕黑，暗紅

血中混有物痰，泡沫食物殘渣，胃液

反應(yīng)堿性酸性

黑便沒有有

出血后痰性狀常有血痰數(shù)日無痰

咯血與嘔血的鑒別

問診要點

小結(jié)

咳嗽與咯痰

1.咳嗽的病因

2.咳嗽與咯痰的問診

病因

一、呼吸系統(tǒng)疾病

感染：肺炎、慢支、COPD、支擴(kuò)、肺TB

腫瘤

支氣管哮喘

其他：異物吸入

二、胸膜疾病

胸膜炎、氣胸

三、心血管疾病

肺水腫：二尖瓣狹窄、左心衰

肺栓塞

四、中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病

腦炎、腦膜炎

五、其他

習(xí)慣性咳嗽、瘠癥、藥物因素

問診要點

1.咳嗽的性質(zhì)

(1)干性咳嗽：咳嗽無痰或痰量甚少。急性咽喉炎、胸膜炎、急性支氣管炎、肺結(jié)核早期。

(2)濕性咳嗽：咳嗽伴痰液。肺炎、慢性支氣管炎、肺膿腫、支氣管擴(kuò)張。

2.咳嗽的時間與節(jié)律

(1)短期驟起咳嗽：

刺激性氣體、異物、上呼吸道急性炎癥、氣管或分叉受壓

(2)長期慢性咳嗽：慢支、支氣管擴(kuò)張

(3)發(fā)作性咳嗽：百日咳、腫瘤、變異性哮喘

3.咳嗽的時間、季節(jié)：

(1)清晨咳嗽：慢支、支氣管擴(kuò)張、肺膿腫

(2)夜間咳嗽：慢性心衰、肺結(jié)核

4.與體位的關(guān)系

支氣管擴(kuò)張、肺膿腫

變換體位時咳嗽加劇

5.咳嗽的音色：

(1)嘶啞：聲帶或喉部病變。聲帶炎、喉結(jié)核、喉癌、喉返神經(jīng)麻痹。

(2)雞鳴樣：連續(xù)發(fā)性劇咳伴有高調(diào)吸氣回聲。百日咳、會厭、喉部病變、氣管受壓。

(3)金屬音調(diào)：縱隔腫瘤、主動脈瘤、肺癌

(4)微弱或無聲：極度衰竭、聲帶麻痹

1.痰的性狀

一、漿液性痰

二、粘液性痰

三、粘液膿性痰

四、膿性痰

五、血性痰

2.痰量

量少：急性氣道炎癥

量多：支擴(kuò)、肺膿腫、支氣管胸膜瘦

靜置后可出現(xiàn)分層：

上層：泡沫

中層：漿液或漿液膿性

底層：壞死組織碎屑

4.痰的氣味

(1)一般的痰無臭味

(2)厭氧菌感染有惡臭

呼吸困難

1.呼吸困難的病因

2.呼吸困難的臨床表現(xiàn)

3.呼吸困難的伴隨癥狀

病案

男性，68歲，因突發(fā)氣短1天入院。查體：急性病容，呼吸急促，端坐位，張口呼吸，口唇紫組，雙

肺聞及廣泛的哮鳴音，心率152次/分，未聞及雜音。

請思考

該患者的主要癥狀？

病因？

該患者的主要癥狀是

呼吸困難

呼吸困難定義患者自覺空氣不足、呼吸費力

呼吸頻率、深度、節(jié)律改變

張口呼吸

端坐呼吸

紫組

輔助呼吸肌參加活動

病因

空氣,（氧）

■V

病因分類

1.肺源性呼吸困難

2.心源性呼吸困難

3.中毒性呼吸困難

4.神經(jīng)精神性呼吸困難

5.血液性呼吸困難

一、呼吸系統(tǒng)疾病

通氣一換氣障礙

胸廓疾病

氣道阻塞

肺部疾病

N、肌肉疾病

膈肌運動障礙

二、循環(huán)系統(tǒng)

