一般狀態(tài)評估-生命征評估（身體評估）

一般狀態(tài)評估?生命征

生命征

體溫脈搏呼吸血壓

體溫

口測法36.3-37.5℃肛測法36.5-37.7℃腋測法36.0-37.0℃

注意事項

檢查體溫計是否完好，汞柱是否在35℃以下選擇恰當?shù)臏y量方法嬰幼兒、危重躁動病人應專人守護，防意外避免影響體溫的各種因素采用口測法，如病人不慎咬破體溫計，要及時處理測量結果要及時記錄

臨床意義

體溫高于正常稱為發(fā)熱——感染、創(chuàng)傷、惡性腫瘤等體溫低于正常稱為體溫過低——休克、甲狀腺功能低下等體溫≥38.3℃，時間≥3周，且≥1周以上診斷未明考慮為不明原因發(fā)熱

脈搏

指動脈脈搏，可反映心臟跳動的速度和節(jié)律。評估脈搏主要是觸診淺表動脈，最常觸診橈動脈。評估方法

脈搏

護士將示、中、無名指并攏，指腹平放在橈動脈近手腕處觸診橈動脈30秒判斷其搏動的節(jié)律、脈率、強弱、緊張度及與呼吸的關系參考值：成人60-100次/分

脈搏

評估前：避免劇烈運動，否則要休息20分鐘再測量勿用拇指觸診脈搏如有脈搏短絀，則由2人分別觸診脈搏和聽診心率，同時計數(shù)1分鐘，計算出心率與脈率之比注意事項

脈搏

臨床意義脈搏的生理和病理變化與心率基本一致，但在房顫、頻發(fā)室早時，脈率可少于心率脈率增快或減慢

——生理性——心源性——藥物性——神經(jīng)性脈率節(jié)律

脈搏

節(jié)律基本反映心臟搏動的節(jié)律，可判斷有無心律失常

——節(jié)律規(guī)整——節(jié)律相對不規(guī)整：期前收縮二聯(lián)律、三聯(lián)律——節(jié)律絕對不規(guī)整：房顫、頻發(fā)室早臨床意義強度

脈搏

與心搏出量、脈壓和周圍血管阻力有關

——洪脈：高熱、甲亢、主動脈瓣關閉不全——細脈：心力衰竭、主動脈狹窄、休克臨床意義緊張度

脈搏

取決于動脈的收縮壓可依據(jù)手指按壓橈動脈所施加的壓力和感知到的血管彈性來估計

——動脈硬化早期，動脈壁彈性消失，呈條索狀——嚴重動脈硬化，動脈壁變硬且迂曲

臨床意義脈波

脈搏

正常脈波由升支、波峰和降支組成

——水沖脈：主動脈瓣關閉不全、甲亢——遲脈：主動脈瓣狹窄——交替脈：左心衰竭——奇脈：大量心包積液、縮窄性心包炎——無脈：休克、多發(fā)性大動脈炎臨床意義

呼吸

護士將手指置于橈動脈上，觀察病人胸部或腹部起伏呼吸微弱者，護士可將其耳部靠近病人的口鼻處聽其呼吸的氣流聲參考值：12-20次/分呼吸：脈搏=1：4評估方法頻率深度

呼吸

呼吸頻率超過20次/分—呼吸過速：貧血、甲亢呼吸頻率低于12次/分—呼吸過緩：麻醉鎮(zhèn)靜劑過量深長而快的呼吸—Kussmaul呼吸：代謝性酸中毒其他┈┈臨床意義節(jié)律

呼吸

潮式呼吸腦損傷、心衰Kussmaul呼吸代謝性酸中毒呼吸停止心臟停搏臨床意義

血壓

一般用于重癥患者，在動脈穿刺后直接測定動脈內(nèi)壓力用血壓計來間接測量分類診室血壓測量動態(tài)血壓測量家庭血壓測量直接測量法間接測量法

血壓

環(huán)境安靜，病人至少休息5分鐘以上，測量時不要說話取坐位，裸露上臂，袖帶纏于上臂（袖帶下緣距離肘窩2~3cm），上臂、血壓計與心臟水平一致聽診器胸件置于肱動脈搏動明顯處，不可將聽診器胸件插入袖帶內(nèi)測量方法

血壓

充氣至動脈搏動消失，再升高20~30mmHg，然后緩慢放氣，聞及Korotkoff第一音為收縮壓，消失音為舒張壓休息1分鐘再復測，取2次的平均值如實記錄血壓值

血壓

注意事項

血壓

充分做好測量前的各項準備工作選擇合適的袖帶和規(guī)范的測量技術重復測量時應將袖帶內(nèi)的氣體完全排空再測量如僅有變音而無聲音消失，則以變音的數(shù)值為舒張壓

血壓

成人血壓標準分級SBP(mmHg)DBP(mmHg)正常血壓<120和<80正常高值血壓120-139和（或）80-89高血壓

≥140和（或）≥901級高血壓140-159和（或）90-992級高血壓160-179和（或）100-1093級高血壓≥180和（或）≥110單純收縮期高血壓≥140和<90當SBP和DBP分屬不同級別時，以較高的分級為準。

血壓

類別特點臨床意義血壓升高血壓高于正常標準大多數(shù)原因不明，1-2%為癥狀性高血壓：腎動脈狹窄、嗜酪細胞瘤、庫欣綜合征等血壓降低血壓<90/60mmHg休克、急性心肌梗死、極度衰弱者，有時也與體位有關血壓不對稱兩上肢血壓相差>10mmHg多發(fā)性大動脈炎、先天性動脈畸形

血壓

類別特