各種原因?qū)е碌男牧λソ?/p>

三、神經(jīng)精神因素

呼吸中樞功能障礙

瘠病一一神經(jīng)官能癥

發(fā)生機(jī)制及臨床表現(xiàn)

肺源性呼吸困難臨床分類

類型時相部位病因臨床特點

吸氣性

呼氣性

混合性

三凹征

左心衰竭呼吸困難特點

活動時出現(xiàn)或加重，休息時減輕或緩解

仰臥時加重，坐位時減輕（回心血量I膈肌位置強(qiáng)迫體位

夜間陣發(fā)性呼吸困難

夜間陣發(fā)性呼吸困難

夜間睡眠中突感胸悶、憋氣、驚醒、被迫坐起、數(shù)分鐘或數(shù)十分鐘緩解。重癥伴有氣喘、發(fā)組、吐粉

紅色泡沫痰

機(jī)制：

1.迷走神經(jīng)f?一^冠狀A(yù)收縮一J

心肌供血I——心功I

2.回心血量t“^一肺淤血加重

中毒性呼吸困難

中樞性呼吸困難腦出血、顱內(nèi)壓增高、顱腦外傷等，呼吸變慢而深，并常伴有呼吸節(jié)律的異常。

酸中毒性大呼吸（Kussmaul呼吸）

機(jī)制：血中酸性代謝產(chǎn)物t,強(qiáng)烈刺激

頸動脈竇、主動脈體、呼吸中樞

特點：呼吸深長而規(guī)則，常伴鼾聲

常見疾病：慢性腎功能衰竭(尿毒癥)

糖尿病酮癥酸中毒

惡心與嘔吐

1.惡心與嘔吐的病因

2.惡心與嘔吐的問診要點

一、概述

惡心：是一種緊迫欲嘔吐的胃內(nèi)不適感。

嘔吐：是胃的反射性強(qiáng)力收縮，迫使胃內(nèi)容物經(jīng)口急速排出體外。

嘔吐可將有害物排出，從而起到保護(hù)作用。

持久而劇烈的嘔吐，可引起失水、電解質(zhì)紊亂、代謝性堿中毒及營養(yǎng)障礙。

二、常見病因

(-)中樞性嘔吐

中樞性嘔吐為突然發(fā)生的噴射狀嘔吐，吐前無惡心、吐后無不適，與進(jìn)食和食物無關(guān)。中樞性嘔吐常

見于下列原因：

中樞性嘔吐

(1)CNS疾病

①中樞神經(jīng)感染

②顱內(nèi)血管疾病

③顱腦損傷

(2)藥物的作用如洋地黃、抗癌藥物。

(3)其他妊娠、尿毒癥、糖尿病酮癥酸中毒、低鈉血癥等。

(-)反射性嘔吐：

(1)消化系統(tǒng)疾病：①口咽部；

②胃腸道疾病

③肝、膽、胰腺疾病

④腹膜及腸系膜疾病

⑤藥物局部刺激

(2)其他系統(tǒng)疾?。盒乃?、尿路結(jié)石、青光眼等。

三、問診要點

1.嘔吐物性質(zhì)：

慢性胃炎病人嘔吐食物含大量粘液；

幽門梗阻病人嘔吐物有腐敗或發(fā)酵的臭味；

小腸梗阻病人可有糞臭味嘔吐物。

嘔吐物呈咖啡色，多系食管、胃、十二指腸的出血；

嘔出大量鮮血，則表示食管、胃或十二指腸懸韌帶以上部位有急性大出血

2.與進(jìn)食關(guān)系：

進(jìn)食數(shù)小時集體發(fā)病--食物中毒

餐后立即嘔吐--精神性

進(jìn)食6小時以上--幽門梗阻

3.特點：噴射狀嘔吐一-顱高壓

4.時間：晚上夜間--幽門梗阻

晨起--功能性消化不良、妊娠反應(yīng)

五、伴隨癥狀

1.嘔吐大量酸性食物

2.嘔吐伴腹瀉

3.伴右上腹痛、寒戰(zhàn)高熱

4.伴眩暈-一前庭功能疾病

5.伴停經(jīng)--妊娠

嘔血與黑便

一、嘔血與黑便的病因

二、嘔血與黑便的問診要點

嘔血

一、定義：是上消化道疾?。ㄊ彻堋⑽?、十二指腸、肝、膽、胰疾?。┗蛉硇约膊∷碌募毙陨舷?/p>

化道出血，血液經(jīng)口腔嘔出。

二、病因

1.食管疾?。菏车漓o脈曲張破裂、炎癥、腫瘤、潰瘍、外傷。

2.胃十二指腸疾?。合詽?、急性胃粘膜病變、胃炎、胃癌。

3.肝臟疾?。焊斡不T脈高壓所致的食道下段、胃底靜脈曲張破裂出血。

4.膽道胰腺疾?。耗懣偣軌馗共磕[瘤、膽道寄生蟲、急性胰腺炎、胰腺癌。

5.其他：流行性出血熱，鉤體病，尿毒癥，血液病等。

引起嘔血的病因雖多，最常見的是：

消化性潰瘍、肝硬化門脈高壓癥

胃潰瘍

胃癌

食管靜脈曲張

三、問診要點

1.確定是上、下消化道出血

2.誘因

3.嘔血量的評估

4.伴隨癥狀

5.既往病史

便血

鮮血便

柏油樣便

隱血便

出血量的估計

①出血量在5ml以上，可出現(xiàn)大便潛血實驗陽性；

②出血量在50?70nl1,可出現(xiàn)柏油樣大便；

③胃內(nèi)積血達(dá)250?300mL可出現(xiàn)嘔血；

④出血量大于500ml,可出現(xiàn)全身癥狀；

⑤短時間內(nèi)失血量超過800ml或超過全身循環(huán)血量20%時可出現(xiàn)周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)，應(yīng)緊急處理。

4.伴隨癥狀

(1)便血伴發(fā)熱見于急性出血性壞死性腸炎、腸傷寒出血血熱等。

(2)便血伴里急后重：菌痢、直腸癌

(3)便血伴腹部腫塊：結(jié)腸癌、結(jié)核、克羅恩病

(4)節(jié)律性腹痛：潰瘍

黃疸

1.黃疸的概念

2.膽紅素的正常代謝

3.各型黃疸的病因、臨床表現(xiàn)及實驗檢查特點

4.黃疸的問診要點

黃疸

黃疸

血清總膽紅素濃度升高致皮膚、黏膜、鞏膜黃染稱黃疸。

顯性黃疸：鞏膜、皮膚、黏膜黃染＞34.2ymoI/L

隱性黃疸：17.1~34.2umoI/L

總膽紅素(TB)1.7~17.1UmoI/L

非結(jié)合膽紅素(UCB)1.7-13.68umoI/L

——分子大脂溶性腎小球不能濾過

結(jié)合膽紅素(CB)0-3.42UmoI/L

——分子小水溶性腎小球可以濾過

血清正常膽紅素

黃疸分類

一、病因?qū)W分類

溶血性黃疸

肝細(xì)胞性黃疸

膽汁淤積性黃疸（阻塞性黃疸）

正常膽紅素代謝

血

非結(jié)合膽紅素（弱+）

結(jié)合膽紅素（-）

尿

尿膽原（+）

尿膽素（+）

尿膽紅素（-）

糞

BB1-4-7但ci索正僧代■示

溶血性黃疸

血

非結(jié)合膽紅素(+++)

結(jié)合膽紅素

尿

尿膽原(++)

尿膽素(++)

尿膽紅素

糞

糞膽原（+）

SB148溶血性ft狙發(fā)生機(jī)制示意圖

黃疸實驗室檢查鑒別表

血清紅素定量(umol/L)尿液糞便

總膽紅素非結(jié)合膽紅素結(jié)合膽紅素尿膽原尿膽紅素顏色糞膽原

3.4-17.1

1.7-10.20-6.8(+)(-)黃褐色(+)

輕度f

溶血性黃疸tt(++)(一)加深(++)

或正常

輕度t變淺

阻塞性黃疸tt(一)強(qiáng)(+)(一)

或正?；蛱胀辽?/p>

肝細(xì)胞性(+)變淺(-)

t(+)

黃疸t或(一)或正?；?+)

【4型題】

符合阻塞性黃疸臨床表現(xiàn)是

A.糞便色加深

B.尿中膽紅素陰性

C.尿中尿膽原增加

D.心律增快

E.血清堿性磷酸酶明顯增高

2[答疑編號700385010501]

【正確答案】E

水腫

1.水腫的病因

2.水腫的臨床表現(xiàn)

3.水腫的問診要點

水腫

一、概念

水腫：指人體組織間隙或體腔內(nèi)過多液體的積聚

全身性：彌漫性分布

局部性：局部組織間隙

積液：體腔內(nèi)

BB4-24如織液生成與回流示意圖

?代表使液體通出EMB血情的力0-代我使版體18收㈣W如?修的Jj?

(lnwi)HK?0.153kPto)

病因與臨床表現(xiàn)

（一）全身性水腫.

I、心源性水腫

主要見于右心功能不全，其特II-

①體位性水腫（非臥位病人水腫首先發(fā)生于踝部，而臥位病

人首先發(fā)生于腰部部）；

②水腫較堅實，移動性小，發(fā)展較緩慢。

右心衰f心性水腫

雙下肢水腫

下垂性水腫

肝腫大

腹水

病因與臨床表現(xiàn)

（-＞全身性水腫

2、腎性水腫

主要見于急、慢性腎小球腎炎及腎

病綜合癥

其特點表現(xiàn)為

①晨起出現(xiàn)眼瞼或顏面水腫；

②水腫軟而移動性大。

病因與臨床表現(xiàn)

（一）全身性水腫

4、營養(yǎng)不良性水腫

大頭好舞實質(zhì)奶

件弄不a性水腫

病因與臨床表現(xiàn)

II(一)全身性水腫II

5、其他

如粘液性水腫、藥物性水腫、經(jīng)前期緊張綜合征、特

發(fā)性水腫等。

(-)局部性水腫：見于局部炎癥、局部靜脈回流

史阻、血管神經(jīng)性水腫等。

心源性水腫與腎源性水腫的鑒別

鑒別點腎源性水腫心源性水腫

開始部

眼瞼顏面開始延及全身足部開始向上延及全身

位

發(fā)展快

常迅速較緩慢

慢

水腫性

軟而移動性大較堅實、移動性小

質(zhì)

腎臟病征：心功不全病征：

伴隨病

尿改變、腎功損害、眼底改變、高心臟增大、心雜音、肝腫大、靜脈壓

征

血壓升高

心源性肝源性腎源性營養(yǎng)不良內(nèi)分泌性

開始水腫足部，下垂部足部開始，腹水眼瞼或足部

足部開始脛前或眼眶周圍

部位位明顯常更突出開始

可凹性是是是是是或否

是否伴有

常見常見可見常見少見

胸腹水

發(fā)展速度緩慢緩慢迅速緩慢緩慢

伴隨癥心大、肝大、黃疸、蜘蛛痣、高血壓、蛋體重下降、怕冷、反應(yīng)遲鈍或

狀、體征頸靜脈怒張腹壁靜脈曲張白尿、血尿皮脂減少心悸、多汗、腹瀉

皮膚黏膜出血

1.皮膚黏膜出血的病因

2.皮膚黏膜出血的臨床表現(xiàn)

3.皮膚黏膜出血的問診要點

五個基本病因

一、血管壁缺陷

二、血小板數(shù)量及功能異常

三、凝血因子缺乏或活性降低

四、血液中抗凝物質(zhì)增多

五、纖維蛋白溶解亢進(jìn)

1.血管壁結(jié)構(gòu)與功能異常

(1)先天性如遺傳性出血性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥、血友病、家族性單純性紫瘢等。

(2)獲得性過敏性紫瘢、藥物性紫瘢、感染性紫瘢、中毒性紫搬、結(jié)締組織疾病、維生素C缺乏癥、

單純性紫瘢等。

2.血小板數(shù)量與功能的異常

血小板數(shù)量異常

血小板減少：生成減少：再障、白血病

破壞過多：ITP

消耗過多：DIC

血小板增多：原發(fā)性：骨髓增生性疾病

繼發(fā)性脾切除后

血小板功能異常：遺傳性：血小板無力癥

繼發(fā)性：藥物、尿毒癥

3.凝血功能障礙

(1)先天性血友病、遺傳性凝血酶原缺乏癥、遺傳性纖維蛋白原缺乏癥等。

(2)獲得性嚴(yán)重肝功能不全、尿毒癥、維生素K缺乏癥等。

4.抗凝及纖維蛋白溶解異常

循環(huán)血液中抗凝物質(zhì)增多：抗凝藥物、肝素樣，抗凝物質(zhì)增多

纖溶亢進(jìn)：原發(fā)性：纖溶亢進(jìn)

繼發(fā)性：臨床多見(DIC)

臨床表現(xiàn)

表現(xiàn)為皮膚及黏膜：出血點、紫瘢、瘀斑及血腫外，牙齦出血、鼻出血、血尿、便血、月經(jīng)過多等癥

狀，嚴(yán)重的可發(fā)生內(nèi)臟出血。

1.血管壁異常：瘀點、紫瘢、瘀斑

2.血小板減少：廣泛

3.血小板?。狠p微(皮下、鼻出血月經(jīng)過多、手術(shù)出血不止)

4.凝血障礙：嚴(yán)重(內(nèi)臟、肌肉出血軟組織血腫、關(guān)節(jié)腔出血)

出血性唉病的曲床戈別

血管疾病■小板疾病靛血功能異常

家族史少見罕見常虬

性別女性多見女性多見男性多見

病程斯區(qū),反復(fù)?If.反復(fù)常為終身性

皮膚紫像常見多見罕見

血腫罕見可見常見

關(guān)節(jié)腔出血罕見罕見常見

內(nèi)膠出11軍虬常見常見

月經(jīng)過多少見常見少見

皮膚黏膜出血的問診要點

1.出血發(fā)生的年齡、患者的性別、有關(guān)家族史。

2.有無藥物過敏史、外傷史、感染及中毒史、肝腎疾病史。

3.出血的部位、大小及特點，有無鼻出血、牙齦出血、關(guān)節(jié)腔出血、內(nèi)臟出血。

4.病程經(jīng)過短暫或反復(fù)，還是終生經(jīng)過。

5.伴隨癥狀：對稱性、萼麻疹樣或丘疹樣紫疲伴關(guān)節(jié)痛、腹痛。

抽搐

1.抽搐的病因

2.抽搐的問診要點

抽搐指骨骼肌的強(qiáng)直性、持續(xù)性的收縮或間隙性的收縮或二者兼有的發(fā)作。

抽搐是一組癥狀群。

病因

1.腦部疾病

(1)感染：腦炎、腦膜炎、腦膿腫、腦結(jié)核瘤、腦灰質(zhì)炎等。

(2)外傷：產(chǎn)傷、顱腦外傷等。

(3)腫瘤：包括原發(fā)性腫瘤、腦轉(zhuǎn)移瘤。

(4)血管疾?。耗X出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、高血壓腦病、腦栓塞、腦血栓形成、腦缺氧等。

(5)寄生蟲?。貉x、包蟲病、囊蟲等。

2.全身性疾病

(1)感染：如急性胃腸炎、中毒型菌痢、鏈球菌敗血癥、中耳炎、百日咳、狂犬病、破傷風(fēng)等。小兒

高熱驚厥主要由急性感染所致。

(2)中毒：①內(nèi)源性，如尿毒癥、肝性腦病；②外源性，如酒精、苯、鉛、伸、汞、氯喳、阿托品、

樟腦、白果、有機(jī)磷等中毒。

(3)心血管疾?。焊哐獕耗X病或Adams-Stokes綜合征等。

(4)代謝障礙：低血糖、低鈣及低鎂血癥等。低血鈣表現(xiàn)為典型的手足搐搦癥。

(5)風(fēng)濕?。合到y(tǒng)性紅斑狼瘡

(6)其他：突然撤